1、內(nèi)異癥特點：發(fā)病率高、易復發(fā)全球發(fā)病人數(shù)2億（WES 2014年），亞洲發(fā)病人數(shù)超過其他各大洲總和目前尚沒有中國全國范圍的流調(diào)數(shù)據(jù)北大醫(yī)院內(nèi)異癥手術(shù)占所有婦科手術(shù)的34.1%另外一項在婦科門診的調(diào)研顯示30-49歲婦女內(nèi)異癥的發(fā)病率均超過10%流行病學 特點常見?。?0-15%，病變廣發(fā)、形態(tài)多樣難治?。壕哂屑に匾蕾囆?，復發(fā)率高雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的局部種植、浸潤生長及遠處轉(zhuǎn)移能力極具浸潤性，可形成廣泛而嚴重的粘連Zhou Yingfang, Medical Information. 2014,27(5)hang Xinmei, analysis of the related fa

2、ctors of EM , 中國現(xiàn)代醫(yī)生 2014；52（6）1復發(fā)率高Somigliana, Human Reprod 2003Garry, Curr Opin Obstet Gynecol 2004Weir, J Minim Invasive Gynecol 2005Cheong, J Obstet Gynaecol 2008初次手術(shù)后:5年復發(fā)率40-50%4年內(nèi)27%患者再次入院50%再次手術(shù)27%經(jīng)歷至少3次手術(shù)危害女性生活質(zhì)量嚴重影響婦女身心健康增加醫(yī)療成本內(nèi)異癥復發(fā)標準徐叢劍，郭孫偉. 子宮內(nèi)膜異位癥M. 人民衛(wèi)生出版社，第2版，2015. 符合上述（1）（2）或（3）伴或不伴有

3、相關(guān)疼痛癥狀的患者疾病復發(fā)癥狀復發(fā)疼痛癥狀緩解后又重新出現(xiàn)3研究樣本數(shù)隨訪時間隨訪人數(shù)術(shù)后復發(fā)率Wheeler & Malinak case series4233年16113.5%因疼痛復發(fā)再次手術(shù)5年7740.3%因疼痛復發(fā)再次手術(shù)Davis case series15815個月1585-7%復發(fā)痛經(jīng)和性交痛Sutton & Hill case series 2281-6年18130%疼痛復發(fā)Redwine case series3592.03年33619.5%疼痛復發(fā)Donnez et al. case series5002年2421.2%復發(fā)痛經(jīng)3.7%復發(fā)性交痛Chapron et a

4、l. case series11017個月11012%疼痛復發(fā)The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility and Sterility. 2008;90(3 suppl ):S260-S269.內(nèi)異癥術(shù)后治療隨訪疼痛復發(fā)情況4-復發(fā)的定義-隨訪時間-EM的類型-疾病嚴重程度-手術(shù)術(shù)式-進行手術(shù)的醫(yī)院級別及手術(shù)醫(yī)生的技能-術(shù)后干預Sun-Wei Guo. Recurrence of endometriosis and its control . Human Reproduct

5、ion Update, 2009,15(4):441-461.內(nèi)異癥復發(fā)率差別大，為什么？1. 中國衛(wèi)生年鑒20152. Epidemiology of Endometriosis in France: A Large, Nation-Wide Study Based on Hospital Discharge Data，Biomed Res Int，2016Endometriosis: What is the risk of hospital admission, readmission, and major surgical intervention? J Minim Invasive G

6、ynecol, 2005病因未除： 源頭尚在 (在位內(nèi)膜) 保守性治療后的新生病灶。誘因復現(xiàn)： 病灶未盡（異位病灶） 在停藥或術(shù)后的雌激素刺激下，原有殘留病灶“復燃”。內(nèi)異癥復發(fā)的基礎(chǔ) 重在初始治療，即盡可能減少和消除病灶 術(shù)后重視藥物的持續(xù)鞏固治療減少復發(fā)Risk factors for recurrence of endometriosis as reported by various published studies郎景和,冷金花.子宮內(nèi)膜異位癥J.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2006,15(3):161-172.Sun-Wei Guo. Recurrence of endometriosis a

7、nd its control . Human Reproduction Update, 2009,15(4):441-461.復發(fā)影響因素rAFS 分期/rAFS 70/rAFS 評分年輕患者既往藥物治療史術(shù)前嚴重的盆腔疼痛囊腫大小單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫既往內(nèi)異癥手術(shù)史初次手術(shù)徹底性術(shù)后藥物治療Nozomi Ouchi, et al. Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision: Risk factors and prevention. J. Obstet. Gynaecol Res. 2014,40(1):

8、230-236. 手術(shù)年齡是影響術(shù)后復發(fā)的顯著因素32歲的患者術(shù)后GnRHa 等激素治療可以延緩復發(fā)如果不懷孕，建議術(shù)后長期藥物治療預防復發(fā)對于術(shù)后未進行藥物治療的患者，建議最長隨訪至5年復發(fā)影響因素術(shù)后4年累積復發(fā)率（%）不同部位EM復發(fā)率不同，深部浸潤型EM復發(fā)率最高Mauro Busacca， et al. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 42632納入1979-2001年間診斷為內(nèi)異癥的1106例患者，隨訪至少12個月患者群：卵巢內(nèi)異癥（367例），腹膜內(nèi)異癥（198例）， DIE（152例），卵巢和腹

9、膜內(nèi)異癥（ 320例）目的：評估不同類型內(nèi)異癥保守術(shù)后復發(fā)率和風險因素復發(fā)影響因素2014 ESHRE指南推薦Hum Reprod. 2014 Mar;29(3):400-12術(shù)后預防復發(fā)非常重要術(shù)后預防方法的選擇可根據(jù)患者的意愿、費用、不良反應等進行選擇重視內(nèi)異癥復發(fā)的預防010203There is no permanent cure for endometriosisTreatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. The Practice Committee of the Ameri

10、can Society for Reproductive Medicine. Fertility and Sterility, 2014,101(4):927-935.內(nèi)異癥管理的認識：慢性疾病,終身管理2014 ASRM：子宮內(nèi)膜異位癥應被看作是一種慢性疾病，需要制定終身管理計劃，以最大化藥物治療為目標，避免重復的外科手術(shù)。長期藥物管理: 12 months 口服避孕藥緩解疼痛：80%有效有效調(diào)節(jié)月經(jīng)副作用相對小某些嚴重疼痛無效依從性差對囊腫縮小和延緩病灶進展作用有爭議曼月樂環(huán)緩解疼痛效果較明確有效調(diào)節(jié)月經(jīng)依從性較好某些嚴重疼痛無效對囊腫縮小和延緩病灶進展作用有爭議副作用：脫落，點滴出血子宮

11、大，出血多者相對不宜，需先行處理長期藥物管理: 12 months 14GnRHa特點目前公認的治療內(nèi)異癥最有效藥物，是內(nèi)異癥藥物治療的金標準。多用于：III-IV期患者，術(shù)后復發(fā)患者，病灶有殘留患者，術(shù)前有重度疼痛患者等；作用機制：下調(diào)垂體功能， 造成暫時性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)代表藥物：戈舍瑞林緩釋植入劑、注射用醋酸曲普瑞林、注射用醋酸亮丙瑞林微球副反應：類似絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn) 潮熱、多汗、血管舒縮不穩(wěn)定，乳房縮小，陰道干燥，一般在GnRHa應用4-8周出現(xiàn)，4個月達高峰發(fā)生骨質(zhì)疏松癥“反向添加治療”讓患者有更好的生活質(zhì)量，可以更好地緩解低雌激素綜合癥和骨密度丟失15GnRH-a對病灶

12、有直接作用GnRH-a顯著減少炎癥反應GnRH-a顯著減少血管生成GnRH-a具有直接抗增殖作用GnRH-a顯著誘導凋亡Khan KN,et al.Hum Reprod. 2010 ;25(3):642-653.Khan KN,et al.Hum Reprod. 2010 ;25(11):2878-90.16 指南對術(shù)后預防復發(fā)藥物推薦 2015 中國子宮內(nèi)膜異位癥診療指南術(shù)后藥物治療及長期管理可有效減少疼痛和卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復發(fā)，DIE 手術(shù)后癥狀復發(fā)率高,術(shù)后應輔助藥物長期治療GnRH-a是目前公認的治療成人內(nèi)異癥最有效的藥物GnRH-a 用法：共用3-6個月或更長時間。2010 A

13、COG術(shù)后如果病灶殘留，疼痛未緩解，或者為了延長術(shù)后疼痛復發(fā)時間，建議在術(shù)后給予藥物治療。研究證實，GnRH-a藥物可以延長術(shù)后疼痛復發(fā)時間。2015 復方口服避孕藥臨床應用共識子宮內(nèi)膜異位囊腫或深部浸潤型內(nèi)異癥手術(shù)后使用COC或GnRH-a 3-6個月并后續(xù)使用COC，可預防術(shù)后疼痛和內(nèi)膜異位囊腫的復發(fā)。2005 ESHRE 指南Ib類級別的證據(jù)(基于至少一項隨機對照的臨床研究)與安慰劑和期待治療相比，術(shù)后使用GnRH-a6個月能減少疾病相關(guān)疼痛并延緩1年和2年復發(fā)率17術(shù)后GnRHa使用療效：6個月最佳一項回顧性隊列研究，109例腹腔鏡術(shù)后卵巢EM患者分成4組Jee BC,et al. F

14、ertil Steril. 2009 Jan;91(1):40-5回顧性分析絕經(jīng)前女性109例III-IV子宮內(nèi)膜異位囊腫，腹腔鏡術(shù)保守性手術(shù)后期待治療 (n=37)GnRHa 6個月 (n=23)GnRHa4個月 (n=21)GnRHa 3個月 (n=28)隨訪疾病復發(fā)率結(jié)果表明：保守性腹腔鏡術(shù)后GnRHa治療6個月較治療3個月、4個月和期待治療 復發(fā)率降低，低至5.3%Meta analysisArch Gynecol Obstet，July 2016,Volume 294,Issue1,pp 201207分析目的：術(shù)后GnRHa的使用是否降低復發(fā)率術(shù)后使用GnRHa治療的療程和復發(fā)率的關(guān)

15、系19術(shù)后GnRHa使用療效：6個月最佳Meta分析19結(jié)論:術(shù)后使用3個月GnRHa對疾病復發(fā)的影響和對照組無統(tǒng)計學差異，而使用6個月GnRHa能顯著降低復發(fā)率Arch Gynecol Obstet，July 2016,Volume 294,Issue1,pp 20120720Meta analysis21反向添加可以延長GnRHa的治療使用時間07版15版窗口劑量雌二醇水平在110146 pmoLL之間雌二醇在146183 pmol/L（即4050 pg/ml）之間Add-back方案(1)雌孕激素聯(lián)合方案(2)替勃龍（1）雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥。（2）單用孕激素方案（醋酸炔諾

16、酮）（3）連續(xù)應用替勃龍。（4）聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個月內(nèi)的GnRH-a短期應用，只為緩解癥狀的需要，也可以采用植物藥。開始時間應用GnRHa 3個月以上，多主張應用Add_back方案，根據(jù)癥狀的嚴重程度，也可從用藥第2個月開始，治療劑量應個體化，有條件時應監(jiān)測雌激素水平。（1）何時開始反向添加尚無定論。（2）應用反向添加可以延長GnRH-a使用時間。治療劑量應個體化，有條件者應監(jiān)測雌激素水平。21研究者n研究方案隨訪時間（月）治療組復發(fā)率對照組復發(fā)率Vercellini277周期性口服避孕藥 VS 期待治療289/102（9%）26/46（56%）Takamura87周期性口服避孕藥 VS 期待治

17、療241/34（3%）17/39（44%）Seracchioli239連續(xù)口服避孕藥 VS 期待治療2417/48（11%）20/69（29%）Lee362GnRHa聯(lián)合口服避孕藥VS 單用GnRHa356/139（4%）54/187（29%）Cho S99GnRH-a+曼月樂 vs GnRH-a+ OC23GnRHa+曼月樂 2/42(4.8%)GnRHa+OC6/57 (10.5%)術(shù)后長期用藥可降低復發(fā)率注：各研究中藥物治療時間均超過12個月Vercellini P, et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 912010,21:259-265.Ch

18、o S, et al.Acta Obstet Gynecol Scand 2014;93:38-44.術(shù)后GnRHa+COC序貫用藥可降低復發(fā)率囊腫復發(fā)率：60個月后，GnRH-a+OC組累計復發(fā)率較單用GnRH-a組顯著降低(6.1 versus 43.3%; P 0.001)術(shù)后GnRHa治療后+OCs術(shù)后僅GnRHa治療術(shù)后GnRH-a治療后序貫周期性O(shè)Cs已證明對于生育年齡術(shù)后沒有近期生育計劃的婦女可以有效的降低內(nèi)膜異位囊腫的復發(fā)術(shù)后GnRHa+曼月樂序貫用藥可降低復發(fā)率痛經(jīng)復發(fā)率：術(shù)后GnRHa+曼月樂組與僅GnRHa組相比，顯著降低痛經(jīng)復發(fā)率30個月累積復發(fā)率：15% vs 37.5% (P=0.019) OR=0.32