1、1第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第十五節(jié) 呼吸衰竭 和急性呼吸窘迫綜合征2一、呼吸衰竭（Respiratory Failure）3（一）定義 呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙， 以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）二氧化碳潴留，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。4（二）病因與發(fā)病機(jī)制5病因呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 氣管支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物引起氣道阻塞，或伴有通氣/血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和CO2潴留6病因呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 肺

2、炎、肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等，引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低，通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧或合并CO2潴留7病因呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 肺動(dòng)脈栓塞，引起通氣/血流比例失調(diào)或部分靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥。10發(fā)病機(jī)制1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制2. 低氧和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響11發(fā)病機(jī)制（1）肺通氣功能不足（hypoventilation）（2）彌散障礙（diffusion abnormality） （3）通氣/血流比例失調(diào)（ mismatch） （4）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加（

3、increased shunt） （5）氧耗量增加（increased O2 consumption）1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制12發(fā)病機(jī)制（1）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（2）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 （3）對(duì)呼吸中樞的影響 （4）對(duì)消化系統(tǒng)和腎功能的影響 （5）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 2. 低氧和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響 16（3）對(duì)呼吸中樞的影響特點(diǎn)：雙向性缺氧對(duì)呼吸中樞的影響PaO260mmHg反射性興奮呼吸中樞 PaO230mmHg直接抑制呼吸中樞 CO2對(duì)呼吸中樞的影響興奮作用PaCO280mmHg呼吸中樞抑制和麻痹 17（4）對(duì)消化系統(tǒng)和腎功能的影響1）對(duì)消化系統(tǒng)的影響胃壁血管收縮，胃黏

4、膜屏障作用降低 胃酸分泌增多潰瘍等損害肝細(xì)胞丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升 2）對(duì)腎功能的影響腎血管痙攣腎功能不全尿量減少 18（5）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響1）嚴(yán)重缺氧 代謝性酸中毒 高鉀血癥 2）慢性CO2潴留 呼吸性酸中毒 低氯血癥 19（三）分類1. 血?dú)夥治觯?）型呼衰，缺氧:PaO260mmHg（2）型呼衰，缺O(jiān)2伴CO2潴留：（PaO250mmHg ），單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2潴留是平行的，若伴有換氣功能損害，則缺氧更為嚴(yán)重2. 病程：急性/慢性3. 病理生理分析：泵衰竭（神經(jīng)肌肉病變）/肺衰竭（呼吸器官病變引起）235.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡發(fā)生率高、表現(xiàn)類型復(fù)雜多樣、變化迅速

5、、死亡率高呼吸衰竭-CO2-呼酸缺氧-無(wú)氧代謝-酸性代謝物-代謝呼酸代酸納差、惡心、嘔吐輸注糖液、皮質(zhì)激素利尿劑低鉀低氯代堿24（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血?dú)夥治鯬aO250mmHg，pH 正?；蚪档?影像學(xué)檢查分析呼衰的原因 X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描其他檢查肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查25（六）診斷要點(diǎn)有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因或誘因低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?可確診呼吸衰竭條件：在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸空氣時(shí) 診斷標(biāo)準(zhǔn)： PaO250mmHg排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量降低等26（六）診斷要點(diǎn)血液 PH值：7.35-7.45 PaCO2：35-45m

6、mHg ; 35提示呼堿；45提示呼酸，二氧化碳潴留 PaO2：80-100mmHg HCO3：22-27mmol/LBE：-3-3mmol/L 血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判斷：酸堿失衡的診斷；確定呼吸衰竭的類型 27（七）治療要點(diǎn)保持呼吸道通暢氧療增加通氣量，減少CO2潴留控制感染，積極治療原發(fā)病糾正酸堿平衡紊亂病因治療重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持 清除呼吸道分泌物及異物 昏迷病人用仰頭提頦法打開(kāi)氣道緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥 建立人工氣道 281.保持呼吸道通暢292.氧療急性呼吸衰竭的氧療原則在保證PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2達(dá)90以上的前提下，盡量降低吸氧濃度 I 型呼吸衰竭高濃度吸氧

7、，35FiO2 50%II 型呼吸衰竭低濃度持續(xù)吸氧, FiO2 35303.增加通氣量、改善CO2潴留 呼吸興奮劑 使用原則：必須保持氣道通暢。是要適用于以中樞抑制為主，通氣量不啼引起的呼衰,用藥時(shí)要適當(dāng)提高氧流量。常用藥：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖等。 機(jī)械通氣 對(duì)呼衰嚴(yán)重經(jīng)上述處理不能有效地改善缺氧和CO2潴留需考慮機(jī)械通氣。31二、急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome）34損傷因素中性粒細(xì)胞聚集、激活氧自由基蛋白酶 炎性介質(zhì) 抗炎介質(zhì)抗炎性激素 巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)抗炎反應(yīng)SIRS2、發(fā)病機(jī)制35（三）臨床表現(xiàn)常在受到發(fā)病因素攻

8、擊后1248小時(shí)內(nèi)發(fā)生 1、原發(fā)病表現(xiàn)：敗血癥、誤吸、創(chuàng)傷2、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，伴煩躁、焦慮、出汗、氧療效果不好3、體征早期：無(wú)或少量細(xì)濕啰音后期：水泡音及管狀呼吸音 36（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線胸片 ：斑片狀浸潤(rùn)陰影，有時(shí)稱“白肺”動(dòng)脈血?dú)夥治?典型表現(xiàn)：低PaO2、低PaCO2、高pH值呼吸空氣時(shí)（FiO20.21） PaO260mmHg氧合指數(shù)（ PaO2 / FiO2）：ALI300mmHg，ARDS200mmHg后期：PaCO2升高和pH降低 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ：肺毛細(xì)血管楔壓 （PCWP） 18mmHg，則支持左心衰的診斷37（五）診斷要點(diǎn)有ALI和（或）ARDS的高危因

9、素急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥，氧合指數(shù)300時(shí)為ALI，200時(shí)為ARDS胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影PCWP18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫 38（六）治療要點(diǎn)治療原發(fā)病 氧療 機(jī)械通氣 液體管理 營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) 其他治療 原則：面罩給氧、機(jī)械通氣高濃度：FiO250%使PaO260mmHg或SaO290。 原則：早期：高濃度氧療無(wú)效時(shí)肺保護(hù)性通氣 小潮氣量壓力控制通氣加用PEEP 39（六）治療要點(diǎn)治療原發(fā)病 氧療 機(jī)械通氣 液體管理 營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) 其他治療 原則：以較低循環(huán)容量維持有效循環(huán) 早期不輸膠體液輸血：新鮮血優(yōu)先，庫(kù)存血應(yīng)加用微過(guò)濾器 原則：補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)

10、，宜期開(kāi)始胃腸營(yíng)養(yǎng) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等 糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)替代治療、吸入一氧化氮40（七）預(yù)后病死率：30%70%多數(shù)（49%）死于多器官功能障礙綜合征存活者大多在1年內(nèi)肺功能恢復(fù)到接近正常41三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征病人的護(hù)理 （Nursing Care of Patients with RF & ARDS）42（1）體位、休息與活動(dòng) （2）給氧 （3）促進(jìn)有效通氣 （4）用藥護(hù)理 （5）心理支持 （6）病情監(jiān)測(cè) （7）配合搶救 1. 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷(一）常用護(hù)理診斷、措施43（2）給氧1）給氧方法 無(wú)重吸面罩文丘里面罩44（2）給氧2）

11、效果觀察 有效指標(biāo)：呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢 3）注意事項(xiàng) 保持吸入氧氣的濕化 妥善固定給氧氣的導(dǎo)管、面罩、氣管導(dǎo)管等保持給氧管道和面罩的清潔與通暢囑病人及家屬不擅自停止吸氧或變動(dòng)氧流量 45（1）體位、休息與活動(dòng) （2）給氧 （3）促進(jìn)有效通氣 （4）用藥護(hù)理 1. 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷針對(duì)II呼吸衰竭病人 指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式呼吸 按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥觀察療效及不良反應(yīng)使用呼吸興奮劑保證呼吸道通暢情況下給予緩慢靜脈點(diǎn)滴出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象時(shí)減慢滴速 出現(xiàn)肌肉抽搐時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生 (一）常用護(hù)理診斷、措施46（5）心理支持了解和關(guān)心病人的心理狀況對(duì)建立人

12、工氣道和使用機(jī)械通氣的病人應(yīng)經(jīng)常巡視鼓勵(lì)病人說(shuō)出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素指導(dǎo)病人應(yīng)用放松、分散注意力和引導(dǎo)性想象技術(shù)47（6）病情監(jiān)測(cè)呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度缺氧及 CO2潴留情況：發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部異常呼吸音及啰音循環(huán)狀況：心率、心律、血壓、血流動(dòng)力學(xué)意識(shí)狀況及神經(jīng)精神癥狀：肺性腦病的表現(xiàn)，昏迷者應(yīng)評(píng)估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射液體平衡狀態(tài)：每小時(shí)尿量和液體出入量實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果：動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑸瘷z查結(jié)果等48(一）常用護(hù)理診斷、措施（1）保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流指導(dǎo)并協(xié)助有效的咳嗽、咳痰 協(xié)助翻身、扣背負(fù)壓吸痰濕化和稀釋痰液：飲水

13、、口服或霧化吸入祛痰藥（2）痰的觀察與記錄 （3）應(yīng)用抗生素的護(hù)理 2. 清理呼吸道無(wú)效49（二）其他護(hù)理診斷/問(wèn)題低效性呼吸型態(tài) 與不能進(jìn)行有效呼吸有關(guān)焦慮 與呼吸窘迫、疾病危重以及對(duì)環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關(guān)自理缺陷 與嚴(yán)重缺氧、呼吸困難、機(jī)械通氣有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與氣管插管和代謝增高有關(guān)言語(yǔ)溝通障礙 與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān)潛在并發(fā)癥：誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷等50（三）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo) 康復(fù)指導(dǎo) 用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè) 51第十六節(jié) 機(jī)械通氣52定義機(jī)械通氣是指在病人自然通氣和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械使病人恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。根據(jù)是否

14、建立人工氣道分為有創(chuàng)機(jī)械通氣和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。53氣管插管5455機(jī)械通氣的目的 1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。 2.改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。 3.減少呼吸肌的作功。 4.肺內(nèi)霧化吸入治療。 5.預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開(kāi)胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。小結(jié)1、血?dú)夥治鰣?bào)告單PH7.24PaCO295mmHg PO251.5mmHg BE 10.9mmol/LHCO341mmol/L提問(wèn)：何種呼衰？何種酸堿失衡？ 答：型呼衰；呼酸代堿小結(jié)1、慢性肺源性心臟病肺、心功能失代償期最突出的表現(xiàn)是A.休克B.出血C.昏迷D.呼吸衰竭E.心力衰竭小結(jié)2、患

15、者男性，75歲，診斷為型呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺明顯，血?dú)夥治鼋Y(jié)果為Pa02 50mmHg、PaCO2 76mmHg，該患者的氧療方式足應(yīng)A.24Lmin鼻導(dǎo)管吸氧B.24Lmin間歇吸氧C.12Lmin持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧D.低流量間歇吸氧E.46Lmin酒精濕化吸氧小結(jié)3、患者男性，60歲，有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病史10余年，近3年來(lái)反復(fù)雙下肢水腫，此次病情加重，口唇發(fā)紺，神志恍惚，雙下肺聞干、濕啰音，心率120次分，有早搏。確定該患者有無(wú)呼吸衰竭，下列哪項(xiàng)最有意義A.動(dòng)脈血?dú)夥治鯞.發(fā)紺C.神志變化D.心律失常E.呼吸困難小結(jié)4、患者男性，77歲，反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息20年，6年前

16、出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，診斷為COPD，日前處于緩解期。為防止發(fā)生呼吸衰竭，應(yīng)指導(dǎo)患者A.少鹽飲食B.避免肺部感染C.低脂飲食D.戒酒E.臥床休息小結(jié)5、患者男性，63歲。因呼吸衰竭入院，應(yīng)用輔助呼吸和呼吸興奮劑過(guò)程中，出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面頰潮紅、肌肉顫動(dòng)等現(xiàn)象?？紤]為A.肺性腦病先兆B.呼吸興奮劑過(guò)量C.痰液堵塞D.通氣量不足E.呼吸性堿中毒小結(jié)6、呼吸衰竭患者出現(xiàn)下列哪種情況可考慮使用呼吸興奮劑A.吸氧后仍有呼吸困難B.吸氧后仍有嗜睡、神志恍惚現(xiàn)象C.吸氧后心率增快、血壓下降明顯D.吸氧后呼吸明顯受到抑制，通氣量不足時(shí)E.導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因?yàn)镃OPD63結(jié) 束小結(jié)1、慢性肺源性心臟

17、病肺、心功能失代償期最突出的表現(xiàn)是A.休克B.出血C.昏迷D.呼吸衰竭E.心力衰竭D小結(jié)2、患者男性，75歲，診斷為型呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺明顯，血?dú)夥治鼋Y(jié)果為Pa02 50mmHg、PaCO2 76mmHg，該患者的氧療方式足應(yīng)A.24Lmin鼻導(dǎo)管吸氧B.24Lmin間歇吸氧C.12Lmin持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧D.低流量間歇吸氧E.46Lmin酒精濕化吸氧C型呼衰:24Lmin。型呼衰：低濃度（25%29%）、低流量（12Lmin）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。小結(jié)3、患者男性，60歲，有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病史10余年，近3年來(lái)反復(fù)雙下肢水腫，此次病情加重，口唇發(fā)紺，神志恍惚，雙下肺聞干、濕啰音，心率120次分，有早搏。確定該患者有無(wú)呼吸衰竭，下列哪項(xiàng)最有意義A.動(dòng)脈血?dú)夥治鯞.發(fā)紺C.神志變化D.心律失常E.呼吸困難A動(dòng)脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。小結(jié)4、患者男性，77歲，反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息20年，6年前出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，診斷為COPD，日前處于緩解期。為防止發(fā)生呼吸衰竭，應(yīng)指導(dǎo)患者A.少鹽飲食B.避免肺部感染C