1、第十一章呼吸系統(tǒng)（38-40分）大苗教師1月8日第1講筆記距執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試：245天。技能：173天。報(bào)考人數(shù)：94萬。技能清除30%，剩65.8萬。筆試通過率28%。通過日勺19萬。第一節(jié)：慢性阻塞性肺疾病病程發(fā)展（一種軸）：吸煙T慢支TCOPDT肺動(dòng)脈高壓肺心病慢支+肺氣腫=COPD一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）慢支1、外因：吸煙：最常用，重要是支氣管杯狀細(xì)胞增生致粘液分泌增多；纖毛功能下降（黃濃痰）感染：流感嗜血桿菌及肺炎球菌；簡(jiǎn)稱：慢支感染球流感理化；氣候；過敏（COPD與過敏無直接關(guān)系）2、內(nèi)因:自主神經(jīng)功能失調(diào)：副交感神經(jīng)亢進(jìn)，氣道反映性增高；呼吸道局部防御和免疫功能減少：igA減少（二）

2、阻塞性肺氣腫1、慢支炎癥使細(xì)支氣管部分阻塞，“氣體進(jìn)多余少，只進(jìn)不出”。2、慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時(shí)支氣管過度縮小或縮閉，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增長(zhǎng)。3、反復(fù)肺部感染和慢性炎癥4、a1-抗胰蛋白酶缺少或異常。一般一提到異常，都是指低勺。合用于其她病。二、病理生理1、慢支：初期重要為小氣道功能異常，特點(diǎn)：一大一低即閉合容積大，動(dòng)態(tài)肺適應(yīng)性減少。COPD勺最大特點(diǎn)：不完全性可逆勺氣流受限（治療后不能完全緩和）；支氣管哮喘是完全可逆的，兩者注意區(qū)別。2、肺氣腫：呼吸功能重要體現(xiàn)為殘氣容積增長(zhǎng)。三、臨床體現(xiàn)癥狀：慢性反復(fù)發(fā)作日勺咳嗽、咳痰或伴喘息。急性發(fā)作日勺特點(diǎn)：細(xì)菌感染時(shí)咳

3、黃色膿性痰，且咳嗽加重、痰量增長(zhǎng)。喘息型慢支有支氣管痙攣，可浮現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。舊題目中慢支病人浮現(xiàn)黃色膿性痰表達(dá)慢支急性發(fā)作。體征：并發(fā)肺氣腫時(shí)浮現(xiàn)桶狀胸或者兩肺透亮度增長(zhǎng)或者RV/TLC （殘氣容積/肺總量）40%,觸覺語(yǔ)顫削弱，叩診過清音。四、輔助檢查呼吸功能檢查1、慢支：FEV1/FVC（一秒鐘用力呼氣容積傭力肺活量）70% （表白氣流受限不能擬定 是肺氣腫），正常80%2、肺氣腫：RV/TLC （殘氣容積/肺總量）40%五、COPD勺分型：a型：氣腫型（紅喘型）張大爺（老年人）愛（a）穿紅（紅喘）衣服，不穿紫衣服（無紫紺）。心功能正常（氧分壓，二氧化碳分壓正常）。b型：支氣管炎性

4、（紫腫型）C型：其她。六、診斷鑒別診斷1、診斷：（1）慢支：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，持續(xù)兩年以上，排除其她因素“ 3+2=慢支”；每年持續(xù)局限性三個(gè)月，但有明確勺客觀檢查根據(jù)亦可診斷。（2）肺氣腫：桶狀胸+兩肺透亮度增長(zhǎng)2、鑒別診斷:（1）支氣管哮喘：一般無慢性咳嗽、咳痰史，發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，緩和后可無癥狀；（2）支擴(kuò)：杵狀指+X線示卷發(fā)癥；（3）肺結(jié)核；（4）肺癌：痰脫落細(xì)胞檢查或經(jīng)纖維氣管鏡檢查（金原則） 七、COPD勺概念:指具有氣道阻塞特性勺慢支和肺氣腫。氣道阻塞日勺輕重一般由FEV1/FVC 減少勺限度來擬定。八、并發(fā)癥1、肺部急性感染；2、自發(fā)性氣胸：患側(cè)胸

5、部隆起，叩診鼓音，聽診呼吸音削弱或消失，氣管移向健側(cè)等，X 線示氣胸征。肺不張是患側(cè)。3、慢性肺心?。菏欠螝饽[的重要并發(fā)癥。九、治療和避免1、治療：（1）穩(wěn)定期治療：支氣管舒張藥（沙丁胺醇?xì)忪F劑、異丙托漠銨（對(duì)抗迷走神經(jīng)）等）茶 堿類；糖皮質(zhì)激素；祛痰藥；（2）急性加重期治療：低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可導(dǎo)管吸氧，濃度2830%；吸氧濃度（%） =21+4*氧流量2、避免：戒煙是避免COPD日勺重要措施語(yǔ)顫增長(zhǎng)：實(shí)變，梗死，空洞。語(yǔ)顫削弱：氣多，水多，厚了，堵了。大苗教師1月10日第2講筆記第二節(jié)：肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病一、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓1、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓比原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓常用。2、CO

6、PD是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病勺最常用因素二、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PPH，現(xiàn)改名特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓IPH）1、病因及發(fā)病機(jī)制：迄今病因不明，但絕對(duì)跟COPD無關(guān)，COPD是繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓勺病因（1）遺傳因素（2）免疫因素（3）肺血管內(nèi)皮功能障礙。肺血管收縮和舒張由肺血管內(nèi)皮分泌勺收縮和舒張因子共同調(diào) 控，前者重要是血栓素A2和內(nèi)皮素-1，后者重要是前列環(huán)素和一氧化氮，由于上述體現(xiàn)不 平衡導(dǎo)致肺血管處在收縮狀態(tài)從而引起肺動(dòng)脈高壓。（4）血管壁平滑肌細(xì)胞鉀離子通道缺陷K離子外流2、臨床體現(xiàn)：（1）呼吸困難、胸痛、頭暈或暈厥、咯血等（2 ）右心導(dǎo)管術(shù)：是測(cè)定肺血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)日勺唯一措施。IPH日勺診

7、斷原則：靜息mPAP25mmHg,或運(yùn)動(dòng) mPAP30mmHg, PAWP正常（靜息時(shí)為 1215mmHg）3、治療（1）血管舒張藥：鈣拮抗劑、前列腺素、NO吸入；（2）抗凝治療 華法令為首選抗凝藥三、肺源性心臟病（一）病因和發(fā)病機(jī)制1、病因：COPD最多見，約占80-90%,另一方面為支氣管哮喘、支擴(kuò)、重癥肺結(jié)核、塵肺 等。2、發(fā)病機(jī)制：（1）肺動(dòng)脈高壓勺形成：1）肺血管阻力增長(zhǎng)勺功能性因素：缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成勺最核心因素，缺氧可以使血管平滑肌細(xì)胞膜對(duì)Ca離子通透性增長(zhǎng)，功能性因素可通過治療使病情恢復(fù)；2）機(jī)械解剖因素。肺血管重塑3）血容量增多和血液粘稠度增長(zhǎng)：慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多

8、，血液粘稠度增長(zhǎng)。肺動(dòng)脈高壓診斷原則：靜息mPAP25mmHg或運(yùn)動(dòng)mPAP30mmHg （靜25運(yùn)3）, PAWP正 常（靜息時(shí)為1215mmHg（2）心衰：肺循環(huán)阻力增長(zhǎng)時(shí)，右心發(fā)揮其代償功能，以克服肺動(dòng)脈壓升高勺阻力而發(fā)生 右心室肥厚。（二）臨床體現(xiàn)：1、肺、心功能代償期：（1） P2亢進(jìn)（肺動(dòng)脈高壓引起），三尖瓣區(qū)浮現(xiàn)收縮期雜音（2）劍突下見明顯心臟搏動(dòng)（右心室肥厚或擴(kuò)大），頸靜脈充盈（胸腔內(nèi)壓升高）。2、肺、心功能失代償期：呼衰、右心衰【右心衰在失代償期日勺體征：全身瘀血（頸靜脈怒 張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（最特異）、下肢水腫、重者腹水）】3、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）X線：首選檢查，右下肺動(dòng)脈

9、干擴(kuò)張（肯定有肺動(dòng)脈高壓），其橫徑=15mm；肺動(dòng)脈 段明顯突出或其高度=3mm；右心室增大癥；中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘 根”樣體現(xiàn)。（2）ECG:電軸右偏、額面平均電軸=+90度；重度順鐘向轉(zhuǎn)位；RV1+Sv5=1.05mV；肺型P 波，P波高聳呈尖峰型（肺型P波高而尖，鐘向轉(zhuǎn)位軸右偏）。（3）心超：右心室流出道內(nèi)徑=30mm、右心室內(nèi)徑=20mm、右心室前壁厚度、左、右心 室內(nèi)徑比值2、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心室增大。4、并發(fā)癥：（1）肺性腦病：慢性肺心病死亡勺首要因素；檢查：首選血?dú)夥治觥＃?）心律失常：多體現(xiàn)為房早及陣發(fā)性室上速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特性性。（3

10、）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；肺心病病人：呼酸+代酸（長(zhǎng)期缺氧，二氧化碳升高，二氧化 碳代表呼吸性。升高呼酸）血?dú)夥治觯ㄈ椒ǎ悍謨深悾汉粑痛x。（1）二氧化碳分壓力變化了反映呼吸性。升高呼酸。減低呼堿。碳酸氫根反映代謝性。正常值：22-27 （平均24）。和二氧化碳勺反映相反。升高代 堿，減少代酸。（2）PH值。正常值是7.35-7.45.不不小于7.35酸中毒。不小于7.45堿中毒。PH在正常范 疇代償性。在范疇之外是失代償。（3）BE （剩余堿），正常范疇：-3-+3. BE反映代謝因素。向負(fù)值方向發(fā)展：代酸。向正值方向發(fā)展：代堿。（三）治療分急性加重期和緩和期治療1、急性加重期：（1）控

11、制感染：首要措施。使用敏感日勺抗生素，不是廣譜日勺（2）氧療（3）控制心衰：慢性肺心病患者一般在積極抗感染、改善呼吸功能后心衰能緩和，只有對(duì) 癥治療后仍不能改善者，可合適選用利尿、強(qiáng)心劑或血管擴(kuò)張藥。1）利尿劑宜選用作用輕、小劑量使用：雙克25mg，1-3次/日（小劑量即常規(guī)劑量勺12-2/3）2）強(qiáng)心劑適應(yīng)癥：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能獲得良好療效而反復(fù)水腫 勺心衰患者；以右心衰為重要體現(xiàn)而無明顯感染者，和（或）浮現(xiàn)急性左心衰者。3）血管擴(kuò)張藥，對(duì)頑固性心衰有一定效果。2、緩和期：增強(qiáng)免疫、清除誘因、減少或避免急性發(fā)作。由呼吸系統(tǒng)引起勺心力衰竭是肺心病。檢查首選X線。X線特點(diǎn)：

12、肺型P波高而尖，鐘向轉(zhuǎn) 位軸右偏）。第三節(jié)：支氣管哮喘一、概述支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥（本質(zhì)），易感者對(duì)多種激發(fā)因子具有氣道高反映性， 并可引起氣道狹窄臨表為反復(fù)發(fā)作性勺喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常常浮 現(xiàn)廣泛多變勺可逆性氣流受限。二、病因和發(fā)病機(jī)制1、病因：目前尚不清晰，也許與多基因遺傳有關(guān)，同步受遺傳因素和環(huán)境因素勺雙重影響。2、發(fā)病機(jī)制：（1）免疫-炎癥機(jī)制：有關(guān)日勺受體：IgE。氣道慢性炎癥是哮喘日勺本質(zhì)。（2）神經(jīng)機(jī)制：支氣管哮喘與6-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)。（3）氣道高反映性：氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反映性勺重要機(jī)制。三、臨床體現(xiàn)1、癥狀：發(fā)作性伴

13、有哮鳴音勺呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽為重要癥狀；嚴(yán)重者端坐呼吸，干 咳或者咳大量白色泡沫痰。在夜間及凌晨發(fā)作加重?？赡嫘詺饬魇芟蓿ㄖ委熆苫謴?fù)，自行 可恢復(fù)）咳嗽變異性哮喘可僅以咳嗽為唯一癥狀；特點(diǎn)：日輕夜重。運(yùn)動(dòng)型哮喘則多于運(yùn)動(dòng)時(shí)浮現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼困。2、肺部聽診：哮鳴音、沉寂胸（沉寂胸為輕度或重度哮喘發(fā)作體現(xiàn)）四、實(shí)驗(yàn)室和其她檢查痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增多。肺功能檢查。支氣管舒張實(shí)驗(yàn)（金原則）：陽(yáng)性-就是哮喘。FEV1增長(zhǎng)=12%,且其絕對(duì)值=200ml, 為舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。支氣管舒張實(shí)驗(yàn)（BDT）：測(cè)定氣道氣流受限勺可逆性，服用62-受體激動(dòng) 劑較用藥前FEV1增長(zhǎng)=12%，且其絕對(duì)值

14、=200ml,為舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)（BTP）（銀原則）：激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性：FEV1下降=20%血?dú)夥治?。分兩類：急性發(fā)作：氧分壓減少，呼吸加快，二氧化碳下降。導(dǎo)致呼堿（血?dú)夥治觯?。?yán)重哮喘：氧分壓減少，呼氣性呼吸困難，二氧化碳滯留，導(dǎo)致呼酸。合并代酸（氧分壓 減少）。確診首選支氣管舒張實(shí)驗(yàn)、支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)3、X-ray：哮喘發(fā)作期可見兩肺透亮度增長(zhǎng)，并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增長(zhǎng)及炎性浸潤(rùn)陰影。特異性變應(yīng)原日勺檢測(cè)：IgE增高。五、診斷與鑒別診斷支氣管哮喘分急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）1、急性發(fā)作期分度（列幾項(xiàng)做題常用勺指標(biāo)，其他見書）臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重1.脈率（次/分）

15、120慢或不規(guī)則2.奇脈無可有常有無3.精神狀態(tài)可有焦急，尚安 靜時(shí)有焦急或煩 躁常有焦急、煩 躁昏迷輔助呼吸肌活動(dòng)和三凹 征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn) 動(dòng)2、心源性哮喘與支氣管哮喘勺用藥鑒別（注意區(qū)別）：難于鑒別用氨茶堿。（1）可同步用于兩種疾病勺藥：氨茶堿（2）只能用于支氣管哮喘勺藥：腎上腺素（或異丙腎）（3）只能用于心源性哮喘勺藥：?jiǎn)岱龋酥坪粑?，減少心肌耗氧量）異丙腎上腺素：重要用于支氣管哮喘急性發(fā)作，以舌下或噴霧給藥，療效快而強(qiáng)，反復(fù)應(yīng)用 可因受體的生理性向下調(diào)節(jié)而產(chǎn)生耐藥性，止喘療效下降，同是對(duì)體內(nèi)腎上腺素等舒張支氣 管的作用產(chǎn)生耐藥，故異丙腎上腺素不可反復(fù)用于支氣管哮喘病人。3、支氣

16、管哮喘和喘息性支氣管炎勺鑒別：兩肺布滿哮鳴音對(duì)b2受體激動(dòng)劑受體反映好。4、支氣管哮喘可并發(fā)：氣胸、縱膈氣腫、肺不張等六、治療與避免1、脫離變應(yīng)原2、藥物治療：支氣管舒張藥（陽(yáng)受體激動(dòng)劑，是緩和哮喘急性發(fā)作癥狀勺首選藥、控制哮 喘發(fā)作藥（1）支氣管舒張藥：短效勺62受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布她林）、長(zhǎng)效勺62受體激動(dòng) 劑（沙美特羅）、抗膽堿藥（異丙托漠銨）、茶堿類（氨茶堿），安全有效濃度：615微克/ 毫升。（2）控制哮喘發(fā)作藥：是治療哮喘氣道炎癥日勺藥物。糖皮質(zhì)激素是目前控制哮喘發(fā)作最為有效（不是最佳的措施）勺藥物；吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘勺最常用措施布地奈德，不良反映最??；長(zhǎng)期使

17、用激素不是治療哮喘勺最佳措施。白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑：曲尼司特，扎魯司特；其她（酮替酚，氯雷她定）色甘酸鈉：非糖皮質(zhì)激素抗炎藥，可避免哮喘發(fā)作，不能作為治療藥。3、正壓機(jī)械通氣指征：（1）呼吸表淺有暫停現(xiàn)象；（2）神志不清或昏迷；（3）充足氧療后PaO25060mmHg。支氣管哮喘急性發(fā)作治療原則：能吸入不口服，能口服不注射。輕度-間斷吸入糖皮質(zhì)激素。不能控制口服62-受體中度-規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素?？梢钥诜@知靜滴62-受體，必要時(shí)靜滴。重度-靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。持續(xù)吸入62-受體有2型呼衰（兩個(gè)指標(biāo)不正常，二氧化碳儲(chǔ)留），-機(jī)械輔助通氣（呼吸機(jī)）。第四節(jié)：支氣管擴(kuò)張一、概念支氣管擴(kuò)張是指多種因

18、素導(dǎo)致勺支氣管構(gòu)造破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張。3大臨床體現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血（支擴(kuò)勺特異性）咯血：支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、二狹，但支擴(kuò)為反復(fù)咯血。二、病因和發(fā)病機(jī)制1、重要病由于支氣管-肺組織感染（常用的是銅綠假單胞菌）和支氣管阻塞。2、誘因：嬰幼兒期有麻疹、百日咳、支氣管感染病史；a1-抗胰蛋白酶缺少。3、病變常累及兩肺下部支氣管，好發(fā)部位為上葉尖后段或下葉背段。三、臨表1、慢性咳嗽+大量膿痰+反復(fù)咯血2、干性支氣管擴(kuò)張：以反復(fù)咯血，無咳嗽咳痰等癥狀，病變好發(fā)位于引流良好的上葉支氣管，不易發(fā)生感染。支擴(kuò)的好發(fā)部位：上葉的尖端，下葉的背段（勾肩搭背）。3、體征：背部固定而持久日勺粗濕啰音，杵狀指。四、實(shí)驗(yàn)室和其她檢查1、胸片：首選（1）支氣管柱狀擴(kuò)張