1、氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第1頁(yè)2教學(xué)綱領(lǐng)及要求目標(biāo)要求：了解氣管支氣管異物病因、病理。熟悉氣管支氣管異物臨床表現(xiàn)、診療和治療方法。熟悉預(yù)防本病主要性。教課時(shí)數(shù)：0.5課時(shí)重點(diǎn)內(nèi)容：氣管支氣管異物臨床表現(xiàn)。氣管支氣管異物診療與治療。氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第2頁(yè)序言主要系指外源性物體經(jīng)口或鼻誤吸入聲門(mén)，停留于氣管、支氣管內(nèi)而致病者。早期可阻塞窒息，傾刻喪命；晚期可引發(fā)肺部嚴(yán)重并發(fā)癥及呼吸、循環(huán)功效衰竭，是耳鼻咽喉科急重癥之一。多發(fā)生于 5 歲以下兒童，偶見(jiàn)于成人。氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第3頁(yè)病因?qū)W1.幼兒牙齒發(fā)育不全， 咀嚼不細(xì)，喉保護(hù)性反射功效亦不健全。進(jìn)食時(shí)若嬉笑、哭鬧、跌倒易將食物吸入氣

2、道，是氣管、支氣管異物最常見(jiàn)原因。 2.兒童口含物品玩耍，成人口含物品作業(yè)，突然說(shuō)話(huà)哭笑、跌倒時(shí)，不慎將異物吸入氣管支氣管。3. 鼻腔異物鉗取不妥；咽、喉滴藥時(shí)注射針頭脫落；氣管支氣管手術(shù)中器械滑落也可進(jìn)入氣道內(nèi)。4.全麻、昏迷、酒醉或睡眠等狀態(tài)病人吞咽功效不全，輕易誤吸。5.精神病病人或企圖自殺者。氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第4頁(yè)病因?qū)W打火機(jī)盒鑷子鋼珠氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第5頁(yè)異物種類(lèi)按起源分：外源性、內(nèi)源性按性質(zhì)分：植物性多見(jiàn)、動(dòng)物性、礦物性、化學(xué)性等花生 螞蟥 大頭針氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第6頁(yè)異物停留部位主要取決于異物大小形狀及性質(zhì)，并與解剖原因相關(guān) 大、不規(guī)則異物氣管 小、光滑異物支氣管 主及葉支

3、氣管多見(jiàn)；氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第7頁(yè)異物停留部位右側(cè)多于左側(cè)支氣管原因：右支氣管管徑較大，與氣管所成角度小而較直 氣管分叉隆凸偏左 右支氣管呼吸出入氣流較左大82545RLRLcarina氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第8頁(yè)病理病理改變與異物性質(zhì)、大小、形狀、停留時(shí)間、有否感染等原因相關(guān)。1、 異物刺激引發(fā)炎癥反應(yīng)2、 異物阻塞支氣管造成肺部病變 不全性阻塞肺氣腫 完全性阻塞肺不張氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第9頁(yè)病理1.異物刺激引發(fā)炎癥反應(yīng)：花生、豆類(lèi)等植物類(lèi)異物因含游離脂酸，可刺激呼吸道黏膜引發(fā)急性彌漫性炎癥反應(yīng)； 礦物性異物刺激性多數(shù)較小，但鐵、銀、銅易氧化，存留時(shí)間久，可引發(fā)局部肉芽增生、瘢痕形成花生圖釘支氣

4、管炎肉芽氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第10頁(yè) 2、異物阻塞支氣管造成肺部病變不完全性阻塞完全性阻塞肺氣腫肺不張重者肺泡破裂形成氣胸與縱膈氣腫病程過(guò)久可能并發(fā)支氣管肺炎或肺膿瘍吸入（口徑增寬） 呼出（口徑縮?。┎荒芪牒舫?，原肺泡氣體被吸收氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第11頁(yè)臨床表現(xiàn)（按癥狀體征分期） 異物進(jìn)入期：?jiǎn)芸?、吸氣性呼吸困難、缺氧 平靜期：異物貼附氣管或支氣管壁時(shí)，癥狀可緩解或消失。 刺激或炎癥期：異物刺激或繼發(fā)炎癥引發(fā)咳喘、多痰等癥狀。 并發(fā)癥期： 有氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫、肺氣腫、肺不張、肺炎、肺膿腫、心衰等并發(fā)癥時(shí)，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀。氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第12頁(yè)臨床表現(xiàn)（氣管異物）氣管異物特有體征：“兩

5、音一感”拍擊音：異物撞擊聲門(mén)下區(qū)產(chǎn)生，于咳嗽或呼氣末期可聽(tīng)到，于氣管前聽(tīng)診更為清楚。哮鳴音：氣流經(jīng)過(guò)異物阻塞狹窄氣道產(chǎn)生鳴響聲。撞擊感：異物撞擊氣管壁或聲帶所致，氣管前觸診感到。氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第13頁(yè) 除上述臨床表現(xiàn)外，并發(fā) 肺氣腫、肺不張時(shí)可出現(xiàn)： 望診： 患側(cè)胸廓擴(kuò)張受限； 觸診： 患側(cè)語(yǔ)顫減弱； 叩診： 肺氣腫時(shí)呈高清音，心界向健側(cè)移位； 肺不張時(shí)呈濁音，心界向患側(cè)移位。 聽(tīng)診： 患側(cè)呼吸音減弱或消失并可有變動(dòng)性 為主要體征，肺炎時(shí)有濕啰音。臨床表現(xiàn)（支氣管異物）氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第14頁(yè)診療與判別診療診療主要是依據(jù)病史、癥狀、體檢、影像學(xué)、支氣管鏡檢驗(yàn)。 病史 異物吸入史是診療主要

6、依據(jù)。如異物史不明，但有發(fā)燒、咳嗽等癥狀久治不愈者；或支氣管肺炎重復(fù)發(fā)作者，尤其是兒童，應(yīng)高度懷疑，細(xì)心排除，注意與支氣管炎、支氣管肺炎、哮喘等疾病判別。氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第15頁(yè)診療與判別診療 癥狀 陣發(fā)性嗆咳 吸氣性呼吸困難 體格檢驗(yàn) 吸氣性三 / 四凹征 氣管拍擊音、哮鳴音、撞擊感 肺氣腫、肺不張、肺炎體征呼吸困難-四凹征氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第16頁(yè)診療與判別診療 影像學(xué)檢驗(yàn)包含：X線(xiàn)胸透、胸片（最常見(jiàn)） CT、MRI（近50%可顯示非金屬異物）依據(jù)：顯影異物直接證據(jù)(確定異物所在部位、 形狀及大小) 不顯影異物間接證據(jù)(幫助診療) 肺不張：阻塞性 肺氣腫：阻塞性或代償性 縱隔擺動(dòng)，吸氣性

7、縱膈增寬，一側(cè)橫膈上抬氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第17頁(yè)顯影異物（氣管、支氣管鐵釘）氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第18頁(yè)間接證據(jù)(右肺氣腫) (左肺氣腫)氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第19頁(yè)間接證據(jù)(肺葉不張) (左肺不張，右代償性肺氣腫)氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第20頁(yè)原因：異物阻塞一側(cè)支氣 管，呼吸時(shí)兩側(cè)胸 腔壓力失去平衡， 使縱膈向兩側(cè)擺動(dòng)。 吸氣時(shí)健側(cè)肺進(jìn)氣多，胸腔壓力大，縱隔移向患側(cè)。呼氣時(shí)健側(cè)肺收縮顯著，患側(cè)氣體排出受阻，胸腔 壓力患側(cè)大，縱隔移向健側(cè)。 常伴有肺氣腫或肺不張。間接證據(jù) (縱隔擺動(dòng))氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第21頁(yè)診療與判別診療 是確定診療最可靠方法。臨床疑為氣管、支氣管異物，經(jīng)上述檢驗(yàn)仍不能確診時(shí)，應(yīng)行

8、支氣管鏡檢驗(yàn)，以明確診療，同時(shí)可取除異物。 支氣管鏡檢驗(yàn) bronchoscopy氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第22頁(yè)治療文件匯報(bào)，氣管、支氣管異物自己咳出約2-4%，死亡率約1.6-7%，危害性極大。應(yīng)及時(shí)取除異物，預(yù)防及治療并發(fā)癥，搶救患兒生命。 治療：1、確定取異物手術(shù)時(shí)機(jī) 2、術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉 3、取異物手術(shù)方法 4、術(shù)后處理氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第23頁(yè)治療 盡早手術(shù)取出異物 呼吸困難顯著者，馬上手術(shù)取出異物 并發(fā)癥危重者，先治療并發(fā)癥 與家眷談話(huà)，簽好手術(shù)同意書(shū) 術(shù)前68小時(shí)禁食 術(shù)前用藥（阿托品、魯米那） 選擇適當(dāng)麻醉（全麻、表麻、無(wú)麻）手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)前準(zhǔn)備麻 醉氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第24頁(yè)取異物手術(shù)

9、方法直接喉鏡取異物 硬管支氣管鏡取異物 氣管切開(kāi)取異物 可視潛窺鏡下取異物 纖維支氣管鏡取異物 開(kāi)胸取異物 其它方法 X 線(xiàn)下取異物、雙徑路取異物氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第25頁(yè)直接喉鏡取異物是一個(gè)簡(jiǎn)便安全手術(shù)方法，可快速取出氣管內(nèi)異物。但僅少數(shù)成功。守株待兔氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第26頁(yè)硬管支氣管鏡取異物-取異物常規(guī)方法支氣管鏡 bronchoscope支氣管鏡鉗氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第27頁(yè)插入支氣管鏡，檢驗(yàn)氣管支氣管窺見(jiàn)異物后，伸入異物鉗夾住，后退經(jīng)聲門(mén)取出。成人：直接插入支氣管鏡兒童：經(jīng)直達(dá)喉鏡間接插入支氣管鏡氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第28頁(yè) 不是取異物常規(guī)方法，僅用于巨大或特殊性異物；或病情危急，內(nèi)窺鏡

10、設(shè)備和技術(shù)條件受限情況下采取。8歲兒童乳牙氣管切開(kāi)取異物氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第29頁(yè) 不是取異物常規(guī)方法，僅用于巨大或特殊性異物；或病情危急，內(nèi)窺鏡設(shè)備和技術(shù)條件受限情況下采取。8歲兒童乳牙氣管切開(kāi)取異物氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第30頁(yè)可視潛窺鏡下取異物可視潛窺鏡下取異物-明視下鉗夾異物，更加快速、安全，但不能進(jìn)入小支氣管。帶Hopkins窺鏡異物鉗氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第31頁(yè)纖維支氣管鏡取異物 可進(jìn)入小支氣管取異物。但鏡身是實(shí)體，個(gè)別阻塞呼吸道，在小兒易加重呼吸困難，且不易夾取較大異物。纖維支氣管鏡 fibroptic bronchoscope氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第32頁(yè) 取異物手術(shù)方法 開(kāi)胸取異物-支

11、氣管內(nèi)嵌頓異物，經(jīng)過(guò)各種方法不能取出者，可行開(kāi)胸手術(shù) 其它方法 X線(xiàn)下取異物-鉗取困難金屬異物可在X線(xiàn)引導(dǎo)下取出 雙徑路取異物-支氣管鏡及氣管切開(kāi)聯(lián)合進(jìn)路取異物開(kāi)胸取出縫紉機(jī)針氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第33頁(yè) 術(shù)后處理 應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素類(lèi) 藥品，以控制感染，預(yù)防喉 水腫發(fā)生。 治療并發(fā)癥。有心衰時(shí)酌情 使用強(qiáng)心藥品。有嚴(yán)重氣胸、 縱隔氣腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)引流。胸腔閉式引流右側(cè)氣胸氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第34頁(yè)1、防止給35歲以下小兒吃整個(gè)花生、瓜子及豆類(lèi)等食物，進(jìn)食時(shí)不要嘻笑、打罵。2、教育兒童不要將玩物置于口、鼻內(nèi)，成人應(yīng)防止口含物品作業(yè)。3、加強(qiáng)對(duì)昏迷及全麻病人護(hù)理，預(yù)防嘔吐物吸入下呼吸道，活動(dòng)義齒應(yīng)取下。4、施行氣管、支氣管手術(shù)時(shí)應(yīng)注意預(yù)防器械滑脫。 預(yù)防氣管支氣管異物醫(yī)學(xué)第35頁(yè)36病例分析患兒男，1歲，因“誤咽瓜子后陣發(fā)性嗆咳，呼吸困難5天”，患兒5天前誤咽瓜子后嗆咳不