1、圍手術期處理1概 述手 術 “ 雙 刃 劍 ”概 念圍手術期（perioperative period）Patient enter ward, cure, go home.手術前期（preoperative phase)手術中期 (intraoperative phase)手術后期 (postoperative phase)2概 述手術分類根據時限 擇期手術 限期手術 急癥手術根據手術目的 診斷性手術 治療性手術 姑息性手術 美容性手術3術 前 準 備一 般 資 料年齡性別受教育程度職業(yè)背景掌握病人對手術的認識和耐受能力， 有 針 對 性 的進行術前準備。5術 前 準 備（一）一般準備1、心

2、理 準 備意義：減輕焦慮；促進術后脈搏血壓平穩(wěn)；減少術中麻醉劑用量，減少病人術后對止痛藥的需求；增加術后病人活動的主動性；降低手術后感染的發(fā)生率；縮短住院時間。常見病人心理誤區(qū)6術 前 準 備控制感（對疾病性質、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預后） 不了解恐懼了解配合治療 術前焦慮術后抑郁7術 前 準 備術 前 的 溝 通 醫(yī)患關系靠良好的溝通而建立，外科醫(yī)師于術前花費一些時間來建立這種關系，有助于病人及其家庭憂慮及壓力的減輕。他們所關心的事項也是外科醫(yī)師所注意的，溝通與討論應持續(xù)到外科醫(yī)師認為病人及家屬都了解必需手術的原因、手術的方法及手術時可能面臨的危機。8預防性應用抗生素（1）涉

3、及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術（2）腸道手術（3）操作時間長、創(chuàng)傷大的手術（4）開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷、創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者（5）癌腫手術（6）涉及大的血管的手術（7）需要植入人工制品的手術（8）臟器移植手術 10生 理 狀 況下列疾病增加手術的并發(fā)癥和死亡率 循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 腦血管病 肝功能 腎功能 血液和免疫系統(tǒng)功能 糖尿病、腎上腺皮質功能不全 水電解質平衡和營養(yǎng) 了解目前的生命體征、主要癥狀、有無傷口、 引流、感染灶 下肢深靜脈血栓形成的預防12CRIS分級系統(tǒng)與嚴重并發(fā)癥發(fā)生率（）心臟危險指數系統(tǒng) Cardiac

4、Risk Index System 年齡大于40歲，接受非心臟手術的病人，對心臟功能進行量化評估。 病史、體檢、實驗室檢查、手術種類 CRIS分級1級2級3級4級較小手術0.31319非心臟大手術14124814心臟危險指數系統(tǒng)危 險 因 素得 分病史年齡70歲5心肌梗死發(fā)病6個月10主動脈瓣狹窄3體格檢查充血性心力衰竭表現（第三心音奔馬律，頸靜脈怒張）11臥床不起3實驗室檢查氧分壓6.7 kPa (50mmHg)3血鉀18 mmol/L3血肌酐267 umol/L3手術急診4胸腔內3腹腔內3主動脈31級：05分2級：612分3級：1325分4級：=26分15作為圍手術期預測心臟合并癥的指標稱

5、為Goldman心臟危險指數(CaridiacRisk Index), 有實用價值 級者危險性很小，級者危險性增加5%，級者非致命性心臟合并癥上升為22%，級者非致命心臟合并癥為22%，另加心臟疾病引起死亡占56%。有實驗室檢查指標不正常，增加危險指數。16Risk Factors for Postoprative Pulmonary ComplicationsThoracic and upper abdominal surgeryPreoperative history of chronic obstructive pulmonary diseasePreoperative purulent

6、 productive coughAnesthesia time 3 hrHistory of cigarette smokingAge 60 yrObesityPoor preoperative state of nutritionSymptoms of respiratory diseaseAbnormal findings on physical examinationAbnormal chest film findings17糖尿病對手術的影響糖尿病人在整個圍手術期都處于應激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50。影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多。無癥狀的冠狀動脈疾患。飲食控制患

7、者，術前部另行處理口服降糖藥者，繼續(xù)服至術前一天晚上。 長效制劑術前23日停服。禁食患者應用靜脈胰島素糖尿病酮癥患者盡量術前糾正酮癥、補充血容量、調整電解質（注意低血鉀）18術 后 處 理（一）常 規(guī) 處 理術后醫(yī)囑監(jiān)測靜脈輸液管道及引流20術 后 處 理（二）體 位麻醉后體位，全麻、硬膜外、腰麻半臥位：增加肺通氣量、減低腹壁張力，改善血液循環(huán)、體位引流。頭高腳低位、仰臥位、腹臥位、仰臥中凹位。21術 后 疼 痛 的 護理2448小時后疼痛逐漸減輕切口疼痛相關因素：切口大小切口部位體位情緒狀態(tài)止痛措施：采取合適體位藥物止痛減輕焦慮23圍手術期鎮(zhèn)痛的進展使接受手術治療的病人都能遠離疼痛使我們的醫(yī)

8、療服務永遠不再是令人恐懼的服務 24阿片類鎮(zhèn)痛藥傳統(tǒng)的藥物主要有嗎啡、哌替啶和芬太尼。嗎啡和芬太尼鎮(zhèn)痛作用強、價廉,仍是目前國內開展術后鎮(zhèn)痛治療的主要藥物。嗎啡雖然是最古老的鎮(zhèn)痛藥,但也是唯一一種椎管內用藥量較靜脈用藥量顯著減少的阿片類鎮(zhèn)痛藥,其硬膜外或蛛網膜下腔給藥的有效鎮(zhèn)痛藥量分別是靜脈有效鎮(zhèn)痛藥量的1/4和1/100。此外,還有一些阿片類鎮(zhèn)痛藥的新型制劑,如嗎啡緩釋膠囊、芬太尼貼劑等,也有人將其試用于某些病人的術后鎮(zhèn)痛治療。26局部麻醉藥局部麻醉藥用于手術后鎮(zhèn)痛治療主要是通過椎管內用藥、區(qū)域神經叢或外周神經干的阻滯,通常與阿片類藥物聯合應用。適用的局部麻醉藥主要包括布比卡因、左旋布比卡因

9、和羅哌卡因。布比卡因作用時間長、價格低廉,是目前國內的主要用藥。羅哌卡因的顯著特點是產生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度對運動神經無阻滯作用,可使感覺和運動神經阻滯分離,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,是目前用于術后鎮(zhèn)痛的最佳局部麻醉藥,但其價格較貴。另外,近年還有局部麻醉藥的緩釋制劑問世,主要用于手術切口鎮(zhèn)痛。27非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥通過抑制前列腺素合成過程中的環(huán)化酶(),從而阻斷花生四烯酸生成前列腺素,發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)的非甾體類抗炎藥如阿司匹林、布洛芬等，可用于輕度至中度疼痛的治療,還可以輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛。禁用于有消化性潰瘍、胃炎、腎功能不全及有出血傾向的病人。282受體激動藥可

10、樂定(右美托咪啶)能抑制脊髓后角水平的傷害性刺激的傳導,使突觸前膜去極化,抑制突觸前膜物質及其他傷害性感受性肽類的釋放,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗嘔吐作用。主要作為輔助其他局部麻醉藥或阿片類鎮(zhèn)痛藥用于椎管內術后鎮(zhèn)痛,其缺點是可引起低血壓及嗜睡。30圍手術期鎮(zhèn)痛的基本原則 最佳鎮(zhèn)痛效果,又減少或避免其引起的并發(fā)癥和副作用。 1重視對病人的教育和心理指導：病人積極參與是取得良好鎮(zhèn)痛效果的前提。2加強合作、協調管理：術后鎮(zhèn)痛涉及麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和護士,只有加強合作和協調,才能提高術后的鎮(zhèn)痛效果,降低了并發(fā)癥的發(fā)生率,使手術后鎮(zhèn)痛治療的安全性有了根本的改善。 3根據病人的個體需要,定時評估和調整鎮(zhèn)痛

11、方案,達到個體化鎮(zhèn)痛的目的。另外,在進行鎮(zhèn)痛治療的同時,還需加強全身情況監(jiān)測,以免因鎮(zhèn)痛而掩蓋其它癥狀。 4應用多模式鎮(zhèn)痛或平衡鎮(zhèn)痛技術，這種模式代表了術后鎮(zhèn)痛技術的主要發(fā)展方向。5盡早進行術后鎮(zhèn)痛臨床上,術后疼痛一旦形成,則其治療更加困難,對鎮(zhèn)痛藥的需要量顯著增加。因此,目前臨床上對盡早進行術后疼痛治療以提高鎮(zhèn)痛效果已達成共識。31術 后 處 理（四）活 動原則：早期床上活動，爭取短期內起床活動。 活動量逐漸增加。休克、心衰、出血、極度虛弱、嚴重感染、特殊固定制動患者不宜早期活動 早期活動優(yōu)點： 1、增加肺活量，呼吸道分泌物易咳出，減少肺部并發(fā)癥。 2、改善全身血液循環(huán)。 3、有利于腸道和膀

12、胱功能恢復，減少腹脹、尿潴留。 4、自我感覺良好，增加治愈疾病信心。 5、預防深靜脈血栓32術 后 處 理（五）飲 食非腹部手術腹部手術33術 后 處 理（六）縫 線 拆 除拆除時間： 一般手術后3天醫(yī)生檢查、換藥。如無特殊情況根據切口部位在術后不同時間拆線（頭面部45日，下腹部、會陰部67日，胸部、上腹部、背部、臀部79日，四肢1012日，關節(jié)附近14日）。拆線時記錄切口愈合情況 切口分類（I、II、III）愈合分級（甲乙丙） II甲34術后并發(fā)癥的防治麻醉、手術方式、術中情況 預 見 性目前病人狀況 生 理 狀 況：注意潛在并發(fā)癥先兆 心 理 狀 況：對手術了解、接受程度，術后康復的認識和信心。35術后并發(fā)癥的防治（一）術 后 出 血 （時間、量、顏色、癥狀、體征、部位）（二）術 后 發(fā) 熱 與 低 體 溫 發(fā)熱 低體溫36術