1、無創(chuàng)通氣原理無創(chuàng)通氣原理第1頁1、機(jī)械通氣相關(guān)概念2、經(jīng)典呼吸機(jī)分類3、無創(chuàng)通氣常見通氣模式4、無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用無創(chuàng)通氣原理第2頁平靜呼吸無創(chuàng)通氣原理第3頁吸氣Pt呼氣呼吸過程制 造 壓 力 差無創(chuàng)通氣原理第4頁一個呼吸功效支持伎倆支持對象：各種疾病原因造成呼吸衰竭，通氣和/或氧合功效障礙患者支持器械：呼吸機(jī)（ventilator）支持目標(biāo)：恢復(fù)有效通氣并改進(jìn)氧合支持目標(biāo)：為治療原發(fā)病爭取時間機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣原理第5頁 在機(jī)械通氣過程中提供通氣壓力低于大氣壓，經(jīng)典代表是鐵肺和胸甲，現(xiàn)已極少使用負(fù)壓通氣無創(chuàng)通氣原理第6頁 在機(jī)械通氣過程中提供通氣壓力高于大氣壓，經(jīng)典代表是各種類型呼吸機(jī)，臨床應(yīng)用

2、廣泛正壓通氣無創(chuàng)通氣原理第7頁負(fù)壓通氣 Pt正壓通氣負(fù)壓通氣與正壓通氣比較無創(chuàng)通氣原理第8頁有創(chuàng)通氣氣管切開氣管插管無創(chuàng)通氣鼻罩、鼻枕口鼻罩全臉面罩頭罩人機(jī)連接方式無創(chuàng)通氣原理第9頁1、機(jī)械通氣相關(guān)概念2、經(jīng)典呼吸機(jī)分類3、無創(chuàng)通氣常見通氣模式4、無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用無創(chuàng)通氣原理第10頁雙管路，吸氣閥和呼氣閥是關(guān)鍵元素呼吸機(jī)1無創(chuàng)通氣原理第11頁Expiratory leakVentilator空 氣O2 Inspiratory limbExpiratory leakVentilator空 氣O2 Inspiratory limb呼吸機(jī)2單管路，沒有呼氣閥，帶有漏氣孔無創(chuàng)通氣原理第12頁三種呼吸機(jī)

3、結(jié)構(gòu)無創(chuàng)通氣原理第13頁經(jīng)典有創(chuàng)呼吸機(jī)必須有呼氣閥，吸氣時呼氣閥關(guān)閉經(jīng)典無創(chuàng)呼吸機(jī)沒有呼氣閥，有漏氣孔，經(jīng)過漏氣孔一直在漏氣 呼吸機(jī)分類無創(chuàng)通氣原理第14頁經(jīng)典無創(chuàng)呼吸機(jī)特點(diǎn)內(nèi)置渦輪單管通氣泄露通氣壓力型無創(chuàng)通氣原理第15頁非侵入性方式（口鼻面罩）侵入性方式（插管、氣切）非密閉回路密閉回路病人意識清醒有自主呼吸病人心跳或呼吸停頓，昏迷相互補(bǔ)充無創(chuàng)通氣特點(diǎn)無創(chuàng)通氣原理第16頁高效渦輪系統(tǒng)高靈敏度傳感器高速數(shù)據(jù)采集先進(jìn)軟件算法無創(chuàng)呼吸機(jī)要求輸出流量穩(wěn)定、峰流量大、 反應(yīng)速度快準(zhǔn)確測量、快速反饋準(zhǔn)確及時漏氣賠償和高漏氣賠償量準(zhǔn)確判斷、及時動作、高人機(jī)同時性無創(chuàng)通氣原理第17頁1、機(jī)械通氣相關(guān)概念2、

4、經(jīng)典呼吸機(jī)分類3、無創(chuàng)通氣常見通氣模式4、無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用無創(chuàng)通氣原理第18頁TPACDBEA. 吸氣觸發(fā)（Triger）B. 壓力上升時間（Rise time）C. 吸氣相（ IPAP） D. 呼氣切換（Cycle）E. 呼氣相（EPAP）TiTe雙水平（ BiPAP ）通氣模式五個階段無創(chuàng)通氣原理第19頁觸發(fā)是指面罩端壓力由低壓變高壓起始觸發(fā)有機(jī)器觸發(fā)（時間）和患者觸發(fā)（壓力、流量、容量、圖形等）觸發(fā)延遲、無效觸發(fā)、自動觸發(fā)、雙觸發(fā)都是不希望出現(xiàn)觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)是在不產(chǎn)生自動觸發(fā)前提下，越靈敏越好突然漏氣很輕易造成呼吸機(jī)自動觸發(fā)PEEPPACDBETiTeA 吸氣觸發(fā)（Triger）無創(chuàng)通氣原理第

5、20頁壓力上升時間即由呼氣壓抵達(dá)吸氣壓所需時間呼吸機(jī)輸出一定流量以確保在設(shè)定時間內(nèi)抵達(dá)吸氣壓力壓力上升太快會讓患者感到氣流太沖壓力上升太慢會讓患者感到氣流不足在壓力上升階段呼吸機(jī)和患者都能夠做功PEEPPACDBETiTeB 壓力上升時間（Rise time）無創(chuàng)通氣原理第21頁呼吸機(jī)在吸氣相確保IPAP不變，幫助患者克服呼吸阻力呼吸機(jī)需要及時發(fā)覺漏氣并及時賠償，維持壓力不變IPAP與EPAP差值叫PS，理論上PS越大產(chǎn)生潮氣量會越大吸氣相患者吸氣努力度越大，潮氣量越大經(jīng)過延長吸氣時間可改進(jìn)氧合PEEPPACDBETiTeC 吸氣相（IPAP）無創(chuàng)通氣原理第22頁切換是指面罩端壓力由高壓變低壓

6、起始點(diǎn)，由吸氣轉(zhuǎn)變?yōu)楹魵夂魵馐潜粍?，壓力差是排除二氧化碳動力切換有機(jī)器切換（時間）和患者切換（流量、波形等）可經(jīng)過調(diào)整切換靈敏度來調(diào)整吸氣時間，靈敏度越高吸氣時間越短大量漏氣會造成呼吸機(jī)長時間不能切換，需要后備保障機(jī)制PEEPPACDBETiTeD 呼氣切換（Cycle）無創(chuàng)通氣原理第23頁呼吸機(jī)經(jīng)過連續(xù)氣流來維持EPAP不變，此時渦輪轉(zhuǎn)速較低維持EPAP流量叫基線，伴隨漏氣量改變，基線也是改變經(jīng)典無創(chuàng)呼吸機(jī)EPAP不能設(shè)為零PEEPPACDBETiTeE 呼氣相（EPAP）無創(chuàng)通氣原理第24頁增加功效殘氣量，改進(jìn)氧合提升肺泡-動脈血氧分壓差，改進(jìn)氧合預(yù)防上氣道、支氣管、肺泡塌陷抵消內(nèi)源性PE

7、EP、降低呼吸做功改進(jìn)肺順應(yīng)性、降低分流降低心臟前后負(fù)荷促進(jìn)肺間質(zhì)及肺泡水腫消退EPAP作用無創(chuàng)通氣原理第25頁常見通氣模式通氣模式是不一樣呼吸方式組合規(guī)律通氣模式CPAPSS/T PCT參數(shù)CPAPEPAPIPAPSlopeEPAPIPAPSlopeBPMTiEPAPIPAPSlopeBPMTiEPAPIPAPSlopeBPMTi呼吸方式自主支持支持/控制輔助/控制控制吸氣觸發(fā)患者患者患者/機(jī)器患者/機(jī)器機(jī)器吸氣過程患者機(jī)器機(jī)器/機(jī)器機(jī)器/機(jī)器機(jī)器呼氣切換患者患者患者/機(jī)器機(jī)器/機(jī)器機(jī)器無創(chuàng)通氣原理第26頁Time5 cmH2O Pressure患者有較強(qiáng)自主呼吸能力，呼吸機(jī)從始自終提供一個

8、恒定壓力，幫助病人打開氣道，維持肺泡開放，增加功效殘氣量，幫助降低呼吸肌肉做功CPAP連續(xù)氣道正壓通氣模式無創(chuàng)通氣原理第27頁SSTTT iT iAACCT iT iPCS/TTT iT iTTTT iT iT i無創(chuàng)通氣原理第28頁AVAPS 平均容量確保壓力支持功效AVAPSEPAPIPAP0.5-5cmH2O/ minIPAP minIPAP max注： 在S，S/T，T，PC模式上，可開啟使用目標(biāo)潮氣量設(shè)定 目標(biāo)潮氣量固定EPAPIPAPmin-max區(qū)間平均容量確保壓力支持壓力支持改變無創(chuàng)通氣原理第29頁1、機(jī)械通氣相關(guān)概念2、經(jīng)典呼吸機(jī)分類3、無創(chuàng)通氣常見通氣模式4、無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)

9、用無創(chuàng)通氣原理第30頁NPPVNPPVIPPV非機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣臨床定位無創(chuàng)通氣原理第31頁無創(chuàng)通氣適用場所無創(chuàng)通氣 急診科 各類ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科） 圍手術(shù)期（外科、麻醉）家庭、小區(qū)康復(fù)治療無創(chuàng)通氣原理第32頁降低VAP等并發(fā)癥 防止和降低鎮(zhèn)靜藥痛苦少、患者易于接收正常吞咽、飲食生理性加溫和濕化氣體生理性咳嗽 間歇通氣（易上易下）輕易脫機(jī)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)無法提供有效氣道管理而且妨礙排痰不能確保較高壓力水平無創(chuàng)通氣優(yōu)缺點(diǎn)無創(chuàng)通氣原理第33頁無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥ARDS （O） 肺炎（O）哮喘（O） 拔管后呼吸衰竭（G） COPD急性加重 （R）急性心源性肺水腫（R）免疫抑制患者 （

10、R） COPD撤機(jī)輔助 （G） 術(shù)后呼吸衰竭 （G） 插管前改進(jìn)氧（O）纖支鏡操作 （G） A級B級C級Crit Care Med.; 35(10):24022407A 多中心隨機(jī)對照研究和meta分析B 大于一個隨機(jī)對照研究，或隊(duì)列研究C 病例報道或還有爭議 R 首選無創(chuàng)（排除禁忌證） G 對適當(dāng)病人能夠選擇無創(chuàng)，嚴(yán)密監(jiān)測 O 需非常仔細(xì)篩選病人，嚴(yán)密監(jiān)測 無創(chuàng)通氣原理第34頁無創(chuàng)通氣禁忌證心跳/呼吸驟停未控制惡性心律失常循環(huán)不穩(wěn)定（休克）誤吸高風(fēng)險氣道分泌物多，咳嗽反射弱非CO2增高造成昏迷循環(huán)氣道無創(chuàng)通氣原理第35頁選擇病人（適應(yīng)證、禁忌證）選擇治療場所和監(jiān)護(hù)強(qiáng)度患者教育患者體位，常見半

11、臥位（30。45。)選擇呼吸機(jī)、初始化治療參數(shù)選擇連接器并連接病人開啟呼吸機(jī)并逐步調(diào)整治療參數(shù)親密監(jiān)測（漏氣、人機(jī)同時等）評定療效決定治療時間和療程防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)輔助治療（濕化、霧化等）怎樣成功實(shí)施無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣原理第36頁無創(chuàng)通氣用于慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重期穩(wěn)定時有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)換無創(chuàng)通氣原理第37頁COPD無創(chuàng)通氣治療應(yīng)用指征PaCO252mmHg at daytimeSaO288%5分鐘2小時 at night模式和參數(shù)S/T 或者 S模式參數(shù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：低水平開始EPAP/IPAP：4-5/8-10 cmH2O調(diào)整至EPAP/IPAP：7-15/12-20 cmH2ORise time 0.1-0.3msTi適宜 (確保I:E比在1:1.52)應(yīng)用時間夜間連續(xù)使用日間間斷使用無創(chuàng)通氣原理第38頁AECOPD無創(chuàng)通氣治療AECOPD PaCO245 mmHg or pH 7.30，沒有禁忌癥，提議NIV （Grade A）與COPD處理標(biāo)準(zhǔn)相同應(yīng)對急