1、糖尿病患者血壓管理教授共識第1頁糖尿病在世界范圍內(nèi)流行趨勢正在加劇DIABETES經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活水平改進(jìn)第2頁及2045年世界各地域糖尿病患病人數(shù)及增加率（20-79歲）公布第八版“IDF糖尿病地圖”新版地圖顯示，當(dāng)前全球有4.25億糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2045年，將會有近7億糖尿病患者。第3頁，中國大陸約有1.144億糖尿病患者(20-79歲)，居全球首位。(紅色豎線代表是醫(yī)療衛(wèi)生支出)第4頁中國糖尿病的患病率為9.7%-9月中國成人糖尿病流行與控制現(xiàn)實(shí)狀況對中國18歲及以上成人進(jìn)行大型調(diào)查研究報(bào)道：中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會CDS對國內(nèi)14個城鎮(zhèn)20歲以上人群中4萬多人進(jìn)行了調(diào)查：第5頁個體化關(guān)

2、注控制高血糖以外相關(guān)原因血糖控制:降糖策略;越早越好心血管危險因素多項(xiàng)多中心臨床研究循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示血糖控制基本標(biāo)準(zhǔn)第6頁糖尿病患者多重危險原因綜合管理中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會, 中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會, 中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會9月第7頁糖尿病患者多重危險原因綜合管理生活方式管理 血壓管理 微量白蛋白尿篩查與干預(yù) 血脂管理 抗血小板管理第8頁中國糖尿病患者血壓管理教授共識中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會第9頁血壓每下降10 mmHg任意糖尿病相關(guān)終點(diǎn)風(fēng)險降低12%BMJ.;321;412-419平均SBP（mmHg）110120130140150160170410.5410.5

3、410.5全部糖尿病相關(guān)終點(diǎn)糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險總死亡率SBP每降低10mmHg,風(fēng)險降低12%SBP每降低10mmHg,風(fēng)險降低17%SBP每降低10mmHg,風(fēng)險降低12%HRHRHR23所醫(yī)院4801UKPDS患者前瞻性觀察研究發(fā)覺糖尿病患者預(yù)后與血壓親密相關(guān)UKPDS降低血壓可顯著降低糖尿病患者心腦血管事件被眾多醫(yī)學(xué)證據(jù)所證實(shí)第10頁1血壓管理目：最大程度減少遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)病率和死亡率2強(qiáng)調(diào)降壓治療, 重點(diǎn)從“越低越好”治療到“越早越好”我國糖尿病患者高血壓治療策略和標(biāo)準(zhǔn)中國糖尿病患者血壓管理教授共識提出：中華內(nèi)分泌代謝雜志. ; 8(28):614-618 第11頁降壓治療時機(jī)和目

4、標(biāo)降壓治療四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患者血壓管理第12頁全部血壓140/90 mmHg2型糖尿病患者均應(yīng)： 在改進(jìn)生活方式同時，主動開啟降壓藥品治療第13頁糖尿病合并高血壓的靶目標(biāo)值的討論2005年2010年2012年2013年第14頁從年看：糖尿病伴高血壓強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格治療目標(biāo)中國高血壓防治指南ESH/ESC（國際心臟和高血壓學(xué)會）指南 NKF（國際腎臟基金會） 指南ASH（美國高血壓協(xié)會）指南ADA（美國糖尿病協(xié)會）指南降壓目標(biāo)值130/80mmHg第15頁中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血 糖* （mmol/L） 空 腹4.47.0 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血 壓（mmHg）1.0 女

5、性1.3TG（mmol/l）1.5LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6 合并冠心病1.8注 *：毛細(xì)血管血糖 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.第16頁糖尿病研究ACCORDVADTADVANCE強(qiáng)化血糖控制與糖尿病血管轉(zhuǎn)歸控制糖尿病患者心血管危險原因美國退伍軍人糖尿病研究國際多中心臨床研究2008年以來,多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究報(bào)告相繼發(fā)表強(qiáng)化血糖控制為主要伎倆,預(yù)設(shè)HbA1c靶目標(biāo)值分別為小于6.5%、6.0%和6.0%,期望經(jīng)過強(qiáng)化降糖達(dá)標(biāo)來證實(shí)是否能給病程相對較長或有心血管并發(fā)癥2型糖尿病患者帶來心血管益處。第17頁Intensive Events (%/yr)S

6、tandardEvents (%/yr)HR (95% CI)PPrimary208 (1.87)237 (2.09)0.89 (0.73-1.07)0.20Total Mortality150 (1.28)144 (1.19)1.07 (0.85-1.35)0.55Cardiovascular Deaths60 (0.52)58 (0.49)1.06 (0.74-1.52)0.74Nonfatal MI126 (1.13)146 (1.28)0.87 (0.68-1.10)0.25ACCORD研究強(qiáng)化降壓未顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件降壓治療后兩組血壓平均水平 標(biāo)準(zhǔn)降壓 133.5mmHg vs

7、. 強(qiáng)化降壓 119.3 mmHg, = 14.2 mmHg研究發(fā)覺：強(qiáng)化降壓(收縮壓120 mm Hg)較之常規(guī)降壓患者未深入獲益,強(qiáng)化治療增加了總體死亡率,所以提前終止了研究第18頁Intensive Events (%/yr)StandardEvents (%/yr)HR (95% CI)PNonfatal Stroke34 (0.30)55 (0.47)0.63 (0.41-0.97)0.03Total Stroke36 (0.32)62 (0.53)0.59 (0.39-0.89)0.01ACCORD研究強(qiáng)化降壓未顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件但更有效卒中風(fēng)險降壓治療后兩組血壓平均水平 標(biāo)

8、準(zhǔn)降壓 133.5mmHg vs. 強(qiáng)化降壓 119.3 mmHg, = 14.2 mmHg第19頁對其二級終點(diǎn)深入分析顯示強(qiáng)化降壓組患者卒中發(fā)生率顯著降低?？紤]到我國人群卒中發(fā)生率顯著高于歐美國家,所以嚴(yán)格控制血壓水平,降低卒中致殘致死率對于我國2型糖尿病患者含有更為主要意義。ACCORD 降壓分支研究帶來了對降壓目標(biāo)新思索常規(guī)降壓強(qiáng)化降壓第20頁中國糖尿病患者血壓管理教授共識：提出我國糖尿病患者血壓 “分層管理”血壓目標(biāo)值個體化中華內(nèi)分泌代謝雜志. ; 8(28):614-618 第21頁對于高齡(65 歲以上)、健康情況較差、已發(fā)生靶器官損害甚或伴嚴(yán)重冠心病患者：收縮壓達(dá)標(biāo)130 mm

9、Hg 我國糖尿病患者血壓分層管理2中華內(nèi)分泌代謝雜志. ; 8(28):614-618 第22頁BPBP BP BP 代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險原因臨床疾病心血管事件死亡Zanchetti et al., J Hypertens ; 23: 1113糖尿病患者血壓達(dá)標(biāo)越早，獲益越大早期控制血壓達(dá)標(biāo)，臨床獲益最大化第23頁糖尿病患者血壓管理糖尿病患者多重危險原因綜合管理中國教授共識降壓藥品治療四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)小劑量開始優(yōu)選長期有效制劑聯(lián)合用藥個體化標(biāo)準(zhǔn)第24頁共識對于降壓藥品選擇提議腎素-

10、血管擔(dān)心素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI 基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療糖尿病 伴高血壓基石藥品 ARB/ACEI不但有效降壓，而且有效改進(jìn)糖代謝，并可 顯著降低尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害進(jìn)展等， 因而被推薦為糖尿病伴高血壓患者首選降壓藥品 糖尿病患者多重危險原因綜合管理中國教授共識第25頁共識對于降壓藥品選擇提議CCB 長期有效CCB 含有可靠降壓效果和靶器官保護(hù)作用，且對 糖代謝無不良影響 可用作不能耐受ARB/ACEI治療糖尿病伴高血壓患者 首選藥品，或在單用ARB/ACEI 治療血壓不能達(dá)標(biāo)時 與之聯(lián)合應(yīng)用利尿劑 不推薦將這類藥品作為高血壓伴糖代謝異?；颊呤走x藥品

11、小劑量噻嗪類利尿劑( 25 mg)對糖代謝影響甚微，聯(lián)合 應(yīng)用ARB/ACEI+小劑量噻嗪類利尿劑可顯著促進(jìn)降壓效果， 提升血壓達(dá)標(biāo)率，降低低血鉀發(fā)生率糖尿病患者多重危險原因綜合管理中國教授共識第26頁共識對于降壓藥品選擇提議-受體阻滯劑 不推薦將這類藥品作為高血壓伴糖代謝異?；颊呤走x藥品 對于存在交感張力增高、心動過速、冠心病和心力衰竭 患者，可考慮在ARB/ACEI 治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用-受體阻滯劑 不推薦將這類藥品作為高血壓伴糖代謝異常患者首選藥品 對于應(yīng)用ARB/ACEI、CCB 和利尿劑治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo) 2型糖尿病患者，能夠考慮聯(lián)合應(yīng)用這類藥品糖尿病患者多重危險原因綜合管理中國教授

12、共識第27頁ARB/ACEI+CCBADA糖尿病指南：為使血壓達(dá)標(biāo)普通需聯(lián)用各種藥品(使用2種藥品最大劑量)。中國糖尿病患者血壓管理教授共識：ARB/ACEI聯(lián)合CCB治療糖尿病高血壓患者需聯(lián)合治療機(jī)制互補(bǔ)，增強(qiáng)降壓療效，降低不良反應(yīng)保護(hù)靶器官有利于改進(jìn)血管內(nèi)皮功效,第28頁降壓的同時還應(yīng)關(guān)注血管風(fēng)險，早期干預(yù)血管病變。降壓目是降低心血管事件和死亡第29頁 提議全部特定年紀(jì)段男（40歲以上）、女（50歲以上）均應(yīng)進(jìn)行一次完整心血管風(fēng)險評定指南中明確提出IMT、PWV等多項(xiàng)指標(biāo)可作為心血管事件獨(dú)立預(yù)測原因European Guidelines on CVD prevention in Clini

13、cal Practice .關(guān)注獨(dú)立預(yù)測原因 重視心血管風(fēng)險評定5月3日歐洲心臟病學(xué)會（ESC）最新公布心血管疾病預(yù)防指南ESC心血管疾病預(yù)防指南：應(yīng)重視心血管風(fēng)險評定第30頁中國高血壓防治指南強(qiáng)調(diào)：血管指標(biāo)是獨(dú)立于血壓心血管事件預(yù)測原因頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨(dú)立于血壓水平預(yù)測心血管事件脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是心血管事件獨(dú)立預(yù)測原因第31頁IMT 內(nèi)中膜厚度五分位數(shù)頸動脈IMT是心腦血管事件主要指標(biāo) 腦卒中發(fā)生與頸動脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)親密相關(guān) 每千人年心?；蜃渲斜嚷剩?）New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22第32頁Laura Tripkovic, Kathryn Hart. Summer Meeting 30 June3 July PWV能夠反應(yīng)血管內(nèi)皮及動脈僵硬度改變測量PWVPWV PWV可評定大動脈彈性及硬度，