1、肝硬化診療方案一、病名： 中醫(yī)病名：鼓脹?。?TCD 編碼BNG050）西醫(yī)病名：肝硬化腹水（ICD-10編碼：K74R18）肝硬化（hepaticcirrhosis）是種以肝細(xì)胞廣泛變性壞死組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成，正常肝小葉結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞為特征的慢性進(jìn)行性肝病。臨床上多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。二、診斷：（一）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、主癥：腹部脹大，青筋暴露，四肢消瘦，小便短少。2、次癥：脘腹脹滿，肌膚血痣，食少納呆，神疲倦怠，皮色蒼黃，舌淡或紅或瘀斑，舌苔厚或黃或膩，脈弦或滑或虛弱。辨證要求:1)具備主要癥狀

2、或者； 2)具備主要癥狀及體征、次要癥狀及體征 2 項(xiàng)者；3)具備主要癥狀及體征及次要癥狀、體征 1 項(xiàng)者。（二）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：代償期癥狀較輕，缺乏特異性。以乏力、食欲減退出現(xiàn)較早，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等，多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛，脾輕或中度大。肝功能檢查結(jié)果正?；蜉p度異常。失代償期肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥狀一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者衰弱而臥床不起。皮膚干枯，面色黝暗無(wú)光澤(肝病面容較為特征性表現(xiàn))，可有不規(guī)則低熱、舌質(zhì)絳紅光剝，夜盲及浮腫等。消化道癥狀食欲

3、不振，甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適，惡心或嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食，易引起腹瀉，患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。出血傾向和貧血，常有鼻出血，牙齦出血胃腸出血等傾向。內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素增多，雄激素減少，有時(shí)糖皮質(zhì)激素亦減少。在男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等； 女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等?；颊呙娌俊㈩i、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和 (或)毛細(xì)血管擴(kuò)張；在手掌大魚際、小魚際和指端腹側(cè)部位有肝掌，患者面部和其他暴露部位，可見(jiàn)皮膚色素沉著。門靜脈高壓癥三大臨床表現(xiàn)如下：脾大多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。晚期脾大常伴有脾功能亢進(jìn)。側(cè)支循

4、環(huán)的建立和開放a.食管和胃底靜脈曲張；b. 腹壁靜脈曲張，外觀呈水母頭狀。c.痔靜脈擴(kuò)張，有時(shí)擴(kuò)張形成痔核。腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，腹水出現(xiàn)前常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時(shí)膈顯著抬高，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見(jiàn)于右側(cè)。肝觸診早期表面尚平滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，通常無(wú)壓痛。（三）實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn) 1血常規(guī)：失代償期有輕重不等貧血，脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少。尿常規(guī)：有黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素。肝功能：代償期肝功能大多正常，失代償期患者有較全面損害。轉(zhuǎn)氨酶：失代償期轉(zhuǎn)氨酶有輕、中度升高；血清總蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降

5、低、球蛋白升高；凝血酶原時(shí)間：失代償期有不同程度延長(zhǎng)，注射維K 已不能糾正；膽紅素：重癥患者血清膽紅素有不同程度增高。免疫學(xué)檢查；T 淋巴數(shù)低于正常；體液免疫可出現(xiàn)免疫球蛋白， 一般以IgG 增高最為顯著；部分患者可出現(xiàn)自身抗體；病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化，肝炎病毒標(biāo)記呈陽(yáng)性；腹水檢查；： 一般為漏出液，若有自發(fā)性腹膜炎，為滲出液。呈血性時(shí)，應(yīng)懷疑癌變。 5影像學(xué)檢查食管靜脈曲張時(shí)鋇餐檢查，顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張時(shí)可見(jiàn)菊花樣充盈缺損。CT 和 MRI 檢查可顯示早期肝大， 晚期左、右葉比例失調(diào)，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大， 腹水。超聲顯像亦可見(jiàn)肝大小、外形改變和脾大。

6、6內(nèi)鏡檢查：可直接看見(jiàn)靜脈曲張及其部位和程度，在合并上消化道出血時(shí)，急診胃鏡可判明出血部位和原因。 7肝穿刺活檢：是確診代償期肝硬化的唯一方法。（四）診斷要點(diǎn) 1有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗(yàn)常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)肝活組織檢查見(jiàn)假小葉形成三、治療方案：（一）中醫(yī)辨病論治為防止辨證復(fù)雜，故將專病研究和特色方案結(jié)合起來(lái)，對(duì)于所有“鼓脹中晚期”患者均采用“扶脾柔肝湯”辨證治療。鼓脹中晚期：主癥：腹大堅(jiān)滿、撐急，動(dòng)之有振水聲，或早寬暮急。兼次癥：面色蒼黃無(wú)華，神倦懶動(dòng)，脘腹痞脹，不敢進(jìn)食，口渴不欲飲，頸部、面頰或胸背部散在紅痣血縷，腹皮青筋暴露

7、，手掌齒痕， 大便或秘或溏?；蚬鞘萑绮瘢ダ渫?，畏寒肢冷。舌像：舌質(zhì)淡，體胖有齒痕，或紫暗，或有瘀斑，舌苔厚膩，或舌紅少苔。治法：扶脾健運(yùn)、理氣寬中、活血化淤方藥：扶脾柔肝湯黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、薏仁、當(dāng)歸、川牛膝、丹參、莪術(shù)、枳殼（酌情辨證加減，詳見(jiàn)特色專方加減規(guī)律）（二）西醫(yī)治療方案治療目標(biāo)：本病無(wú)特殊治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療，使病情緩解和延長(zhǎng)其代償期；對(duì)失代償期患者，主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥。一般治療休息飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易于消化的食物為宜。4支持治療失代償期患者宜靜脈輸入高滲葡萄糖以補(bǔ)充熱量；應(yīng)特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。5病因治

8、療積極治療病因，阻止繼續(xù)損害肝臟。6藥物治療保護(hù)肝細(xì)胞藥物： 促進(jìn)膽汁排泄及保護(hù)肝細(xì)胞，如熊去氧膽酸等； 維生素類如：維生素B、維生素C、維E，維K 有凝血障礙時(shí)可用；慢性營(yíng)養(yǎng)不良者，可適當(dāng)補(bǔ)充維B ；其他如還原型谷胱甘肽等。12抗肝纖維化藥物：可酌情丹參丹參制劑等。中藥治療：中藥內(nèi)服見(jiàn)中醫(yī)辯證施治；超微促透利水膏貼敷神闕穴；電針治療（雙足三里、雙三陰交、雙脾俞、雙腎俞、雙肝俞），每日 1 次；中藥穴位貼敷可交替使用。腹水治療限制水、鈉的攝入 腹水患者必須限鈉，每日攝入鈉鹽 500800mg（氯化鈉 1.22.0g）；進(jìn)水量限制在 1000ml/d 左右。利尿主要應(yīng)用螺內(nèi)酯和呋塞米。對(duì)輕度腹水

9、可單用一種尿劑，首選螺內(nèi)酯。療效不佳時(shí)或腹水較多患者，目前主張用螺內(nèi)酯和呋塞米合用。兩者的比例為100mg/40mg，開始用螺內(nèi)酯100mg/d，數(shù)天后加用40mg/d 的呋塞米，效果不明顯，可逐漸按比例加大兩者的用量，最大劑量為 400mg/d 的螺內(nèi)酯和 160mg/d 的呋塞米。利尿以每天減少體重不超過(guò) 0.5kg 為宜，腹水減退，可將利尿劑逐漸減量。提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白， 對(duì)改善腹水有一定幫助。放腹水加輸注白蛋白單純放腹水只能臨時(shí)改善癥狀，23 天內(nèi)腹水迅速?gòu)?fù)原；可放腹水加輸注白蛋白治療難治性腹水，每日或每周 3 次放腹水，每次40006000ml

10、，亦可一次放10000ml，同時(shí)輸注白蛋白40g，比大劑量利尿劑效果好。其他； 自身腹水濃縮回輸；外科治療如腹腔-頸內(nèi)靜脈分流術(shù)、胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等。（目前尚未開展）并發(fā)癥的治療上消化道出血應(yīng)采取急救措施，包括：禁食、靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、迅速補(bǔ)充有效血容量。自發(fā)性腹膜炎強(qiáng)調(diào)早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，一經(jīng)診斷就立即進(jìn)行。常選用對(duì)革蘭陰性桿菌病兼顧革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌藥物，如氨芐西林、頭孢他啶等。肝性腦?。?去除病因，如消化道出血、感染、水電解質(zhì)失衡； 減少腸道毒物的生成和吸收限制蛋白質(zhì)攝入，補(bǔ)充足量維生素；口服25%硫酸鎂導(dǎo)瀉或用生理鹽水、弱酸性溶液清潔灌腸；抗生素口服

11、， 抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)；降低血氨藥物 谷氨酸鹽，常用于輕度肝性腦?。?精氨酸； 支鏈氨基酸、 糾正氨基酸平衡； 肝移植；結(jié)腸灌注機(jī)： 用于治療鼓脹晚期出現(xiàn)的神昏譫語(yǔ)等神智異?，F(xiàn)象。肝腎綜合征：在積極改善肝功能前提下，可采取以下措施：迅速控制誘發(fā)因素；嚴(yán)格控制輸液量；提高循環(huán)血容量，如輸注右旋糖酐、白蛋白等；血管活性藥物如多巴胺、依前列醇；重在預(yù)防，避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水等。（三）中醫(yī)特色診療方案 1在前方基礎(chǔ)上重新擬定科內(nèi)協(xié)定處方“扶正柔肝湯”功用：扶脾健運(yùn)、理氣寬中、活血化淤主治：肝硬化腹水組成：黃芪 25g, 白術(shù) 20g, 茯苓 20g，澤瀉 10g, 桃仁 10g，當(dāng)歸 15g，牛膝 10g，鱉甲 15g，陳皮 10g，厚樸 15g，藿香 15g，大腹皮 15g，阿膠 20g 水煎每日一劑，四周為一療程。加減：腹水多加淡竹葉，前仁，黑白丑。嘔血便血加生側(cè)柏葉、土鱉。脾大加水蛭。發(fā)熱去黃芪加敗醬草、夏枯草和龍膽草。脅痛加赤芍和徐長(zhǎng)卿、延胡索。納呆舌苔厚膩去黃芪加霍香。腹