1、2009 年第九次內(nèi)審工作總結(jié)一、內(nèi)審時(shí)間：2009 年 8 月 25 日至 9 月 9 日二、內(nèi)審科室：一、二部手術(shù)科室（13 個(gè)科室、19 個(gè)）：神經(jīng)外科（1-2普外二科（1-2）、胸外科、心外科、普外一科（1-2）、）、普外三科、泌尿外科（1-2）、骨科（1-4）、眼科、耳鼻喉科、口腔科、介入科、麻醉科。三、審核內(nèi)容：12009 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證。2. 住院病志書寫是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：首次病程住院病志三級(jí)醫(yī)師查房入院 8 小時(shí)內(nèi)完成；入院 24 小時(shí)內(nèi)完成；時(shí)間：入院后 48 小時(shí)內(nèi)有醫(yī)師查房；每周至少有一次主治醫(yī)師查房和教授查房；住院醫(yī)師查房至少 3 天內(nèi)、手術(shù)后：一級(jí)護(hù)理一次，三

2、級(jí)護(hù)理至少每天一次，二級(jí)護(hù)理入院至少 5 天內(nèi)一次；新連續(xù)三天；（4）中醫(yī)師簽字及時(shí)。3.亡病例4.醫(yī)師交班本、手術(shù)前本、疑難病例本、死本符合要求。患者知情同意及委托書、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書及住院醫(yī)保自費(fèi)履行簽字手續(xù)。開源節(jié)流：無抗菌素應(yīng)用合理。麻醉科：燈、長(zhǎng)流水、開窗打空調(diào)。（1）院內(nèi)文件、制度、規(guī)定、科室文件歸檔管理。麻醉安全相關(guān)制度及麻醉工作程序。麻醉醫(yī)師術(shù)前查房情況。是否符合規(guī)范。（5）術(shù)中麻醉意外處理及時(shí)，有應(yīng)急措施和危重?fù)尵攘鞒?。?）術(shù)后麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察隨訪工作。（7）有品管理制度（含特殊藥品管理規(guī)定）。（8）有疑難危重病例本。（9）麻醉知情同意書簽字情況。四、審核結(jié)果：（一）

3、2009 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證：進(jìn)行了對(duì)17 個(gè)在2009 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證（眼科、的。骨四在 2009 年內(nèi)審中未發(fā)現(xiàn)問題），現(xiàn)已全部完成有：耳鼻喉科、神外二、介入、普外三、二、胸外未完成1.的及問題：中醫(yī)師未及時(shí)簽字：口腔、骨二、骨三、心外。2.醫(yī)師交班本仍有個(gè)別漏交班、醫(yī)師未簽字或未寫交班日期：一、普外一 1、普外二 1、普外二 2、神外一。3.住院病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫不全：一、普外二 2、心外。4.5.6.患者知情同意及委托書醫(yī)師未簽字：普外二 1。會(huì)診搶救未寫到時(shí)、分：普外一 2。中未負(fù)責(zé)組織并主持搶救和參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：神外一。（二）住院病志書寫是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：19

4、 個(gè)共57 份在院病志，全部符合要求的病志 38 份，占 67%，不完全符合要求的病志 19 份，占 33%。病志符合要求的病房有眼科、耳鼻喉、介入、普外三、泌尿二、神外一。存在：1. 首次病程骨三、普外一2入院 8 小時(shí)內(nèi)完成：各有1 份病志的首次病程符合要求。時(shí)間未寫到時(shí)、分，其余各55 份2. 住院病志入院 24 小時(shí)內(nèi)完成：各全部能夠在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院病志的書寫。3. 三級(jí)醫(yī)師查房：（1）入院后 48 小時(shí)內(nèi)有醫(yī)師查房：全部符合要求。（2）每周至少有一次主治醫(yī)師查房和教授查房全部符合要求。：（3）醫(yī)師查房未蓋長(zhǎng)條?。骸⒐侨裢舛?住院號(hào)：、 361446、骨一470448、普外二2

5、423239、普外一2459243。、胸外、（4）住院醫(yī)師查房缺少一次病程：胸外 465550。缺少 2 次病程（5）手術(shù)手術(shù)：神外二一、骨二。第一頁(yè)未寫：骨三 468268、普外一 2 466095。未寫具體時(shí)間：心外 470477。醫(yī)師未及時(shí)簽字：4.口腔中、骨三、骨二 432581、骨一 470448、外一2 466095、普外一1 470491、普外二2 423239、普外二1 468408、普胸外 459243。符合要求病志舉例：例一：耳鼻喉科，：巍，住院號(hào)：468357；入院時(shí)間：2009 年 8 月 24 日 13：50，當(dāng)日手術(shù)；住院病志完成時(shí)間：8 月 24 日，符合要求。首

6、次病程醫(yī)師查房完成時(shí)間：8 月 24 日 14：00，符合要求。：8 月 24 日、8 月 25 日主治醫(yī)師查房；符合要求。；符合要求。8 月 24 日住院醫(yī)師查房教授查房：入院未到 24 小時(shí)及時(shí)完成住院病志、首次病程、主治醫(yī)師和教授查房、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程，字跡工整，符合要求。醫(yī)師簽字情況：簽字及時(shí)，如：/，符合要求。例二：神外一，：，住院號(hào)：467736入院時(shí)間：2009 年 8 月 13 日 8：45，級(jí)護(hù)理，8 月 18 日手術(shù)，特級(jí)護(hù)理，8 月 24 日改級(jí)護(hù)理；住院病志完成時(shí)間：8 月 13 日，字跡工整，符合要求。首次病程醫(yī)師查房完成時(shí)間：8 月 13 日 9：00，符合要求。

7、：8 月 14 日、8 月 19 日8 月 15 日、8 月 20 日劉榮耀主治醫(yī)師查房查房；符合要求。；符合要求。3 天，特級(jí)護(hù)理期住院醫(yī)師查房：新入院、手術(shù)后連續(xù)間，符合要求。醫(yī)師簽字及時(shí)，如：（三）醫(yī)師交班本、手術(shù)前/王文章，符合要求。本、疑難病例本、病例檢查各本是否符合要求：自上次內(nèi)審后醫(yī)師交班本、手術(shù)前本、疑難病例本、病例本的情況，全部符合要求的有眼科、耳鼻喉科、口腔科、介入科。存在：1. 醫(yī)師交班本：19 個(gè)有 6 個(gè)交班符合要求，如：眼科、耳鼻喉、口腔、介入、普外三、心外。其余的交班存在，表現(xiàn)在有時(shí)未交班、醫(yī)師未簽字、未寫交班日期：神外一、神外二、骨一、骨二、骨三、骨四、普外一

8、1、普外一 2、普外二 1、普外二 2、胸科、。2.手術(shù)前19 個(gè)本：中有 10 個(gè)符合要求：眼科、耳鼻喉、口腔、介入、一、二、骨一、普外二 2、普外二 1、神外二，9 個(gè)不全問題。不同程度存在未填寫參加未填寫目前或?qū)憽巴啊保汗嵌?、神外一、胸外；：普外?1、普外一 2、神外一；（3）科未及時(shí)簽字：普外三、普外一 1、普外一 2、胸外、心外、骨三、骨四；（4）管床醫(yī)師未及時(shí)簽字：普外一 1、普外一 2、骨三。3.疑難病例本：19 個(gè)介入、中有 11 個(gè)符合要求：眼科、耳鼻喉、口腔、一、二、骨二、骨外一、胸外、心外。有 3 個(gè)無疑難病例：骨一、普外一 1、普外一 2。4 個(gè)科未及時(shí)簽字：普外二

9、 1、普外二 2、普外三、骨三。神外二有的缺少各層次發(fā)言意見和綜合意見。4.19 個(gè)病例中有 10 個(gè)本：符合要求：介入、普外一 1、普外 2、普外二 1、普外二 2、一、二、神外一、神外二、心外。眼科、耳鼻喉、口腔、骨一、骨二、骨三、骨四、胸外無死亡病例，僅有普外三的科未簽字。書、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書及住院（四）患者知情同意及委托醫(yī)保自費(fèi)履行簽字情況：檢查 19 個(gè)有 14 個(gè)能夠及時(shí)、規(guī)范履行簽字手續(xù)，5 個(gè)各有 1 份病志有缺欠。醫(yī)師未簽字：神外二 467688、心外 321611；醫(yī)保無自費(fèi)醫(yī)患雙方未簽字：普外二 1 470506；時(shí)間：口腔 467794、骨二 460207。(五)開源

10、節(jié)流：燈（白天）、長(zhǎng)流水、開窗打空調(diào)。未發(fā)現(xiàn)問題：眼科、耳鼻喉、介入、普19 個(gè)中有 7 個(gè)外三、骨三、神外二、心外。有 12 個(gè)仍存在配餐室或衛(wèi)生間燈現(xiàn)象：口腔、骨一、骨二、骨四、一、二、普外一1、普外一 2、普外二 1、普外二 2、神外一、胸外。（六）抗菌素應(yīng)用情況：各共 19 份在院病志：1. 一類切口 10 份病志（心外、胸外、普外一 1、普外一 2、普外二 1、普外二 2、骨一、介入、神外一、眼科），用抗菌素合理（含術(shù)前用藥時(shí)間）、有符合要求有 7 份病志（心外、胸外、普外二 1（甲狀腺腫）、骨一、介入、神外一、眼科）；用抗菌素有缺欠3 份病志（普外一 1：直疝、普外一 2：、普外二

11、 2：甲狀腺結(jié)節(jié)），用藥檔次偏高如：美洛西林（屬限制性抗菌素）、美洛西林/（屬特殊用藥）。2. 二類切口 6 份病志：（耳鼻喉科、神外二、口腔科、骨三、骨四骨四、二），合理用藥有 4 份病志：(耳鼻喉科、口腔科、骨三、),不合理用藥有 2 份病志：神外二、二，用抗菌素檔次偏高：頭孢泊肟、頭孢唑肟均屬三代頭孢菌素。3.病志 3 份：普外三：急性胰腺炎，一：泌尿系，骨二：甲溝炎，用藥基本合理，有。檢查 19 個(gè)均未用喹諾酮類抗菌素。（七）麻醉科：1. 院內(nèi)文件、制度、規(guī)定、科室文件歸檔管理不夠規(guī)范。2. 麻醉安全相關(guān)制度及情況：麻醉科建立麻醉前訪視制度、麻醉后訪視制度、手術(shù)后護(hù)送制度、麻醉意外應(yīng)急

12、措施、麻醉前訪視制度 手術(shù)后護(hù)送制度未完全3. 麻醉工作程序：品管理制度、麻醉?yè)尵人幤饭芾碇贫鹊取１容^好均有。麻醉后訪視制度未，建立麻醉科業(yè)務(wù)流程及各項(xiàng)麻醉臨床操作規(guī)范，基本。4. 麻醉醫(yī)師術(shù)前查房是否符合規(guī)范：麻醉科有麻醉前訪視、準(zhǔn)備制度。5 份出院手術(shù)病志（神份），麻醉醫(yī)師術(shù)前查房之處是未提到“術(shù)前外二、普外一 1、胸外、一、骨一各 1條理清晰、字跡工整，基本符合要求，應(yīng)注意事項(xiàng)和異常結(jié)果”。例如：神外二，住院號(hào) 464084，2009 年 7 月 19 日麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視，腦膜瘤，全麻；：、術(shù)前、擬施手術(shù)、擬施麻醉、簡(jiǎn)要病史及目前情況、術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥已交代。麻醉醫(yī)師簽名：/。5. 術(shù)中麻醉意外處理及時(shí)，有應(yīng)急措施，有危重麻醉科有麻醉緊急情況處理預(yù)案和危重?fù)尵攘鞒蹋簱尵攘鞒?。搶救病例登記于“疑難危重病例本”，09 年無搶救病例。6.術(shù)后麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察隨訪工作并有：5 例的麻醉，有 4 例麻醉醫(yī)師未交接簽字。7.麻醉知情同意書簽字情況：5 例麻醉知情同意書，簽字情況均符合要求。8.有品管理制度（含特殊藥品管理規(guī)定）：麻醉科有藥品管理責(zé)任人：趙（一部）。設(shè)有品管理制度和特殊藥品管理規(guī)定。麻醉，指定