1、醫(yī)療文書(shū)及書(shū)寫(xiě)要求病人入院 =病歷病人出院 =病案一切醫(yī)療活動(dòng) 原始記錄原始記錄整理入檔 定義 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療檔案。 3 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的高低，不僅反映出一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，而且也能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和素質(zhì) 書(shū)寫(xiě)病歷的過(guò)程是培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)務(wù)人員診治疾病的正確思維方法的過(guò)程4一、病歷的檔案作用醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的工作記錄患者疾病轉(zhuǎn)歸的檔案直接反

2、映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平為醫(yī)院管理提供寶貴信息為醫(yī)教研提供基礎(chǔ)資料病案的質(zhì)量管理5 醫(yī)療活動(dòng)中過(guò)錯(cuò)行為來(lái)源 - 違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的地位和重要性7醫(yī)師法規(guī)定的15種行為：第36條，以不正當(dāng)手段取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)；第38條，發(fā)生醫(yī)療事故；第39條，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非醫(yī)師行醫(yī)；第37條規(guī)定的12種行為是：違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范；不負(fù)責(zé)任延誤急危患者搶救診治；造成醫(yī)療責(zé)任事故；未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診療等醫(yī)學(xué)文書(shū)；隱匿、偽造或銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)資料；使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和器械；不按規(guī)定使用麻、毒、精、放藥品的；未經(jīng)患者或家屬同意進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床治療

3、；泄露患者隱私造成后果的；利用職務(wù)之便索取、非法收受財(cái)物或牟取不當(dāng)利益；緊急情況發(fā)生時(shí)，不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣；發(fā)生事故、發(fā)現(xiàn)傳染病、非正常死亡不報(bào)告。病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的地位和重要性8醫(yī)學(xué)文書(shū)資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照法律的規(guī)定制作的公文-直接的法律文件： 診斷證明、死亡證明等。 檔案法 醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法 病歷是國(guó)家當(dāng)然的檔案資料， 其證明力非常明顯而容易確定。 病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的地位和重要性10病案的質(zhì)量管理的作用與重要性三、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付等方面的重要法定 資料11病歷的證據(jù)作用醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要證據(jù)醫(yī)療人身傷害民事訴訟的原始證據(jù)醫(yī)療費(fèi)用支付及賠償?shù)闹匾罁?jù)提出疾病診斷書(shū)和病情證明的重要依

4、據(jù)在押犯人保外就醫(yī)的參考依據(jù)工傷認(rèn)定及職業(yè)病診斷的重要依據(jù)三、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付等方面的重要法定資料12醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求病歷病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷有其規(guī)定的內(nèi)容和格式，記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容表述用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)疾病診斷及手術(shù)名稱依照國(guó)際疾病分類（ICD-10）書(shū)寫(xiě)，譯名以英漢醫(yī)學(xué)詞匯（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可寫(xiě)外文原名。14醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求病歷病歷書(shū)寫(xiě)基本要求簡(jiǎn)化字按國(guó)務(wù)院公布的簡(jiǎn)化字總表的規(guī)定書(shū)寫(xiě)，不用自造字如肺Ca、主A等。度量單位須用法定計(jì)量單位。書(shū)寫(xiě)要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句

5、通順，標(biāo)點(diǎn)正確，字不出格、跨行。出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。15醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求病歷病歷書(shū)寫(xiě)基本要求藥名書(shū)寫(xiě)用中文通用名稱或英文國(guó)際非專利名（INN），如用商品名可在其后的括號(hào)內(nèi)寫(xiě)出。藥名簡(jiǎn)寫(xiě)或縮寫(xiě)必須為國(guó)內(nèi)通用寫(xiě)法，不得用化學(xué)分子式、別名或自造簡(jiǎn)寫(xiě)。藥名后寫(xiě)出劑型、規(guī)格、給藥劑量、給藥次數(shù)、給藥方法；藥品劑量使用公制單位。 17醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求病歷病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷和處方按照規(guī)定在相關(guān)的位置，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽署全名或加蓋印章，簽名應(yīng)清楚易認(rèn)。實(shí)習(xí)、進(jìn)修和試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷或處方，須經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。1

6、8醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求病歷病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)禁涂改，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來(lái)的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。19醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求病歷病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，使用紅色墨水，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句，雙線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書(shū)寫(xiě)，注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名。20病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 對(duì)于應(yīng)取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，在患者本人簽字的同時(shí)，要求其近親屬或法定代理人簽字。若簽字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。21病歷書(shū)寫(xiě)基本要求實(shí)施“保

7、護(hù)性醫(yī)療措施”是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過(guò)程，尚不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書(shū)22醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的特殊要求病歷書(shū)寫(xiě)特殊要求 規(guī)范性 時(shí)限性 科學(xué)性 道德性 責(zé)任性24醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的特殊要求1病歷書(shū)寫(xiě)特殊要求規(guī)范性 文字 格式 計(jì)量 規(guī)范性 排序 粘貼25記錄時(shí)間一級(jí)護(hù)理：隨時(shí)1天記錄一次，二級(jí)護(hù)理：23天記錄一次，三級(jí)護(hù)理：35天記錄一次。病程記錄且忌空洞無(wú)物流水賬，要反映出疾病真實(shí)客觀的

8、演變規(guī)律。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的特殊要求病歷書(shū)寫(xiě)特殊要求時(shí)限性入院不足24 h出院或死亡的病例可以書(shū)寫(xiě)24h內(nèi)入出院或入院死亡記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。主治醫(yī)師查房記錄每周至少1次，慢性病每2周1次，一級(jí)護(hù)理依病情每周至少2次。新入院病人、尚未確診病人、疑難重癥病人和本周內(nèi)術(shù)后病人1周內(nèi)應(yīng)有科主任（副主任、主任醫(yī)師）查房記錄，慢性病人住院超過(guò)1個(gè)月者應(yīng)再有科主任（副主任、主任醫(yī)師）查房記錄。輔助檢查報(bào)告分析記錄時(shí)間 急檢項(xiàng)目隨報(bào)隨記，一般項(xiàng)目24h內(nèi)記錄，特殊項(xiàng)目報(bào)告日內(nèi)記錄。28醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的特殊要求3病歷書(shū)寫(xiě)特殊要求科學(xué)性 客觀 準(zhǔn)確 科學(xué)性 全面 精細(xì) 求實(shí)29醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的特殊要求4病歷書(shū)寫(xiě)特殊要求道德性依法行醫(yī)依德行醫(yī)做到“四個(gè)一樣”，即:生人與熟人一個(gè)樣，城市與農(nóng)村一個(gè)樣，干部與群眾一