1、冠心病的定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease)，簡(jiǎn)稱冠心病。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 冠脈解剖圖冠狀動(dòng)脈病變5左主干左旋支右冠左前降心臟解剖病因主要危險(xiǎn)因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常 年齡性別高血壓肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險(xiǎn)因素：冠心病的危險(xiǎn)因素可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病冠心病的危險(xiǎn)因素不能改變

2、的因素 性別 年齡遺傳冠心病的臨床分型無(wú)癥狀性心肌缺血型 心絞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死 型主要內(nèi)容心絞痛心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（一）穩(wěn)定型心絞痛概念 是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。發(fā)病機(jī)制 冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過(guò)性缺血缺氧心絞痛(AP)供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛 心肌血液的“求”增加 心肌血液的“供”減少 勞累 情緒激動(dòng) 飽餐 寒冷刺激 急性循環(huán)衰竭常見誘因臨床表現(xiàn)癥狀部位 性質(zhì) 誘因 持續(xù)時(shí)間 緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)： 主要部位 主要在胸骨體上段或中段之

3、后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 主要癥狀壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng) 體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐寒冷吸煙心動(dòng)過(guò)速休克特點(diǎn) 疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。 休息或含服硝酸甘油可緩解。診斷要點(diǎn)診斷仍有困難者，可考慮：心電圖負(fù)荷試驗(yàn)Holter冠狀動(dòng)脈造影MRI 年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素 根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。 治療

4、要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的治療緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 外科治療運(yùn)動(dòng)鍛煉療法 休息藥物治療擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量 擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷 硝酸酯制劑硝酸甘油：12min內(nèi)顯效硝酸異山梨酯：25min顯效硝酸酯制劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療受體阻滯劑作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量 注意事項(xiàng)小劑量開始，以免引起低血壓，停用時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能 不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、度或以上房室傳導(dǎo)阻滯 調(diào)整血脂藥物治療目標(biāo)水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100m

5、g/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl） 他汀類貝特類冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 治療原則受體阻滯劑(B) 硝酸酯 (C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療發(fā)作期治療立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗緩解期治療 1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀A(yù)增

6、加心肌血供；變異型心絞痛首選4.抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林（aspirin）5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA再通8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）（二）不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris， 除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血 性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血 表面有血小板聚集 斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙 刺激冠狀動(dòng)脈痙攣 不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；1個(gè)

7、月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetals variant angina )；由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。嚴(yán)重程度分級(jí) 病 情 ST段持續(xù)時(shí)間就診前48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作下移1mm（靜息時(shí)）20min就診前1個(gè)月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛 下移1mm（發(fā)作時(shí)）20min 新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加重 下移1mm（發(fā)作時(shí)）20min高 中低不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住

8、院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG 舌下含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可能的原因：病人長(zhǎng)期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療效；硝酸甘油已過(guò)期失效或未溶解；病情進(jìn)展；疼痛為其他原因，并非心絞痛。 靜脈滴注硝酸甘油的注意事項(xiàng)：控制滴速，以防低血壓發(fā)生；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；血管擴(kuò)張作用可使病人產(chǎn)生的不適：面部潮紅頭部脹痛頭暈、心動(dòng)過(guò)速、心悸外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易

9、分解，應(yīng)放在棕色瓶?jī)?nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個(gè)月更換1次，以確保療效。 44護(hù) 理 措 施一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3心理護(hù)理4健康指導(dǎo) 545（一）一般護(hù)理 疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。 必要時(shí)吸氧。 給予低鹽、低脂、 高維生素和易消化飲食。 保持排便通暢，避免用力排便。 46（二）病情觀察注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。觀察有無(wú)心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。47（三）用藥護(hù)理硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25mi

10、n起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。48（四）心理護(hù)理 專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。 49護(hù)理評(píng)價(jià)病人心前區(qū)疼痛是否緩解參與制定并遵循活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。是否情緒穩(wěn)定、焦慮減輕或消失。二、心肌梗死(myocardial infarction)病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)定義心肌缺血性壞死在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。病 理冠

11、狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 臨床表現(xiàn)癥狀體征疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀可向上腹部放射急腹癥可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。危重表現(xiàn) 如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。病情危重的可能原因主要為急性左心衰竭，為

12、心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂:少見 栓塞 心室壁瘤：局部有反常運(yùn)動(dòng)，ST段持續(xù)性抬高 心肌梗死后綜合征動(dòng)態(tài)性改變數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在 ST段抬高 AMI動(dòng)態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T

13、波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。 ST段抬高 AMI動(dòng)態(tài)性改變ST段抬高 AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對(duì)稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時(shí)V1外）和對(duì)稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。 超聲心動(dòng)圖 實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查：WBC、ESR、CRP血清心肌壞死標(biāo)記物增高 心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)： 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 70歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者1. 溶栓適應(yīng)證2. 溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向懷疑主動(dòng)脈夾層長(zhǎng)時(shí)

14、間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦活動(dòng)性消化性潰瘍血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病3. 常用藥物及用法尿激酶：靜脈給藥，100150萬(wàn) U，30min1h滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg4 冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前

15、向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）（二）介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù) 冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù)同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法 心肌梗死再灌注療法 再灌注治療后肝素的應(yīng)用無(wú)論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療尿激酶溶栓：12小時(shí)后 低分子肝素R-tPA: 前7000U肝素, 后500

16、07000U/小時(shí)PCI: 低分子肝素的應(yīng)用（三）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 急性心肌梗死治療流程圖無(wú)癥狀型冠心病 亦稱隱匿型冠心病 可能的原因： 有AS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高 雖無(wú)癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為 AP/AMI 需冠脈造影明確診斷 需鑒別： 自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響ST-T改變的疾病缺血性心肌病型冠心病 病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化 臨床特點(diǎn)： 漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭 診斷線索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁運(yùn)動(dòng)失常 既往有心絞痛或心肌梗死病史 主要鑒別于：DCM、心肌炎、高血壓心臟病猝死型冠心病猝死：WHO：6小時(shí)；多數(shù)：1小時(shí)心臟性猝死

17、一半以上因冠心病所致年齡多不太大，生前可無(wú)癥狀病理檢查：有AS病變，多數(shù)并無(wú)血栓解釋：AS+冠脈痙攣/微循環(huán)血栓 急性心肌缺血 局部電生理紊亂 致命性心律失常（心室顫動(dòng)）二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure 控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙 D Diet 控制飲食 Diabetes 治療糖尿病 E Education 普及有關(guān)冠心病的教育

18、（患者和家屬） Exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò)20次/分，收縮壓降低超過(guò)15mmHg, 出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。 出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)20次/分或血壓變化超過(guò)20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)30次/分或血壓變化超過(guò)30mmHg。健康指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié) 戒煙 心理指導(dǎo) 康復(fù)治療用藥護(hù)理98護(hù)理措施疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) （1）飲

19、食：起病后412小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過(guò)渡到低脂低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。 （2）休息：發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。 （3）給氧：氧流量35L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。 （4）藥物（止痛）：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。99（5）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪伴，給予心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。說(shuō)明不良情緒會(huì)增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮(zhèn)靜。（6）溶栓治療的護(hù)理 （簡(jiǎn)答） 1）禁忌癥：腦血管病病史活動(dòng)性出血和出血傾向嚴(yán)重而未控制的高血壓近期大手術(shù)或外傷史等。 2）

20、溶栓前先檢查血常規(guī)出凝血時(shí)間和血型。100 3）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物，注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包括皮膚黏膜出血血尿便血咯血顱內(nèi)出血等。 4）溶栓療效觀察：可根據(jù)以下指標(biāo)判斷溶栓是否成功：胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖ST段于2h內(nèi)回降50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。冠狀動(dòng)脈造影可直接判斷冠脈是否再通。1012.活動(dòng)無(wú)耐力 （1）評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證：如病人生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯疼痛，安靜時(shí)心率低于100次/分，無(wú)嚴(yán)重心率失常心率衰竭和心源性休克，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 （2）解釋合理活動(dòng)的重要性：向病人講明活動(dòng)耐力恢復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，不可操之過(guò)急也不可因擔(dān)心病情而不敢活動(dòng)。目前主張?jiān)缙诨顒?dòng)，實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)。 （3）制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方：急性期24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，若病情穩(wěn)定24h后可允許病人坐床邊輪椅，57天后病室內(nèi)或走廊外行走。 （4）活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)：以不引起任何不適為度，心率增加1020次/分為正常反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量。1023.有便秘的危險(xiǎn) （1）評(píng)估排便情況：排便的次數(shù)性狀及排便難易程度，有無(wú)