1、JCI QPS章節(jié)TRACER追蹤訪談問題與答案質(zhì)量管理科陳 娜一、說出如何參與品質(zhì)改善 參與監(jiān)測指標的選擇，參加品質(zhì)改善工具相關培訓，參與科室的質(zhì)控分析會議。發(fā)現(xiàn)和主動上報不良事件，參與科室不良事件討論分析會議。 二、 說出所在單位監(jiān)測指標為何？院、科兩級監(jiān)測指標院級指標： 確定醫(yī)院2016年度優(yōu)先級項目優(yōu)先級項目：院級項目 科室/部門級項目國際患者安全目標醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標JCI數(shù)據(jù)庫指標高數(shù)量、高風險、易出錯的指標質(zhì)量改善優(yōu)先依據(jù)010305020406醫(yī)院優(yōu)先級指標13項正確識別患者患者身份識別的正確率（護理部）改善高警訊藥品的安全性高危藥品存放合格率（藥學部）降低醫(yī)療相關感染的風險手衛(wèi)

2、生依從性（院感科）增進有效溝通提高危急值處理時間*分鐘病例符合率（醫(yī)務、護理、門診）確保正確的手術部位、操作和患者手術Timeout完整執(zhí)行率（醫(yī)務科）降低患者因跌倒受到傷害住院患者跌倒率和2、3級以上跌倒傷害發(fā)生率（護理部）前6項依據(jù)國際患者安全目標IPSG070911081012醫(yī)院優(yōu)先級指標13大項31小項院內(nèi)急救5分鐘到達率（除顫儀、搶救車、人員）（醫(yī)務科）危險品管理合格率（保衛(wèi)科）住院患者滿意度（黨辦、社會服務部）導管相關血流感染發(fā)病率（院感科）用藥審方錯誤率（藥學部） 一類切口抗生素預防應用（醫(yī)務科）13胸痛/急性腦卒中門、藥時間達標率（醫(yī)務科）MEWS正確執(zhí)行率（醫(yī)務科）1415

3、SBAR交班率（護理部）紅色為必選項科級指標：科室內(nèi)充分討論、決策后，科室負責人在科室內(nèi)的科務會、科室質(zhì)控會進行傳達，保證科室全員知曉。數(shù)據(jù)由誰負責驗證及如何驗證？ 收集方法：不涉及先前數(shù)據(jù)收集的另一人按照已制定的數(shù)據(jù)收集方法、頻率，重新收集數(shù)據(jù)（在同一數(shù)據(jù)源上收集數(shù)據(jù)）。驗證樣本量： 根據(jù)統(tǒng)計學抽樣要求，分為四檔： 樣本量16建議100%抽??； 樣本量17-160建議抽樣至少16； 樣本量161 - 480建議抽取10%； 樣本量480建議抽取48。比較方法： 原有收集數(shù)據(jù)和重新收集的數(shù)據(jù)進行比較，由不涉及先前數(shù)據(jù)收集的第二人驗證收集的數(shù)據(jù)，與先前收集數(shù)據(jù)等于或大于90%的匹配率。如何確定目

4、標值？ 科室選擇目標值參照跟自己過去資料比；跟省內(nèi)同級醫(yī)院比；跟評鑒條文或相關規(guī)定比；跟文獻資料比（臨床路徑或指南）。了解哪些用于指標分析的統(tǒng)計工具和技術？醫(yī)院是否進行了相關培訓?統(tǒng)計工具：電子表格EXCEL；分析技術：趨勢圖、控制圖、柱狀圖、柏拉圖、餅圖等。醫(yī)院進行統(tǒng)一培訓，科室內(nèi)專管人員向全員培訓。 三、你看過本科室的品質(zhì)改善暨病人安全（QPS）監(jiān)測指標PDCA改善表格嗎？ 科室質(zhì)控小組填寫，呈報質(zhì)管科匯總，科室備案，保證科室全員知曉。手衛(wèi)生依從性PDCA改善記錄表格.doc 四、品質(zhì)改善及病人安全相關信息如何傳達給全體員工知曉？六、不良事件管理(1)哪些不良事件必須上報？見：附件1TRA

5、CER附件1.doc附件1：報告事件類型： 分為10類，工作人員遇到下列情況需要報告。1醫(yī)療不良事件： 1.1手術及介入相關事件1.1.1手術并發(fā)癥：各類手術并發(fā)癥、如術后出血、 切口感染、切口裂開、肺部感染、尿路感染、吻合口漏、組織損傷等。1.1.2 術前術后診斷不符：術前診斷與術后診斷在疾病部位、性質(zhì)、病理存在明顯不符合。1.1.3其他手術相關事件：手術部位錯誤、手術患者錯誤、手術異物遺留在患者體內(nèi)、非計劃再手術等其他相關事件。1.1.4麻醉鎮(zhèn)靜相關事件：麻醉和中深度鎮(zhèn)靜過程中的不良事件。2護理不良事件：2.1管路事件：包括靜脈管路、導尿管、氣管插管、胃管等各種管路的滑脫或意外拔管。2.2

6、跌倒事件：非預期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他低處。2.3壓瘡事件：是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。2.4 其他護理不良事件：各種護理缺陷及其他護理相關不良事件。 3醫(yī)院感染事件：住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。4藥物不良事件4.1藥物不良反應:指合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的有害反應。包括已知藥品和未知作用引起的副作用、毒性反應及過敏反應等。4.2用藥差錯事件：用藥過程中出現(xiàn)的各種差錯

7、事件。5用血不良事件：在輸血過程中或輸血之后，受血者發(fā)生了與輸血相關的新的異常表現(xiàn)或疾病。5.1輸血不良反應：包括可疑或確定的溶血性、細菌污染性等嚴重的輸血不良反應。5.2 輸血相關事件：因醫(yī)囑開立、備血、儲存、傳送不當引起的輸血相關事件、輸血錯誤。6醫(yī)療設備器械不良事件：獲準上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療設備器械在正常使用情況下發(fā)生故障，影響患者診治，導致或者可能導致人體傷害發(fā)生的各種不良后果事件或引發(fā)醫(yī)療糾紛。7 職業(yè)暴露事件：包括針刺傷、銳器傷、動物實驗咬傷等。 8公共意外事件：食物中毒、危險品泄露、輻射源泄露、火災、醫(yī)用氣體事故、壓力容器事故、電梯事故、停水停電事故、環(huán)境衛(wèi)生不良、醫(yī)院建筑失修、

8、通道不暢、漏水、網(wǎng)絡癱瘓等，導致明顯不良后果或引起糾紛。(2)上報方式有哪些？ 上報方式：電話、院內(nèi)網(wǎng)不良事件報告系統(tǒng)(3)不良事件分幾級？各級上報時限？按照嚴重程度分為警訊事件、不良后果事件、未造成后果事件和臨界差錯事件四類各級不良事件上報時限見附件2：不良事件上報流程TRACER附件2.doc七、何謂根本原因分析(RCA)？何種情況須作RCA？根本原因分析( Root Cause Analysis，簡稱RCA)：是一個找出造成系統(tǒng)執(zhí)行偏差的最根本原因的流程，并為系統(tǒng)出現(xiàn)的過錯與責任制定出預防、改進措施的管理學方法。警訊事件及嚴重度評估（SAC）1、2級嚴重事件須做RCA。八、何謂警訊事件(

9、sentinel event)？涉及死亡或嚴重身體傷害或心理傷害的意外事件。嚴重身體傷害具體包括喪失四肢或功能。我院的警訊事件包含哪些內(nèi)容？見附件3：TRACER附件3和4.doc我院確定的警訊事件包含：a）意外死亡，包括但不限于與患者病情的自然發(fā)展或基本狀況無關的死亡（例如：因術后感染或醫(yī)院獲得性肺栓塞而死亡）；足月嬰兒的死亡；自殺；b）與患者病情的自然發(fā)展或基本狀況無關的主要功能永久喪失；c）手術部位錯誤、操作錯誤和患者錯誤；d）因輸注血液或血液制品，或移植受污染的器官或組織而造成感染慢性病或絕癥；e）嬰兒被綁架或嬰兒由非親生父母帶回家；f）強奸、職場暴力，例如在醫(yī)院現(xiàn)場攻擊（導致死亡或功

10、能永久喪失）；或謀殺（蓄意殺害）患者、工作人員、醫(yī)生、醫(yī)科學生、受訓醫(yī)師、探視者或小販。 九、何謂臨界差錯事件(Near miss)？臨界差錯事件：任何發(fā)現(xiàn)的缺陷或錯誤，未形成事實，未造成危害，但其再發(fā)生很有可能帶來嚴重的不良后果的事件。十、何謂失效模式與效應分析（FMEA）？與RCA有何區(qū)別？失效模式與效應分析(Failure Mode and Effects Analysis，F(xiàn)MEA)：是一種系統(tǒng)性的方法，用以識別一個流程可能失效的情況、為什么會失效以及如何可以使其更加安全。 RCA與FMEA的不同（附件4）RCAFMEA是一個找出造成系統(tǒng)執(zhí)行偏差的最根本原因的流程，并為系統(tǒng)出現(xiàn)的過錯與責任制