1、急性腎小球腎炎病人的護理 項城市第一人民醫(yī)院內(nèi)五科高春源2015.07.01【概述】急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis）簡稱急性腎炎。廣義上系指一組病因及發(fā)病機理不一，但臨床上表現(xiàn)為急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎小球濾過率下降為特點的腎小球疾病，故也常稱為急性腎炎綜合征（acute nephritic syndrome）。臨床上絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis）。本癥是小兒時期最常見的一種腎臟病。年齡以38歲多見，2歲以下罕見。男女比例約為21。 【病因】根據(jù)流行

2、病學(xué)、免疫學(xué)及臨床方面的研究，證明本癥是由溶血性鏈球菌A組感染引起的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。在溶血性鏈球菌A組中，由呼吸道感染所致腎炎的菌株以12型為主，少數(shù)為1、3、4、6、26、49型，引起腎炎的侵襲率約5%。由皮膚感染引起的腎炎則以49型為主，少數(shù)為2、55、57和60型，侵襲率可達25%。 【發(fā)病機理】關(guān)于感染后導(dǎo)致腎炎的機制，一般認為是機體對鏈球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞漿中某些抗原成分）產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復(fù)合物，隨血流低達腎臟。并沉積于腎小球基膜，進而激活補體，造成腎小球局部免疫病理損傷而致病。但近年還提出了其他機制。有人認為鏈球菌中的某些陽離子抗原，先植入于腎小

3、球基膜，通過原位復(fù)合物方式致病。有人認為感染后通過酶的作用改變了機體正常的IgG，從而使其具有了抗原性，導(dǎo)致發(fā)生抗IgG抗體，即自家免疫機制也參與了發(fā)病；還有人認為鏈球菌抗原與腎小球基膜糖蛋白間具有交叉抗原性，此少數(shù)病例則應(yīng)屬抗腎抗體型腎炎。 【發(fā)病機理】以腎小球毛細血管的免疫性炎癥使毛細血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球濾過膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球濾過率下降，因而對水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無機鹽）的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細胞外液容量增加，因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、肝大、靜脈壓增高等。本病時的高血壓，目前認為是由于血容量增加所致，

4、是否與“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)”活力增強有關(guān)，尚無定論【臨床表現(xiàn)】2.典型病例的臨床表現(xiàn) 前驅(qū)鏈球菌感染后經(jīng)13周無癥狀間歇期而急性起病，表現(xiàn)為水腫、血尿、高血壓及程度不等的腎功能受累。水腫是最常見的癥狀，系因腎小球濾過率減低水鈉潴留引起。一般水腫多不十分嚴重，初僅累及眼瞼及顏面，晨起重；重者波及全身，少數(shù)可伴胸、腹腔積液；輕者僅體重增加，肢體有脹滿感。急性腎炎的水腫壓之不可凹，與腎病綜合征時明顯的可凹性水腫不同。半數(shù)病兒有肉肯血尿；鏡下血尿幾乎見于所有病例。肉眼血尿時尿色可呈洗肉水樣、煙灰色、棕紅色或鮮紅色等。血尿顏色的不同和尿的酸堿【臨床表現(xiàn)】度有關(guān)；酸性尿呈煙灰或棕紅色，中性或堿性

5、尿呈鮮紅或洗肉水樣。肉眼血尿嚴重時可伴排尿不適甚至排尿困難。通常肉眼血尿12周后即轉(zhuǎn)為鏡下血尿，少數(shù)持續(xù)34周。也可因感染、勞累而暫時反復(fù)。鏡下血尿持續(xù)13月，少數(shù)延續(xù)半年或更久，但絕大多數(shù)可恢復(fù)。血尿同時常伴程度不等的蛋白尿，一般為輕至中度，少數(shù)可達腎病水平。尿量減少并不少見，但真正發(fā)殿至少尿或無尿者為少數(shù)。高血壓見于30%80%的病例，系因水鈉潴留血容量擴大所致，一般為輕或中度增高。大多于12周后隨利尿消腫而血壓降至正常，若持續(xù)不降應(yīng)考慮慢性腎炎急性發(fā)作的可能。出現(xiàn)上述癥狀的同時，患兒常有乏力、惡心、嘔吐、頭暈，年長兒訴腰部鈍痛，年幼兒中訴腹痛?！据o助檢查】1.尿液檢查 血尿為急性腎炎重要

6、所見。尿常規(guī)一般在48周內(nèi)大致恢復(fù)正常。2.血常規(guī) 紅細胞計數(shù)及血紅蛋白可稍低，白細胞計數(shù)可正常或增高，血沉增快，23月內(nèi)恢復(fù)正常。 3.血化學(xué)及腎功能檢查 腎小球濾過率（GFR）呈不同程度下降，伴一定程度的高脂血癥。 4.細胞學(xué)和血清學(xué)檢查 急性腎炎發(fā)病后自咽部或皮膚感染灶培養(yǎng)出溶血性鏈球菌的陽性率約30%左右，早期接受青霉素治療者更不易檢出。鏈球菌感染后可產(chǎn)生相應(yīng)抗體，常借檢測抗體證實前驅(qū)的鏈球菌感染。5.血補體測定 除個別病例外，腎炎病程早期血總補體及C3均明顯下降，68周后恢復(fù)正常。此規(guī)律性變化為本癥的典型表現(xiàn)。6.其他檢查 部分病例急性期可測得循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白。通常典型病例不需腎活檢，但如與急進性腎炎鑒別困難；或病后3個月仍有高血壓、持續(xù)低補體血癥或腎功能損害者。 處理要點1、對癥治療 利尿治療可消除水腫，降低血壓。2、控制感染灶3、透析治療 對于少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭者， 應(yīng)予血液透析或腹膜透析治療。常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題1、體液過多 與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)。2、活動無耐力 與疾病處于急性發(fā)作期、水腫、高血壓等有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：左心衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭。護理措施4、注意觀察藥物的副作用及療效，在使用降壓藥的過程中，注意一定要定時定量服用，隨時監(jiān)測血壓的變化。5、病人應(yīng)長期臥床，會產(chǎn)生憂郁煩躁等心理反應(yīng)，加上擔(dān)心疾病的愈后會進一步加重