1、 胰腺炎病人的護(hù)理(Care of the Client with Acute Pancreatitis) 八病區(qū) 吳樂萍學(xué)習(xí)要點(diǎn) 解剖生理 病因 發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室資料及輔助檢查 治療 臨床護(hù)理2014世界杯，進(jìn)球，進(jìn) 病人 男，61歲，因“中上腹痛1天，加重1小時(shí)”入院，進(jìn)食油膩食物、白酒后加劇,腹痛向全腹蔓延、并腰背部放射、腹脹。來院急診，急診查 白細(xì)胞13.38*10/L、N65.2%，血淀粉酶1646U/L、尿淀粉酶1458U/L、血鉀3.18mmol/L，彩超 胰腺回聲減低。腹部立位X片 部分腸積氣。腹部CT增強(qiáng) 1.急性壞死型胰腺炎半胰腺周圍及網(wǎng)膜內(nèi)廣泛滲出 2.腸腔部分

2、積氣、擴(kuò)張。 既往史：30余年前“胃潰瘍”行胃大部切除術(shù)，7年前和4年前兩次出現(xiàn)“胰腺炎” 體檢：T 38.2，P 98次/分，R20次/分，BP 110/80mmHg，上腹正中壓痛，Murphy(-)，腹脹，腸鳴音1-2次/分，余無異常。中年男性，有飽餐史 突發(fā)持續(xù)性中上腹痛，向后腰 部放射，伴反酸。 中等度發(fā)熱，中上腹局限性壓痛病史特點(diǎn)痛、嘔、熱USG（Ultrasoung） 胰腺彌漫性增大、增厚，少數(shù)可為局限性 邊界常不清楚 內(nèi)部回聲稀少，回聲強(qiáng)度減低 急性胰腺炎CT平掃、胰腺脾右腎肝下腔 靜脈腹主 動脈膽囊胃通過病例提出以下問題1.什麼是急性胰腺炎2.胰腺炎的病因是什麼3.急性胰腺炎的

3、臨床表現(xiàn)是什麼4.急性胰腺炎的診斷依據(jù)是什麼了解： 急性胰腺炎的定義及病因。熟悉： 急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)。 急性胰腺炎的診斷及治療要點(diǎn)。掌握： 對急性胰腺炎病人進(jìn)行護(hù)理，對急性出血壞死性胰腺炎病人進(jìn)行搶救。課程目標(biāo)胰腺解剖、生理概要 人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。（一）胰腺的位置（location）胰管的解剖關(guān)系示意圖胰腺的生理功能（physiologic function）外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液 主要成分： 水、碳酸氫鹽、消化酶內(nèi)分泌功能：胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管

4、活性物質(zhì)等。 急性胰腺炎是胰腺及其周圍被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)炎癥。臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶升高為特點(diǎn)，是常見的消化系統(tǒng)疾病。定義2. 酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達(dá)60 3. 十二指腸液反流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶4. 外傷及手術(shù)、檢查：胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等。5. 其它：如細(xì)菌或病毒感染、某些藥物及毒性 物質(zhì)作用、代謝、分泌及遺傳因素等。少數(shù)病人無明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎。2酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達(dá)60 胰腺腺泡細(xì)胞中毒（直接毒性作用）酒精 胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀 胰管阻塞 Oddi 擴(kuò)約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫 酒精進(jìn)

5、食 胰腺高分泌狀態(tài) 酒精 胃泌素分泌 胃壁細(xì)胞胃酸分泌 促胰液素分泌 食物 胰液分泌 胰管內(nèi)壓 基本病理改變：胰酶的“自體消化” （self-digestion of pancreatic enzyme）病理（pathophysiology） 酶原激活 自身消化各種致病因素胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙 + 胰酶抑制減弱胰細(xì)胞損傷胰酶溢入間質(zhì) 胰蛋白酶 腸激酶 膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血 脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出 血管擴(kuò)張通透性,出血細(xì)胞死亡血 尿淀粉低血鈣 腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊亂器官衰竭與休克急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理示意圖 根據(jù)病理組織學(xué)和

6、臨床表現(xiàn)可分為1. 充血水腫性：腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、血、尿淀粉酶升高，治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率低2. 出血壞死性：除以上征象加重外，持續(xù)高熱、黃 疸加深、神志模糊或譫妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF臨床分型 根據(jù)重癥急性胰腺炎的病程可歸納為三期急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周左右，因大量的腹腔液滲出，麻痹的腸腔內(nèi)液體積聚、嘔吐及出血，使血容量劇減，可致休克、呼衰、腎衰等并發(fā)癥。全身感染期：發(fā)病2周至2月左右，以全身細(xì)菌感染，真菌感染和二重感染為主要表現(xiàn)。殘余感染期：發(fā)病2-3月以后，主要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，后腹膜感染，胰瘺與腸瘺等等。 1.腹痛（ab

7、dominal pain）： 上腹正中或偏左，有時(shí)呈束帶狀 放射至腰背部； 持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重； 與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕， 進(jìn)食后加重）； 不易為止痛藥緩解 臨床表現(xiàn) 2惡心和嘔吐（nausea and vomiting）： 早期呈反射性;晚期呈溢出性、持續(xù)性 吐后疼痛不緩解3腹脹（abdominal distention）： 嚴(yán)重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻（paralytic ileus）。 腹脹進(jìn)行性加重是本病特征之一 也是病情加重之征兆 Grey-Turner征Cullen征急性胰腺炎病理生理 (patho-physiology)胰腺及周圍脂肪組織出血、壞死 （一）實(shí)驗(yàn)室檢

8、查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發(fā)病后3h內(nèi)升高， 24h達(dá)高峰，維持5d.左右；5000U/L（Somogyi法） 有診斷價(jià)值。2.尿淀粉酶(urinary amylase)：發(fā)病24h后開始升高， 下降較緩慢，可維持12W; 3000U/L（Somogyi法） 有診斷價(jià)值。輔助檢查 對血、尿淀粉酶的測定和 動態(tài)觀察, 需遵循此特點(diǎn) 淀粉酶高低并不能反映AP 的嚴(yán)重程度 3.其它檢查 血電解質(zhì)：Ca（反映病情嚴(yán)重度和預(yù)后） 血糖 血常規(guī)：WBC 血?dú)夥治觯篜aO2、 PaCO2、pH等 肝、腎功：白蛋白、BUN 、Cr等輔助檢查（二）影像學(xué)： B-US、 X-ray、 CT、

9、MRI （三）腹腔穿刺 抽出液：淡黃色：炎癥水腫型 血 性：出血壞死型 淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平， 提示AP嚴(yán)重輔助檢查B超和CT見胰腺彌漫增大，光點(diǎn)增多，輪廓與周圍邊界不清。處理原則(一)非手術(shù)治療適應(yīng)癥：初期、水腫性、無繼發(fā)感染者措 施： 1禁食、胃腸減壓（NPO and gastrointestinal decompression）：一般23W. 目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹2. 糾正體液失衡和微循環(huán)障礙： 補(bǔ)充晶、膠體液，恢復(fù)有效循環(huán)血量， 糾正酸堿失衡 補(bǔ)充低右等，血液粘稠度、改善微循環(huán) 3營養(yǎng)支持：盡早TPN（全胃腸外營養(yǎng)）,逐步過渡到EN4抑制胰液分泌：奧曲肽、施

10、他寧、西咪替丁等5減少胰酶吸收：中藥柴芩承氣湯、33MgSO4等6抑制胰酶活性：抑肽酶7. 鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡,可引起Oddi括約肌收縮）8. 防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌9. 防治并發(fā)癥：休克、MSOF（呼衰、腎衰）、 胃、腸瘺、腹腔內(nèi)出血等 （二）手術(shù)治療適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、 急性胰腺炎行積極內(nèi)科治療無效、并 發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。目 的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，清 除壞死組織，解除膽道梗阻。術(shù) 式： 胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)或規(guī)則 性胰腺切除術(shù) 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術(shù) 三造瘺：胃、空腸造瘺、膽囊造瘺（T 管引流）（三）

11、常見并發(fā)癥的處理1. 出血（Bleeding）： 應(yīng)激性潰瘍出血：H2受體拮抗劑、抗酸藥物； 胃出血：冰鹽水縮血管藥胃內(nèi)灌注。 腹腔內(nèi)血管腐蝕、臟器穿孔出血：手術(shù)止血。2.胰瘺（pancreatic fistula）：36月不能 自愈者，需手術(shù)治療。3.腸瘺（intestinal fistula）： 一般先采取非手術(shù)治療：引流、持續(xù)灌洗。 經(jīng)久不愈者，病情穩(wěn)定后手術(shù)治療。 臨床護(hù)理1.健康史：飲食、疾病、手術(shù)、外傷、用藥、 感染等2.身體狀況：局部、全身癥狀體征、輔助檢查3.心理社會支持狀況 護(hù)理評估術(shù)前評估意識、生命體征、腹部癥狀體征等傷口及引流情況營養(yǎng)狀況并發(fā)癥情況：胰瘺、腸瘺、出血等 護(hù)

12、理評估術(shù)后評估 疼痛 體液不足 氣體交換受損 焦慮恐懼 呼吸道清理低效或無效 睡眠型態(tài)紊亂 營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 皮膚完整性受損 體溫過高 知識缺乏 舒適改變：疼痛、惡心、腹脹、引流管牽拉 潛在并發(fā)癥：Shock；MSOF；出血；感染；胃腸瘺常見護(hù)理診斷/問題護(hù)理診斷 1.加強(qiáng)衛(wèi)生宣教：向患者簡單介紹病情及手術(shù)的必要性，術(shù)后禁食、放置引流管的目的及作用等知識，指導(dǎo)病人進(jìn)行床上床下活動，有效咳嗽、床上大小便。2.禁食和胃腸減壓:重癥急性胰腺炎發(fā)作時(shí)采用的首要措施。因食物中酸性食糜進(jìn)入十二指腸，促使胰腺分泌旺盛，胰管內(nèi)壓力增高，加重胰腺病變。通過禁食和胃腸減壓，可以避免嘔吐. 3.疼痛護(hù)理：遵

13、醫(yī)囑使用解痙止痛藥，禁用嗎啡護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理4.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前要絕對禁食，并放置胃管行胃腸減壓，引流胃液，減少對胰腺的刺激，使胰腺得到充分的休息。觀察病人生命體征的變化，備皮，抗生素及麻醉藥皮試，交叉配血型，手術(shù)當(dāng)天清潔灌腸等。向病人簡單介紹手術(shù)經(jīng)過手術(shù)所需時(shí)間，手術(shù)的可靠性和安全措施，交待病人及家屬手術(shù)前后要注意的事項(xiàng)，手術(shù)中可能遇到的困難及手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，讓病人及家屬做好充分的心理準(zhǔn)備。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理 一般護(hù)理 患者術(shù)后回病房立即置于重癥監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征及出入水量。絕對臥床休息，保證充足睡眠，以使胰腺負(fù)擔(dān)減輕和臟器血流增加，促進(jìn)組織修復(fù)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:體位:

14、術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，采取半坐臥位，有利于腹腔引流，使感染局限。保持呼吸道通暢:鼓勵病人咳嗽，定時(shí)協(xié)助病人坐起，囑其深吸氣，必要時(shí)經(jīng)超聲霧化藥液吸入2次/d。做好晨晚間護(hù)理:保持床單及病人皮膚干凈，做好口腔護(hù)理，防止并發(fā)癥。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理 引流管的護(hù)理 重癥胰腺炎患者術(shù)后均放置多條腹腔引流管，而且管道停留時(shí)間長，作用重要，其護(hù)理的好壞直接影響病情觀察及治療效果。除腹腔引流管外還有其它種類的管道，如腹腔沖洗管、胃腸造瘺管、胰管、胃管、尿管、灌洗管、膽道引流管等。一般患者帶管815根，所以重癥胰腺炎患者的管道護(hù)理既是工作的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)所在。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理 了解各管道的放置部位和作用，將各

15、管道做好醒目標(biāo)記，防止發(fā)生標(biāo)示 錯誤。連接管長短適宜，以免翻身、治療時(shí)管道扭曲、受壓、拉扯、脫出。保持各管道通暢，如有堵塞及時(shí)處理。注意觀察引流物的性質(zhì)、顏色和量，并定時(shí)準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。注意傷口與引流管周圍皮膚的護(hù)理，特別是胰瘺的患者，引流管周圍皮膚常出現(xiàn)糜爛，需保持敷料清潔干燥，同時(shí)外用如氧化鋅凝膠等藥物保護(hù)，如局部胰液或腹水漏出量過大，可用持續(xù)負(fù)壓吸引及時(shí)去除滲出物。每日更換引流袋， 觀察并記錄引流液的情況。 護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理 營養(yǎng)治療及護(hù)理 胰腺炎患者禁食時(shí)間長，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，同時(shí)由于大量消化液的丟失，如無合理的營養(yǎng)支持療法，必將使病人病情更加惡化，降低機(jī)體抵

16、抗力，延緩康復(fù)，因此營養(yǎng)支持十分重要。 第一階段：TPN 治療23W. 第二階段：EN 治療34W. 第三階段：經(jīng)口進(jìn)食高熱量、高蛋白、低糖、低脂肪、 少吃多餐，食物多樣化，切不可暴飲暴食。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理 腹腔灌洗和腹腔沖洗的護(hù)理腹腔灌洗的護(hù)理 以生理鹽水500 ml加慶大霉素8萬u，15 min內(nèi)灌入腹腔，保留30 min，然后放出灌洗液（2次/日）。嚴(yán)格記錄灌洗液與引流液，以防灌洗液儲留于腹腔，并認(rèn)真觀察引流液的性質(zhì)，詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上。腹腔沖洗的護(hù)理 以生理鹽水500 ml加慶大霉素8萬u，經(jīng)雙套管24 h持續(xù)均勻腹腔沖洗，根據(jù)沖洗液的性質(zhì)調(diào)節(jié)沖洗的速度，并記錄24 h的沖洗量與引

17、流量。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理 心理護(hù)理 胰腺炎患者病情危重，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。因此，對患者及家屬要熱情周到，耐心細(xì)致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療和護(hù)理，以提高療效。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 休克、MSOF (multiple system organ failure) 腹腔內(nèi)出血（Intraabdominal bleeding） 胃瘺（gastric fistula）、腸瘺（intestinal fistula）、膽瘺（biliary fistula）、胰外漏 （pancreatic outleakage） 應(yīng)激性潰瘍（stress

18、 ulcer） 胰腺、腹腔膿腫或假性胰腺囊腫 腹腔室隔綜合征術(shù)后護(hù)理 積極治療膽道疾病 戒酒 避免暴飲暴食胰腺炎的預(yù)防 胰腺炎易復(fù)發(fā)特性，預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性 積極治療膽道疾病 飲食指導(dǎo)：低脂、少量多餐、戒酒 易引發(fā)胰腺炎的藥物，強(qiáng)調(diào)勿亂服藥 糖尿病飲食、藥物、血糖尿糖監(jiān)測指導(dǎo) 12月內(nèi)避免過勞或提舉重物 需及時(shí)就診的異常征象、定期隨訪 保持情緒穩(wěn)定健康教育練習(xí)題1.急性胰腺炎最常見的發(fā)病原因是： A.暴飲暴食 B.酒精中毒 C.流行性腮腺炎 D.膽總管末端梗阻 E.胰腺外傷練習(xí)題2.有關(guān)急性胰腺炎，下列哪項(xiàng)說法錯誤： A.腹痛時(shí)可以肌注哌替啶 B.部分病人可見黃疸 C.營養(yǎng)支持療法早期宜采用TPN D.無繼發(fā)感染者，均首先采用非手術(shù) 治療 D.血尿淀粉酶不高，可以排除本病B以下不符合急性胰腺炎腹痛特點(diǎn)的是：A 刀割痛或絞痛 B 進(jìn)食后疼痛緩解C