1、糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用紹興市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 李青華病 例 1 男性，19歲一年前驟起全身水腫、胸、腹水，診為腎病綜合征。用潑尼松50mg/d，二周后即“痊愈”，一個月后停藥復(fù)發(fā)；再次用藥又于二個月后“痊愈”。此后十個月中二次減藥至20、30mg/d以后即“復(fù)發(fā)”。目前：Up7g/d,Salb19g/L, 痤瘡并發(fā)感染，柯興氏面容，血壓150/90mmHg，空腹血糖8.2治療中的經(jīng)驗教訓(xùn)？下一步怎么辦？ 病 例 252歲，男性一年前下肢腫、乏力，有時心慌。血壓92/64mmHg，下肢明顯水腫。尿蛋白6.2g/d，Salb29/L, Hb 91g/L，Ccr45ml/min，血糖正常。

2、應(yīng)用潑尼松50mg/d，已半年無效，后在激素同時加用CTX：每月靜點500mg，總量已達(dá)3g。下一步怎么辦？ 抑制炎癥反應(yīng)減少炎癥部位白細(xì)胞聚集抑制促炎癥因子 IL-1, IL-1 , 淋巴毒素, IL-8, IFN-, IFN-, MCP 24上調(diào)抑制炎癥因子 TGF-, IL-10、IL-10R, IL-1R抑制NF-B抑制烷酸產(chǎn)物降低血管通透性機(jī) 理（一）糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病的基本藥物之一免疫抑制抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識別抑制抗體反應(yīng)阻礙補體成分附于細(xì)胞表面機(jī) 理（二）糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病的基本藥物之一原發(fā)性腎病綜合征

3、繼發(fā)性腎臟疾病急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病原發(fā)性腎病綜合征 單獨 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)有效的病理類型微小病變腎?。∕CD）系膜增生性腎炎（MsPGN (包括IgA腎病 ) 局灶節(jié)段性腎?。‵SGS） 必須聯(lián)合 細(xì)胞毒藥物的病理類型特發(fā)性膜性腎?。↖MN）激素敏感型單次發(fā)病-治療后迅速緩解（2-12周）復(fù)發(fā)頻繁復(fù)發(fā) 6個月內(nèi)2次， 1年內(nèi)3次激素依賴型激素有效減量過程中復(fù)發(fā) 停用激素2 周內(nèi)復(fù)發(fā)激素抵抗型 激素治療無效 潑尼松1mg/kgd治療后腎病綜合征 仍持續(xù)存在 兒童：8周 成人：12周 原發(fā)腎病綜合征應(yīng)用激素的注意事項僅少年兒童的單純性NS可先試用激素治療中老年腎病

4、綜合征，伴血尿、高血壓的腎病綜合征，應(yīng)先腎活檢確定病理類型后決定治療方案單純性腎病綜合征青、少年起病 先用糖皮質(zhì)激素有效（激素敏感）（2-3月內(nèi)尿蛋白） 無效（時間）（激素抵抗）逐漸撤藥鞏固尿蛋白（激素依賴）中老年起病腎活檢診斷明確后用藥疾病診斷決定是否加用細(xì)胞毒類藥物伴血尿、高血壓的腎病綜合征微小病變腎病系膜增生性腎炎(包括IgA腎病) 局灶節(jié)段性腎炎 特發(fā)性膜性腎病FSGS腎病綜合征治療以ACEI/ARB，降壓、降脂為基礎(chǔ) (C)足量糖皮質(zhì)激素，較長時間用藥 (B) 潑尼松1mg/kgd, 46M；或甲潑尼龍環(huán)胞素A (B) 2mg/kgd5mg/kgd分二次服，半年以上 腎毒性、高血壓等

5、不良反應(yīng)其他免疫抑制劑(C、D) 普樂可復(fù)、MPA、愛諾華膜性腎病、腎病綜合征治療根據(jù)病人進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險度決定治療(？) ( 蛋白尿4g/d，6Ms；尿蛋白8g/d )糖皮質(zhì)激素是治療的基礎(chǔ)糖皮質(zhì)激素必須加用CTX、環(huán)胞A、普樂可復(fù)(A) 等膜性腎小球腎炎。腎小球毛細(xì)血管壁有許多粉紅色上皮下沉積物和黑色“釘突”。 PASM x 1000IgA腎病 (尿蛋白1g/d以上)加用潑尼松 (1mg/kgd， 3M后漸撤下)加強降尿蛋白效果遠(yuǎn)期保護(hù)腎功能AJKD 2009；53（1）：26-32Berger?。↖gA腎?。ｏ@示腎小球系膜增寬及輕度細(xì)胞增生。近腎小球處可見一些萎縮的腎小管。PASx

6、260IgA腎病。節(jié)段性細(xì)胞增生及硬化并與腎球囊粘連，同時可見系膜增生。 PAS x 260患者Scr 133250umol/l1年內(nèi)Scr升高15%病理活動性病變?yōu)橹?硬化腎小球數(shù)50%)潑尼松40mg/d并在兩年內(nèi)減至10mg/d, 環(huán)磷酰胺1.5mg/kg/d治療3月然后給予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治療至少兩年 對照組支持治療隨訪5年原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病彌漫結(jié)節(jié)性糖尿病性腎小球硬化。近1點鐘處見一完好結(jié)節(jié)，近8點鐘處見一致密小結(jié)節(jié)。PASx260腎淀粉樣變。腎小球內(nèi)淀粉樣沉積物主要占據(jù)輕度擴(kuò)張的系膜區(qū)，淀粉樣變?yōu)榈緹o結(jié)構(gòu)物質(zhì)。 H

7、 Ex 260一、無SLE的臨床表現(xiàn)，僅免 疫血清學(xué)檢查異常（ANA不特異；抗DNA， Sm抗體)二、輕癥表現(xiàn)、尿蛋白3g/d 無大量RBC,腎功正常三、腎病綜合征、尿RBC多少不定、 腎功能正常四、腎炎綜合征+腎病綜合征、 腎功有損害五、全身活動性病變和/或腎炎 綜合征、進(jìn)行性少尿Scr六、伴溶血性尿毒癥、抗磷脂抗 體綜合征七、伴惡性高血壓八、臨床及病理均呈慢性過程病理型病理III型、型病理型、重型 a or a/c 病理型細(xì)胞新月體血管炎 襻壞死伴血栓性微血管病密切追蹤P2040mg/d, CTX?P6080mg/d+CTXP沖擊治療P+CTXP沖擊治療 P+CTX+抗凝 藥物或阿司匹靈首

8、先降壓不要用P、CTX狼瘡腎炎的分級治療原則需結(jié)合整體病變活動情況彌漫性狼瘡性腎炎。腎小球白金耳病變高倍放大，注意厚厚的粉紅色沉積物是附著于薄薄的基膜內(nèi)側(cè)。 PAS x 1000彌漫性狼瘡性腎炎。顯示細(xì)胞增生和許多透明血栓。 HE x 260活動性狼瘡腎炎的分期治療原則誘導(dǎo)緩解期 逆轉(zhuǎn)炎癥病變， 抑制免疫反應(yīng) 臨床活動指標(biāo)陰轉(zhuǎn) 維持緩解期 復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能 降壓、保護(hù)腎功能狼瘡性腎炎 誘導(dǎo)緩解 潑尼松：1mg/kg/d x 4-6周甲潑尼龍沖擊：1-3個療程適應(yīng)證：新月體腎炎，小血管炎(襻壞死)， 腎外嚴(yán)重病變7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d 1-2-3 療程維持緩解小劑

9、量： 5-10mg/d長期： 1-2年？常見繼發(fā)性腎病綜合征糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、 乙肝相關(guān)腎炎、腎淀粉樣變：MP方案 馬法蘭（0.15mg/kg/d） 潑尼松(0.8mg/kg/d) 小兒： 遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜 中青年：自身免疫病、感染、藥物 中老年：代謝性、新生物相關(guān)乙肝相關(guān)腎炎(其它病毒相關(guān)性腎炎)病毒復(fù)制 時首選積極抗病毒（B）腎病綜合征：可試用激素或 聯(lián)合免疫抑制劑密切觀察病毒復(fù)制情況原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病 急性藥物過敏性間質(zhì)腎炎(AIN) 其他自身免疫性間質(zhì)腎炎 急進(jìn)性腎炎(RPGN) 其他腎小球疾病引

10、起的ARF 急性藥物過敏性間質(zhì)性腎炎腎活檢證實后及時停藥并應(yīng)用激素 30-40mg 4-6周 其它自身免疫性間質(zhì)性腎炎如：TINU綜合征 (腎小管間質(zhì)性腎炎-眼色素膜炎綜合征) 激素用量、療程依病情酙定 藥物(新青霉素I)過敏反應(yīng)性腎小管間質(zhì)腎炎.彌漫性腎間質(zhì)炎癥。 HE x 110急進(jìn)性腎炎（RPGN）分為三型I型：抗腎小球基底膜型 (Goodpasture Syn）血漿置換為首選治療II型：免疫復(fù)合物型 （狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、IgA腎病，等） III型：少免疫沉積型（ANCA相關(guān)小血管炎腎損害）甲潑尼龍沖擊療法：甲潑尼龍,甲潑尼龍琥珀酸鈉適于I、II、III型7-15mg/kg/d（0

11、.5-1.0g/d）x 3d， 1-2-3 療程并非均需要沖擊3個療程，并非每次達(dá)到1g病程、細(xì)胞新月體多少年齡、一般狀態(tài),不良反應(yīng)的耐受程度后續(xù)口服潑尼松：1mg/kg/d ，4-12周后減量需聯(lián)合CTX或、愛諾華，等（）腎小球疾病引起的ARF急性腎小球腎炎新月體性腎炎原發(fā)性腎病綜合征其它繼發(fā)性腎小球腎炎 骨髓瘤腎病 HCV誘發(fā)的冷球蛋白血癥性腎炎 血栓性微血管病糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒(免疫抑制劑)治療腎臟疾病的臨床應(yīng)用特點較大劑量 較長療程肯定的毒副作用 個體化衡量治療疾病控制減輕蛋白尿副作用發(fā)生可能性和承受能力盡可能降低尿蛋白水平并且審慎權(quán)衡治療相關(guān)的副作用 有益于提高患者腎臟和整體的生存質(zhì)

12、量腎臟疾病時應(yīng)用糖皮質(zhì)素注意事項嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥詳細(xì)了解病人有無禁忌癥遵循療程和方案密切觀察副作用糖皮質(zhì)激素在腎臟病中療效不理想的原因診斷錯誤，腎病類型對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不同；存在影響糖皮質(zhì)激素療效的合并癥，如：感染（有時很隱匿）；腎病綜合征重度水腫的患者，胃腸道的吸收功能明顯減退，口服糖皮質(zhì)激素的生物利用度明顯降低，應(yīng)在一段時間內(nèi)改用靜脈制劑；肝功能異常的患者將無活性的可的松、潑尼松經(jīng)肝臟活化的能力下降，應(yīng)選擇潑尼松龍才能獲得適當(dāng)?shù)寞熜?；?lián)合使用降低糖皮質(zhì)激素藥物濃度的其它藥物(影響吸收或肝臟代謝)；遺傳性腎小球疾病。聯(lián)合用藥對糖皮質(zhì)激素藥物代謝的影響GC增加清除%減少清除%甲潑尼龍卡馬西平苯巴比妥苯妥英利福平（哮喘者激素失效）208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素紅霉素克拉霉素口服避孕藥6050-7050-7050