1、疼痛管理的臨床應用急診科 2015.11.4目錄一、疼痛管理的現(xiàn)狀二、疼痛管理的臨床實施三、疼痛管理新技術臨床應用四、疼痛管理的相關指南一、疼痛管理的現(xiàn)狀與國際相比：WHO 嗎啡消耗量 （2002） 作為衡量一個國家鎮(zhèn)痛水平和疼痛病人生活質量的標志 與發(fā)達國家相比，我國處于靠后水平 與鄰近發(fā)展國家相比，增長速度慢癌痛仍然困擾著國人一、疼痛管理的現(xiàn)狀劑量單位：kg CodeineMorphine OxycodoneMethadonePethidine 可待因嗎啡 羥考酮美沙酮 哌替啶中國20023,2722531302,52520036,0742815282,18420046,931415 -7

2、23,32120057,813458461351,75120068,292548243771,566美國200229,79212,98524,4078,7356,657200328,93613,59429,96610,0845,855200421,18314,19631,45611,8675,568200526,06216,13435,04113,3125,372200622,65817,35534,24314,7744,440 一、疼痛管理的現(xiàn)狀不系統(tǒng)、無標準（多學科）疼痛管理培訓不足繼續(xù)教育未全面落實各級醫(yī)院、五花八門一、疼痛管理的現(xiàn)狀臨床管理沒有納入質量考核醫(yī)療不重視（今年有所改變） 原

3、因是：除與發(fā)達國家醫(yī)療技術上的差別外，主要是觀念和認識的問題一、疼痛管理的現(xiàn)狀逐步重視，日趨完善將有疼痛科納入三甲評審標準二、疼痛管理的臨床實施-APS APS對象手術創(chuàng)傷非手術的介入治療以及某些情況(如心梗、輸尿管結石的絞痛、急性胰腺炎、鐮狀細胞疾病等）的病人。二、疼痛管理的臨床實施-APS制定預案： 減輕疼痛時常見并發(fā)癥（如惡心、嘔吐等），及早發(fā)現(xiàn)嚴重的不良反應（如鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制、心血管虛脫和神經損傷等）。規(guī)定特殊疼痛的處理： 給頑固性急性疼痛問題提供建議（如服用強效鎮(zhèn)痛藥的癌痛病人、慢性非癌性疼痛、有問題的藥物使用者)二、疼痛管理的臨床實施-APS審核和評估急性疼痛處理、并發(fā)癥和人員

4、培訓的效率支持急性疼痛的研究為護士、醫(yī)師、及其他衛(wèi)健人員提供急性疼痛評估、處理的教育聯(lián)絡其他與急性疼痛有關的醫(yī)護團隊二、疼痛管理的臨床實施評估管理評估方法、工具評估監(jiān)控評估反饋評估體系二、疼痛管理的臨床實施疼痛評估評估工具五花八門：主觀、客觀ICU患者疼痛評估：靠客觀 行為疼痛量表（BPS） 重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT） 非語言疼痛評估工具（NPAT） 非語言成人疼痛評估量表（NVPS） 疼痛評估和干預符號法則（PAIN）二、疼痛管理的臨床實施疼痛評估1、不同的醫(yī)護人員觀點不一，因此疼痛治療不一致，以患者疼痛的自我報告為標準2、相同的刺激在不同個體產生的疼痛不一3、醫(yī)護人員不喜歡耐受性差的

5、患者，但對疼痛癥狀不給予治療是不恰當?shù)亩⑻弁垂芾淼呐R床實施治療管理疼痛治療方法止痛藥物管控治療效果評價多學科、個體化方案-最優(yōu)三、疼痛管理新技術助推器三、疼痛管理新技術-超聲隨著疼痛醫(yī)學的發(fā)展，超聲技術在疼痛診療中的應用越來越普及，并得到了醫(yī)生及患者的普遍接受。超聲技本可以直接看到疼痛部位目標組織并實時引導臨床穿刺，同時可以監(jiān)測局麻藥擴散過程，提高疼痛治療的精準度及減少不必要的并發(fā)癥。由于超聲技術具有方便無創(chuàng)、可移動、能實時顯像、無放射損傷等特點非常適合在疼痛醫(yī)學中推廣使用。三、疼痛管理新技術-超聲肩袖損傷診斷超聲診斷屬于非侵入性診斷方法，簡便、可靠，能重復檢查是其優(yōu)點。超聲診斷對肩袖損傷能

6、作出清晰分辨，高分辨率的探頭能顯示出肩袖水腫、增厚等挫傷性病理改變。其在肩袖部分斷裂時顯示肩袖缺損或萎縮、變薄;在完全性斷裂時則顯示斷端和裂隙，并顯示肌腱缺損范圍。超聲診斷對肌腱不全斷裂的診斷優(yōu)于關節(jié)造影 三、疼痛管理新技術-中醫(yī)藥中國有針灸的辦法鎮(zhèn)痛，在穴位上針刺，或者不用針刺，在特定穴位的皮膚上貼上電極,讓穴位電刺激儀發(fā)出的電流通過穴位,發(fā)動人體自身鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的作用,即可減少嗎啡用量,便秘的不良反應也就隨之減輕。另一方面,穴位刺激本身也可刺激腸蠕動,治療便秘,這也是具有中國特色的治療途徑三、疼痛管理新技術-微創(chuàng)三叉神經痛CT和誘發(fā)電位引導下半月神經節(jié)射頻熱凝治療三叉神經痛四、疼痛管理相關指南

7、一、美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）近期更新了2004年發(fā)布的“圍術期急性疼痛管理指南”，相關內容于2012年2月發(fā)表在Anesthesiology雜志上四、疼痛管理相關指南圍術期疼痛管理措施 麻醉醫(yī)師處理圍術期疼痛時，在全面考慮個體患者的危險和獲益后，應該選擇治療方法，如硬膜外或鞘內給予阿片類藥物、經PCA泵全身應用阿片類藥物及采取局部鎮(zhèn)痛措施。應優(yōu)先采取上述處理方法，其次是遵醫(yī)囑肌肉注射阿片類藥物。所選擇治療方案能夠反映麻醉醫(yī)師的專業(yè)水平，及其在每次臨床實踐中安全應用上述處理方法的能力。這種能力包括，能夠識別和處理治療開始后出現(xiàn)的不良反應。持續(xù)輸注藥物時應特別謹慎，因為藥物蓄積可引發(fā)不良事件。四

8、、疼痛管理相關指南二、 NCCN 成人癌痛臨床實踐指南（要點）全面癌痛評估的目的判斷疼痛的病因和病理生理機制（軀體性、內臟性或神經病理性）盡快鎮(zhèn)痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑重視不良反應的預防和處理注重癌痛的綜合治療四、疼痛管理相關指南三、2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄管理指南 發(fā)生率：ICU成人患者操作性疼痛普遍存在（B）（一）疼痛評估1、推薦對所有ICU成人患者常規(guī)監(jiān)測疼痛（+1B）2、行為疼痛量表（BPS）和ICU患者疼痛觀察工具（CPOT）是無主訴、運動功能受限、行為可見的內科、術后、或創(chuàng)傷（腦外傷除外）ICU成人患者最有效最可靠的用來監(jiān)測疼痛的行為疼痛量化工具。該量化工具用于其他ICU以及翻譯成法語和英語之外的語言還需要進一步實驗驗證。（B）。四、疼痛管理相關指南三、2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄管理指南（二）疼痛治療4、所以可以靜脈使用的阿片類藥物，當