1、PAGE PAGE 7附件3： 檔案編編號： 省別 希望小學(xué)學(xué)資助項(xiàng)目目規(guī)劃設(shè)設(shè)計(jì)書學(xué)校名稱稱 縣縣（市、區(qū)）人民政政府（蓋蓋章）年 月 日填 表 說 明明一、請縣縣級人民民政府根根據(jù)中國國青少年年發(fā)展基基金會下下達(dá)的符合資資助條件件通知書書的要要求進(jìn)行行項(xiàng)目前前期籌備備工作，填填寫希希望小學(xué)學(xué)資助項(xiàng)項(xiàng)目規(guī)劃劃設(shè)計(jì)書書，簽簽署希希望小學(xué)學(xué)資助項(xiàng)項(xiàng)目協(xié)議議書，經(jīng)省級級青少年年發(fā)展基基金會初審審后，報報中國青青少年發(fā)發(fā)展基金金會。二、希希望小學(xué)學(xué)資助項(xiàng)項(xiàng)目規(guī)劃劃設(shè)計(jì)書書將作作為中國國青少年年發(fā)展基基金會與與省級青青少年發(fā)發(fā)展基金金會和縣縣級人民民政府簽簽署的希望小小學(xué)資助助項(xiàng)目協(xié)協(xié)議書的組成成部分

2、。上報后后任何內(nèi)內(nèi)容如需需更改，需經(jīng)中中國青少少年發(fā)展展基金會會書面批批準(zhǔn)。 三、此此表一式式三份，中國青青少年發(fā)發(fā)展基金金會、省級青青少年發(fā)發(fā)展基金金會和縣縣級希望望小學(xué)建建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小組辦公公室各執(zhí)執(zhí)一份。 中中國青少少年發(fā)展展基金會會制一、學(xué)校校名址1. 原原學(xué)校全全稱： 2. 原原學(xué)校校校址： 3. 建建成后學(xué)學(xué)校命名名： 希望小小學(xué)4. 建建成后學(xué)學(xué)校校址址： 5. 新新建學(xué)校校校址與與本縣（市、區(qū)區(qū)）人民政政府申報報的希希望小學(xué)學(xué)建設(shè)項(xiàng)目目申請書書中所所選校址址是否一一致 一致 不一致致 二、工程程資料1. 擬擬建各項(xiàng)項(xiàng)目的設(shè)設(shè)計(jì)圖紙紙，包括括總圖、平面圖圖、立面面圖等。 (上述述圖

3、紙資資料作為為本規(guī)劃劃設(shè)計(jì)書書附件附附上)2. 新新建學(xué)校校各項(xiàng)目目的詳細(xì)細(xì)資料2.1 建筑物物總建筑筑面積 平方方米 2.1.1教學(xué)用房房：樓房：建建筑面積積 平方米米， 層數(shù) 層，結(jié)結(jié)構(gòu) 造價人民民幣 元， 每平方方米造價價人民幣幣_元平房：建建筑面積積 平方米米， 結(jié)構(gòu) 造價人民民幣 元， 每平方方米造價價人民幣幣_元2.1.2教學(xué)學(xué)綜合用用房：樓房：建建筑面積積 平方米米， 層數(shù) 層，結(jié)結(jié)構(gòu) 造價人民民幣 元， 每平方方米造價價人民幣幣_元平房：建建筑面積積 平方米米， 結(jié)構(gòu) 造價人民民幣 元， 每平方方米造價價人民幣幣_元教學(xué)綜合合用房的的用途包包括： 2.1.3學(xué)生生宿舍：樓房：建

4、建筑面積積 平方米米，層數(shù)數(shù) 層，結(jié)構(gòu) 造價人民民幣 元， 每平平方米造造價人民民幣_元平房：建建筑面積積 平方米米，結(jié)構(gòu)構(gòu) 造價人民民幣 元，每平方方米造價價人民幣幣_元2.1.4教師師集體宿舍舍：樓房：建建筑面積積 平方米米，層數(shù)數(shù) 層，結(jié)構(gòu) 造價人民民幣 元， 每平平方米造造價人民民幣_元平房：建建筑面積積 平方米米，結(jié)構(gòu)構(gòu) 造價人民民幣 元， 每平平方米造造價人民民幣_元2.1.5廁所所：建筑筑面積 平方方米，結(jié)結(jié)構(gòu) 造價人民民幣 元， 每平平方米造造價人民民幣_元2.1.6食堂堂：建筑筑面積 平方方米，結(jié)結(jié)構(gòu) 造價人民民幣 元， 每平平方米造造價人民民幣_元2.1.7 “C級危危房”

5、加固計(jì)計(jì)劃及資資金概算算項(xiàng)目一名名稱： 加固固建筑面積積 平方米米， 造價人民民幣 元， 每平平方米造造價人民民幣_元項(xiàng)目二名名稱： 加固固建筑面積積 平方米米， 造價人民民幣 元， 每平平方米造造價人民民幣_元2.1.8其它它： 3 學(xué)學(xué)校所占占土地是是否由政政府無償償劃撥是 不是如不是，征地費(fèi)費(fèi)用為人人民幣_元4 新新添置課課桌椅 共 套，每套 元，總價 元；配齊率率 %。5 新新建運(yùn)動動場地面積 平方方米 ， 造價 元新添置體體育設(shè)施施 計(jì) 元 6 其其他配套套設(shè)施及及配套器器材（含含本表未未列出的的其他設(shè)設(shè)施、設(shè)設(shè)備、器器材、物資、用具等等，須填寫寫各項(xiàng)價價格）總總價格 元 （請另附頁

6、填填報）7 總總造價(第2至6項(xiàng)的總總和)：人民民幣 _元元8. 如如以上填填報資料料與已上報的的希望小學(xué)學(xué)資助項(xiàng)項(xiàng)目申請請書不不符，請請說明原原因： _ 9. 本本工程由由以下單單位進(jìn)行行設(shè)計(jì)：_ 10. 本工程建設(shè)設(shè)由以下下單位進(jìn)進(jìn)行工程程質(zhì)量監(jiān)監(jiān)督： 11本本工程建建設(shè)由以以下單位位對希望望小學(xué)建建設(shè)資金金專賬（或或?qū)簦┻M(jìn)行審審計(jì)： 三、資金金管理1.希望望小學(xué)建建設(shè)資金金專賬（或或?qū)簦╅_戶行 戶 名名 帳 號號 2.匹配配資金2.1 自籌資資金來源源（包括括財政配配套和其其他來源源）及數(shù)數(shù)額：縣（市）政府：人民幣幣_元元 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府：人民幣幣 _元元其它(請請說明來來源)：_人民

7、幣幣_元2.2 請附附縣（市市）級人人民政府府關(guān)于解解決匹配配資金的的決議文文件或匹配資資金到賬賬證明四、學(xué)校校建成后后的師生生規(guī)模學(xué)校共計(jì)計(jì) 個年級 個班（不含含學(xué)前班班及幼兒兒班等）在校生人人數(shù) 人，教教職工人人數(shù) 人學(xué)生來源源覆蓋范范圍：覆覆蓋行政政村 個個，覆蓋蓋面積 平方公公里住校學(xué)生生人數(shù) 人，住住校教師師人數(shù) 人上述資料料如較原原學(xué)校有有增減，請說明明原因： 五、教育育行政主主管部門門確認(rèn)學(xué)校建設(shè)設(shè)規(guī)劃、設(shè)計(jì)符符合政府府關(guān)于農(nóng)農(nóng)村中小小學(xué)建設(shè)設(shè)的相關(guān)關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，符合鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)長遠(yuǎn)遠(yuǎn)規(guī)劃和和教育總總體布局局，學(xué)校校建成后后至少110年內(nèi)內(nèi)不被撤撤并。其他需要要說明的的事項(xiàng)： 簽字：（蓋章）六、?。▍^(qū)、市市）青少少年發(fā)展展基金會會意見： 蓋蓋 章 年年 月 日 七、項(xiàng)目目責(zé)任人人名單1、受助助學(xué)校責(zé)責(zé)任人：姓名 單位位 職務(wù) 固定定電話 移移動電話話 傳真電話話 電子子郵件 通訊地址址 郵編編 2、團(tuán)縣縣（市）委責(zé)任任人：姓名 單位位 職務(wù) 固定定電話 移移動電話話 傳真電話話 電子子郵件 通訊地址址 郵編編 3、縣（市）教教育局責(zé)責(zé)任人：姓名 單位位 職務(wù) 固定定電話 移移動電話話 傳真電話話 電子子郵件 通訊地址址 郵編編 4、縣（市）人人民政府府責(zé)任人人：姓名 單位位 職務(wù)