1、關(guān)于老年多臟器功能不全第一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 概 述MODSE概念 老年人在器官老化和多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，在某種誘因作用下短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能不全的臨床綜合征，過(guò)程類似于多米諾骨牌現(xiàn)象。第二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MODSEMODS 與 MODSE MODS MODSE發(fā)病年齡中青年老年人發(fā)病基礎(chǔ)器官功能良好器官老化、功能低下 誘 因外科急癥感染、心腦血管疾病臨床過(guò)程急性發(fā)作起病隱襲，病程遷延救治效果預(yù)后良好不可完全逆轉(zhuǎn)、慢性化第三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臟器功能 完全衰竭M(jìn)ODSE實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常強(qiáng)調(diào)器官

2、衰竭前的早期預(yù)警和治療著眼于起點(diǎn)而非終點(diǎn)MODSE第四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)特征年齡病死率老年發(fā)病率患病率危險(xiǎn)因素流行病學(xué)60歲以上患者所占比例達(dá)66.1%60歲以上老人患病率：810住院病死率60.4%年齡是死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素高齡、慢性器官功能不全、慢支并肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、不合理用藥第五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因?qū)W特點(diǎn)發(fā)病基礎(chǔ)心血管及肺部疾患多見(68.4%)原有一個(gè)或多個(gè)器官功能不全(86.2)誘發(fā)因素感染，尤其是肺部感染慢性病急性發(fā)作，心腦血管急癥多見藥物（抗生素）使用不當(dāng)、毒副作用營(yíng)養(yǎng)不良、消化道出血、食物中毒等第六張，PPT

3、共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MODSE的預(yù)后病死率年齡心肺腎腦病死率高，與年齡、器官衰竭數(shù)呈正相關(guān)相同數(shù)量器官衰竭時(shí)，老年人存活時(shí)間較中青年人長(zhǎng)心肺衰竭發(fā)生率高，預(yù)后較好腎、腦、胃腸衰竭預(yù)后不佳第七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月授課內(nèi)容概述1發(fā)病機(jī)制2臨床特征3MODSE的診斷4MODSE的治療5第八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第二節(jié) 發(fā) 病 機(jī) 制微循環(huán)障礙能量代謝障礙再灌注損傷 免疫防御功能不全內(nèi)源性毒性物質(zhì)損傷 第九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在低灌注或感染等因素作用下，大量細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)釋放，致微血管舒縮功能紊亂老年人由于動(dòng)脈粥樣硬化、器官老化

4、和慢性病的影響，循環(huán)系統(tǒng)代償能力減弱血流淤滯，血細(xì)胞聚集及微血栓形成，最終引起組織細(xì)胞缺血、缺氧微循環(huán)障礙代償能力減弱血管功能紊亂細(xì)胞缺血缺氧第十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月能量代謝障礙TxtText缺血缺氧亞細(xì)胞水平代謝障礙細(xì)胞水平能量衰竭能量代謝障礙第十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月再灌注損傷缺血后再灌注通過(guò)次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶作用下生成黃嘌呤和尿酸，同時(shí)生成氧自由基，對(duì)細(xì)胞生物膜結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞和功能損傷。 第十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月免疫防御功能不全及內(nèi)源性毒性物質(zhì)損傷免疫防御功能不全內(nèi)源性毒性物質(zhì)損傷免疫功能感染的抵御能力感染將迅速蔓延細(xì)菌內(nèi)毒

5、素?fù)p傷器官功能血流動(dòng)力學(xué)改變DIC免疫復(fù)合物沉淀第十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病環(huán)節(jié)組織氧代謝障礙全身炎癥反應(yīng)失控細(xì)胞能量代謝障礙多病因細(xì)胞因子炎性介質(zhì)第十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月授課內(nèi)容概述1發(fā)病機(jī)制2臨床特征3MODSE的診斷4MODSE的治療5第十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 臨 床 特 征常在器官功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生增齡因素慢性疾病誘發(fā)刺激器官功能下降連鎖反應(yīng)多器官功能衰竭第十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染和慢性病急性發(fā)作是常見誘因1感染尤其是肺部感染常是主要誘因(占6474)2慢性病急性發(fā)作亦是主要誘因，心腦血管急

6、癥多見(9.3)3其他有消化道出血 、敗血癥、手術(shù)和創(chuàng)傷、腎毒性藥物等臨 床 特 征第十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月器官衰竭順序與原患慢性病相關(guān)肺、心居首，其次為腦、腎、胃腸和肝等臨床表現(xiàn)不平行，易延誤診治免疫力下降對(duì)刺激的適應(yīng)臨床表現(xiàn)衰竭器官受損程度臨 床 特 征第十八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病程遷延，反復(fù)發(fā)作發(fā)病時(shí)間約80在1周以上，22.1在2周以上病程遷延，反復(fù)發(fā)作。受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn)老年患者受累器官明顯多于中青年患者器官衰竭多發(fā)生在老化和慢性疾病的基礎(chǔ)上，很難通過(guò)治療完全逆轉(zhuǎn)。臨 床 特 征第十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)消化道出

7、血或腎功能衰竭者病死率高96.390.5 臨 床 特 征第二十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床經(jīng)過(guò)的多樣性型（速發(fā)或單相型）：?jiǎn)我黄鞴偈紫裙δ芩ソ?，短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能衰竭，占49.4型（遲發(fā)型或雙向型）：在單相型基礎(chǔ)上，能短期內(nèi)恢復(fù)，穩(wěn)定期后再次發(fā)生多器官衰竭，占32.4型（反復(fù)或多相型）：在雙相型基礎(chǔ)上，多次發(fā)生器官序貫衰竭，占18.2，僅見于MODSE臨 床 特 征第二十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月授課內(nèi)容概述1發(fā)病機(jī)制2臨床特征3MODSE的診斷4MODSE的治療5第二十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第四節(jié) MODSE的診斷 王

8、士雯,王今達(dá),陳可冀,王一鏜,王新德,牟善初. 老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案,2003) J;中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2004, 16(1): 1-1項(xiàng)目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期心新發(fā)心律失常，心肌酶正常；勞力性氣促，無(wú)明確心衰體征；肺毛細(xì)血管嵌壓增高(13-19mmHg)心搏量減少(EF0.40)，肺毛細(xì)血管嵌壓增高(20mmHg)；明確的心衰癥狀、體征肺PaCO2 4549mmHg；SaO290%; pH值7.307.35或7.457.50；氧合指數(shù)200mmHg；不需機(jī)械通氣PaCO2 50mmHg；SaO280%; pH值7.30；氧合指數(shù)200mmHg

9、；需機(jī)械通氣腎尿量2140ml/h，利尿劑反應(yīng)好，肌酐177.0265.2mol/L，尿鈉2040mmol/L(或在原基礎(chǔ)值上惡化超過(guò)20%)，不需透析治療尿量265.2mol/L，尿鈉40mmol/L(或在原基礎(chǔ)值上惡化超過(guò)20%)，需透析治療第二十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 王士雯,王今達(dá),陳可冀,王一鏜,王新德,牟善初. 老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案,2003) J;中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2004, 16(1): 1-1項(xiàng)目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期外周循環(huán)MAP 5060mmHg，血管活性藥物反應(yīng)好肢體冷、紫紺；MAP2倍正常值；肝性腦病

10、；腹部高度脹氣，腸鳴音基本消失；胃腸道應(yīng)激性潰瘍、穿孔、出血、壞死中樞神經(jīng)明顯反應(yīng)遲鈍；定向障礙；Glascow評(píng)分 912分彌散性神經(jīng)系統(tǒng)損傷；呼之不應(yīng)；疼痛刺激不應(yīng)； Glascow評(píng)分8分凝血功能PLT (5199)109/L; Fib24g/L;PT、TT延長(zhǎng)3s；D_D升高2倍；無(wú)明顯出血征象PLT50109/L,并進(jìn)行性降低 ; Fib3s；D_D升高2倍；明顯出血MODSE的診斷第二十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)分睜眼言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1不睜眼無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)2疼痛刺激時(shí)睜眼不理解、無(wú)意識(shí)發(fā)音去腦強(qiáng)直3呼喚睜眼不確切、不能交談去皮質(zhì)狀態(tài)4自由睜眼可交談、言語(yǔ)紊亂有疼痛躲

11、避反應(yīng)，但不定向5對(duì)答切題能推避疼痛刺激6聽從言語(yǔ)命令運(yùn)動(dòng)Glascow評(píng)分，評(píng)價(jià)病人意識(shí)和判斷預(yù)后的手段之一。MODSE的診斷第二十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)過(guò)敏霉素(C5a)活性隨病情加重而 ；血內(nèi)中分子量物質(zhì)明顯 ，含量超過(guò)2000U/dI者預(yù)后極差；肝衰時(shí)，血中酮體比率明顯 ；血漿纖維結(jié)合素(Fn)含量明顯 ，是感染中毒性休克并發(fā)MODSE的主要標(biāo)志；血漿IL-1、IL-6、TNF ，而腎上腺素(E)及NE水平與衰竭器官數(shù)目呈負(fù)相關(guān)；血中氨基酸總量(FAA) ，支鏈氨基酸 ，芳香族氨基酸 ；CRP ，T細(xì)胞功能分裂原反應(yīng)性 ；組織釋放酶(ACP、LDH

12、、AST、CK、CK-MB) ，與病情呈正相關(guān)。第二十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月授課內(nèi)容概述1發(fā)病機(jī)制2臨床特征3MODSE的診斷4MODSE的治療5第二十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第五節(jié) MODSE的治療MODSE治療的開始病因治療代謝支持糾正營(yíng)養(yǎng)不良和高代謝狀態(tài)具體情況因人而異器官功能維護(hù)和治療12323第二十八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因治療病因治療抗感染感染尤其是肺部感染，是引發(fā)老年MODSE的主要原因；根據(jù)致病菌及其敏感性藥物選藥第二十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺部感染抗生素的選擇項(xiàng)目致病菌抗生素院外急性上呼吸道感染革

13、蘭陽(yáng)性球菌青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類院內(nèi)肺部感染革蘭陰性桿菌尤立欣、安美汀、復(fù)方替卡西林口腔衛(wèi)生差或吸入性肺炎以厭氧菌為主的混合性感染林可霉素、克林霉素或甲硝唑建立人工氣道或器官切開綠膿桿菌或其他假單胞真菌哌拉西林、氨曲南、頭孢他啶長(zhǎng)期反復(fù)或大量應(yīng)用抗生素真菌感染氟康唑、5氟嘧啶、兩性霉素B 第三十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防和治療全身炎癥反應(yīng)治療內(nèi)毒素血癥 乳果糖、新霉素、抗體復(fù)合物、抗內(nèi)毒素中藥適當(dāng)抑制炎性介質(zhì)TNF-單抗、IL-1受體拮抗劑血液凈化療法免疫治療大劑量多價(jià)免疫球蛋白、可溶性補(bǔ)體、受體胸腺肽類激素、IFN-、粒細(xì)胞集落刺激因子第三十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022

14、年6月提高氧運(yùn)輸，改善組織細(xì)胞缺氧 代謝支持保持系統(tǒng)氧輸送量高于生理需要量營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)給予高熱量、高蛋白，以葡萄糖和脂肪乳基礎(chǔ)，維生素、微量元素、氨基酸等應(yīng)足量。 第三十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月器官功能維護(hù)和治療-呼吸功能吸氧；維持氣道通暢；維持血壓或降低通氣指標(biāo)維持器官灌注；積極抗感染，同時(shí)酌情給予腎上腺皮質(zhì)激素；及時(shí)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充足夠的能量和水分。 第三十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月器官功能維護(hù)和治療-循環(huán)功能密切監(jiān)測(cè)；維持有效血容量；加強(qiáng)抗心衰治療（聯(lián)合應(yīng)用洋地黃、利尿劑、ACEI和ARB、硝酸酯類）；及早糾正低血壓及低灌注狀態(tài)。 第三十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月器官功能維護(hù)和治療-肝功能補(bǔ)充足夠的高熱能及豐富的維生素、ATP和植物蛋白；輸入高支鏈氨基酸和低脂飲食；保護(hù)肝細(xì)胞；避免使用肝毒性藥物。 第三十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月器官功能維護(hù)和治療-腎功能及時(shí)糾正低氧血癥；及早應(yīng)用利尿劑及血管擴(kuò)張劑；少尿期患者，限制入量；嚴(yán)密觀察血尿素氮（BUN）、肌酸酐（Cr）變化，必要時(shí)血液透析；避免使用腎毒性藥物；高熱量、低蛋白、低鈉、低鉀飲食。 第三十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月器官功能維護(hù)和治療-消化功能應(yīng)用H2受體拮抗劑；放置胃管防止胃擴(kuò)張；胃出血時(shí)，局部應(yīng)用冰鹽水、腎上腺素鹽水洗胃