1、精選文檔精選文檔PAGEPAGE10精選文檔PAGE老人壓瘡護(hù)理過(guò)程中的防備風(fēng)險(xiǎn)一、工作目標(biāo)二、老人皮膚壓瘡防備制度與舉措三、壓瘡防備各樣重點(diǎn)四、壓瘡產(chǎn)生的原由及防備舉措五、結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)一、工作目標(biāo)預(yù)防老人發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的老人實(shí)行合理的治療方案和護(hù)理舉措，促使壓瘡愈合。二、老人皮膚壓瘡防備制度與舉措1、規(guī)范護(hù)理行為，最大限度降低護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，保證老人安全，推行防微杜漸，防備于已然的護(hù)理管理及防備舉措2、老人入保養(yǎng)中心進(jìn)行護(hù)理級(jí)別鑒準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)師要檢查老人皮膚，已發(fā)生壓瘡或預(yù)計(jì)壓瘡難以避免時(shí)，要有針對(duì)性進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理。3、評(píng)估和確立老人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，采納預(yù)防舉措，如準(zhǔn)時(shí)翻身，氣墊減壓等。4、對(duì)

2、出現(xiàn)壓瘡的老人，評(píng)估壓瘡的部位、面積、分期、有無(wú)感染等，剖析壓瘡產(chǎn)生的原由及可能會(huì)以致的結(jié)果，并見告老人/家眷，進(jìn)行壓瘡治療。5、在治療過(guò)程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染癥狀時(shí)，應(yīng)實(shí)時(shí)與醫(yī)師交流進(jìn)行辦理。6、在壓瘡的治療或防備過(guò)程中，注意保持與老人交流，為老人供給心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。7、護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)老人出現(xiàn)壓瘡，均要實(shí)時(shí)登記上報(bào)，24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部主任，有醫(yī)療痊愈部核查，并有針對(duì)性的采納壓瘡治療舉措。8、發(fā)現(xiàn)老人皮膚壓瘡未實(shí)時(shí)上報(bào)者，視情節(jié)輕重賜予辦理。1/8三、壓瘡防備工作重點(diǎn)1、保養(yǎng)中心購(gòu)進(jìn)先進(jìn)設(shè)施，如氣墊床、翻身床等。2、做好基礎(chǔ)護(hù)理，做到七勤：勤察看、勤翻身、勤擦洗、勤按摩

3、、勤整理、勤改換、勤換班。3、對(duì)壓瘡老人建翻身記錄卡，沒(méi)2小時(shí)翻身并按摩。4、嚴(yán)格交接班制度。四、壓瘡產(chǎn)生的原由及防備舉措、壓瘡的認(rèn)識(shí)1.1壓瘡觀點(diǎn)壓瘡是指舉步組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)阻礙，局部連續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而至的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。易發(fā)生在骨質(zhì)凸出部位，如骶尾骨、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足根部等。常有于脊髓損害的截癱患者，長(zhǎng)久臥床患者，以及老年患者。1.2壓瘡臨床級(jí)別分劃I級(jí)淤血紅潤(rùn)期即壓瘡早期，局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻痹或觸痛。此期為可逆行改變，主要實(shí)時(shí)去除誘因，便可恢復(fù)。級(jí)炎性侵潤(rùn)期紅腫部位如連續(xù)受壓，局部的血液循環(huán)得不到實(shí)時(shí)改良，局部紅腫向外侵潤(rùn)、變硬、

4、受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，極易破潰。淺度潰瘍期水泡連續(xù)擴(kuò)大，表皮破潰，露出創(chuàng)面、有淺黃溢出液，感染后有膿性分泌物覆蓋，以致淺層組織壞死，痛苦加劇。IV壞死潰瘍期壞死組織侵入真皮基層和肌肉層，感染嚴(yán)重者，可向深部和四周組織擴(kuò)展，膿性分泌物增加，2/8有臭味，壞死組織呈黑色。如不實(shí)時(shí)控制感染，可惹起膿毒敗血癥，危及病人生命。、壓瘡形成的原由2.1客觀原由2.1.1空氣密度低，收益不配合翻身，改換體位減少。2.1.2營(yíng)養(yǎng)不良，以致老人皮膚彈性降落，抵擋力降落，易發(fā)生壓瘡。2.1.3長(zhǎng)時(shí)間坐輪椅，造成局部受壓。2.1.4過(guò)于肥胖，缺乏必需的活動(dòng)。2.1.5高齡老人皮膚彈性降落，比較易引起壓

5、瘡。2.1.6疾病影響：如后期糖尿病老人，四肢皮膚水腫，組織間液外滲，使皮膚柔弱。2.1.7皮膚干燥，角質(zhì)零落，惹起渣學(xué)過(guò)多，對(duì)皮膚造成刺激。2.2護(hù)理不妥2.2.1長(zhǎng)久臥床，局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，濕潤(rùn)、空氣不流通。2.2.2不合理使用痊愈器械造成的局部組織缺血。2.2.3搬動(dòng)老人時(shí)粗暴拉扯。2.2.4老人床鋪被褥不平坦或整齊不潔凈，搬動(dòng)時(shí)摩掠過(guò)大。2.2.5老人床上整理不潔凈；2.2.6老人大小便后沒(méi)有實(shí)時(shí)改換衣服、墊子、被褥等；2.2.7房間濕度超出60%，簡(jiǎn)單以致老人皮膚濕潤(rùn)，抵擋力降落；2.2.8長(zhǎng)久坐臥惹起的組織細(xì)胞失氧；2.2.9細(xì)胞分層恢復(fù)功能降低，按摩不足；2.2.10被褥晾曬時(shí)

6、間短，義務(wù)簡(jiǎn)單濕潤(rùn)；2.2.11未能做到常常察看老人皮膚顏色、質(zhì)地（軟硬）、溫度等變化、進(jìn)行提早預(yù)防。、壓瘡預(yù)防3/83.1充分認(rèn)識(shí)壓瘡的易發(fā)人群和易發(fā)部位3.1.1常見于截癱、慢性耗費(fèi)性疾患、大面積燒傷及深度昏倒等長(zhǎng)久臥床者。3.1.2多發(fā)于骶骨、臀部及雙側(cè)肩胛骨等骨隆處。3.2察看老人皮膚顏色、質(zhì)地（軟硬）、溫度變化狀況，掌握壓瘡嚴(yán)重程度3.2.1壓瘡I級(jí)，皮膚變紅：即皮膚變紅的部位，壓之退色。3.2.2壓瘡II級(jí)，皮膚發(fā)紫：即皮膚發(fā)紫的部位，壓之不退色。3.2.3壓瘡III級(jí)，皮膚出現(xiàn)水泡：即皮膚呈水泡的部位，說(shuō)明表淺層組織下的壞死。3.2.4壓瘡IV級(jí)輕度觸摸皮膚科感覺(jué)到皮膚的溫度和質(zhì)

7、地。體溫每高升1C,組織代謝需要量增添13%，連續(xù)壓力惹起組織缺血時(shí)，溫度高升將增添壓瘡的易發(fā)性。3.3勤翻身，防止局部組織長(zhǎng)久受壓3.3.1一般臥床病人每1-2小時(shí)翻身一次。3.3.2發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時(shí)翻身一次，左、右邊臥、平臥、俯臥為交替進(jìn)行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減少壓力作用。3.3.3坐輪椅的病人可在足底放一個(gè)海綿墊，臀下軟枕（墊）或海綿墊，每15-20分鐘變換重心一次，應(yīng)阻擋病人長(zhǎng)時(shí)間坐輪椅（2小時(shí)以上），在可能的狀況下，讓病人站立，行走10分鐘。3.4床褥、床單的要求：潔凈干燥3.4.1臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可用氣墊

8、床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊、床單應(yīng)為全棉，此外在床單上科普一條純棉浴巾，便于改換。3.4.2床單保持平坦、干燥、清潔、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑、無(wú)雜物。3.4.3氣墊床充氣軟硬要適量，過(guò)分充氣反而可使皮膚受壓增添3.4.4為病人改換床床單時(shí)應(yīng)防備拖、拉、拽、以防破壞皮膚。3.5保持皮膚潔凈干燥完好3.5.1往常使用的方法是溫水擦浴每天1-2次，擦洗時(shí)不行用刺激性強(qiáng)的潔凈劑，不行使勁擦抹，4/8以防損害皮膚。3.5.2對(duì)易出汗的腋窩、腹股溝部位可用小毛巾隨時(shí)擦抹。為防備皮膚損害可在局部撲嬰兒爽身粉3.5.3大便失禁者，實(shí)時(shí)洗凈肛周皮膚，涂上嬰兒爽身粉，即可有效防備肛周和會(huì)陰腐敗、濕疹。3.5.4小便

9、失禁者可使用高頻透氣接尿器，但嚴(yán)禁使用封不性容器，如塑料袋。3.5.5用熱水袋熱敷時(shí)，水溫應(yīng)在50C，并用毛巾包好，熱敷時(shí)間30分鐘，應(yīng)常常察看熱敷部位皮膚狀況，不可以長(zhǎng)時(shí)間在一個(gè)部位熱敷，以防燙傷。3.5.6用冰袋降溫時(shí)，冰袋應(yīng)放在頸部雙側(cè)、腋窩、腹股溝處。冰敷時(shí)間以10-30分鐘為宜，放置時(shí)間不可以過(guò)長(zhǎng)，以防凍傷。3.6增進(jìn)老人營(yíng)養(yǎng)提升皮膚彈性及抵擋力3.6.1多食用高蛋白食品，如豆類等。3.6.2多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油、等，有潤(rùn)腸功能，利于緩解便秘。3.6.3多食富含植物纖維的食品，如粗糧、蔬菜、水果、豆類等。3.6.4多食富含維生素B1的食品，如粗糧、豆類、瘦肉、

10、動(dòng)物內(nèi)臟、新鮮蔬菜等。3.6.5多食果汁，新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動(dòng)。3.6.6多喝水、飲料、以便大便干燥。3.6.7必需時(shí)少吃多餐，以利消化汲取。3.6.8凡伴有消化不良、腸炎、腹瀉、便秘的病人。宜多食用酸奶。3.7早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防3.7.1壓瘡早期皮膚發(fā)紅，采納翻身、減壓等舉措后可好轉(zhuǎn)。當(dāng)皮膚出現(xiàn)淺表腐爛、潰瘍、溢出液多時(shí)就應(yīng)實(shí)時(shí)到醫(yī)院接受治療。3.7.2實(shí)時(shí)治療和護(hù)理易發(fā)生褥瘡的疾病如偏癱、截癱、肺氣腫、硬皮病、臀裂、燒傷、皮膚擦傷的痊愈護(hù)理及治療。3.7.3關(guān)于老人臀部發(fā)紅的臀部皮膚柔和按摩并用皮膚膏等藥物保護(hù)皮膚。5/83.7.4常常為臥床老人做背部及腰骶部位按摩，做好皮

11、膚護(hù)理。3.7.5常常給老人改換衣物。3.7.6常常晾曬老人的衣物。3.7.8常為老人改換體位、保持局部干燥，防備皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。3.8要做到七勤勤察看、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤改換、勤換班4、壓瘡治療治療壓瘡應(yīng)當(dāng)提早開始，原則是排除患處壓迫，促使局部血液循環(huán)，增強(qiáng)創(chuàng)面辦理。級(jí)：翻身防止再度受壓，禁按摩。可用賽膚潤(rùn)。級(jí)抽出胞內(nèi)滲液剪掉胞皮，表面敷藥，用無(wú)菌紗布覆蓋。如水胞較小，可不用剪胞皮，用紗布加壓包扎即可，以減少溢出。級(jí)-IV級(jí)：清創(chuàng)辦理，準(zhǔn)時(shí)換藥，可用防縟貼膜。五、結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)1、長(zhǎng)輩、家眷能夠了解壓瘡的危險(xiǎn)要素，對(duì)護(hù)理舉措滿意。2、預(yù)防壓瘡的舉措到位。3、促使壓瘡愈合。6/8要素

12、1分2分3分4分評(píng)分1.知覺(jué)感覺(jué)完好受限特別受限稍微受限無(wú)受限關(guān)于壓力有關(guān)的不適，1）當(dāng)接遇到痛苦刺激1）當(dāng)接遇到痛苦刺激時(shí)，1）對(duì)語(yǔ)言指令有反響，對(duì)語(yǔ)言指令有反做存心義反響的能力時(shí)，沒(méi)法做出呻吟、退只好以呻吟或躁動(dòng)不安但老是沒(méi)法再感覺(jué)到不應(yīng)，對(duì)不適于痛苦縮或抓握得反應(yīng)（也可表示。合時(shí)表達(dá)其不適或需由刺激的知覺(jué)能力能是因?yàn)槭褂面?zhèn)定藥2）渾身有1/2以上的體別人輔助翻身。正常。物或意識(shí)改變）表沒(méi)法知覺(jué)到不適或疼2）一至兩個(gè)肢體沒(méi)法知2）絕大多半體表無(wú)知痛刺激。覺(jué)到不適或痛苦刺激。覺(jué)到痛苦刺激。2.濕潤(rùn)連續(xù)濕潤(rùn)濕潤(rùn)有時(shí)濕潤(rùn)極少濕潤(rùn)皮膚裸露在濕潤(rùn)環(huán)境皮膚幾乎向來(lái)處于潮皮膚常常是濕潤(rùn)的，每班大概每天須

13、改換床單兩皮膚往常是干燥中的程度濕狀態(tài)，每次挪動(dòng)時(shí)皮起碼改換床單調(diào)次。次。的，依據(jù)舊規(guī)改換膚都是潮的。床單即可。3.活動(dòng)度限制臥床能夠坐椅子有時(shí)行走常常行走身體活動(dòng)的程度活動(dòng)范圍限制在床上五行走能力或行走能力大多半時(shí)間是在床上或每天起碼走出病嚴(yán)重受損，沒(méi)法承受自己椅子上，但在白日有時(shí)可室兩次，醒著時(shí)至的體重，或須輔助才能坐在輔助下，或不需要輔助少每?jī)尚r(shí)會(huì)在進(jìn)椅子或輪椅。自行走動(dòng)。房間走動(dòng)。4.可動(dòng)性完好沒(méi)法挪動(dòng)特別受限稍微受限未受限改變及控制體位的能沒(méi)法憑自己的能力對(duì)有時(shí)能稍微的調(diào)整身體力身體或肢體地點(diǎn)坐調(diào)或肢體地點(diǎn)，沒(méi)法憑自己整，即便是稍微的調(diào)的能力做常?；虼蠓日?。的調(diào)整。常常憑自己的能

14、力，小幅度的自由調(diào)整身體或肢體地點(diǎn)。能憑自己的能力常常改變體位及做大幅度的體位調(diào)整。5.營(yíng)養(yǎng)特別差可能不足夠足夠特別好往常的進(jìn)食狀態(tài)1）從未吃完送來(lái)的正1）極少吃完送來(lái)的正餐，1）能吃超出大多半送來(lái)每頓正餐都吃掉餐，極少吃超出送來(lái)事一般只好吃完送來(lái)食品正餐的1/2，有時(shí)不吃正大部分，從不拒絕用務(wù)的1/3，水分?jǐn)z入差，的1/2，有時(shí)食用液態(tài)營(yíng)餐，但若予營(yíng)養(yǎng)增補(bǔ)品，餐，在兩餐間，偶并未食用液態(tài)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)養(yǎng)增補(bǔ)品，每天吃三份蛋往常會(huì)食用，每天吃四份爾還吃點(diǎn)心，不需充品，如太空飲食，每白質(zhì)（肉、豆、奶制品）蛋白質(zhì)（肉、或豆、奶制要營(yíng)養(yǎng)增補(bǔ)品，通天吃兩份或以下蛋白2）所攝入的液態(tài)食品或品等）常食用四份或以質(zhì)

15、（肉、豆、奶制品）管灌未達(dá)到理想需要量，2）接受的管灌或TPN療上的蛋白質(zhì)（肉或2）無(wú)論能否接受靜脈如每天管灌進(jìn)食量少于法，可能切合大多半的需豆、奶制品）輸液增補(bǔ)，連續(xù)以下任1500千卡。求，如每天管灌進(jìn)食量大一狀況五天以上：禁食于1500千卡?；蜻M(jìn)食清流質(zhì)飲食。6.磨差力和剪力有問(wèn)題潛伏的問(wèn)題五顯然的問(wèn)題7/8須中度或極大輔助，才能挪動(dòng)不可以有效挪動(dòng)，或只要少量身體，沒(méi)法將身體完好抬起，輔助，在挪動(dòng)過(guò)程中，皮膚在床單上不滑動(dòng)，臥床或坐輪可能在床單、椅子、拘束帶椅，常常會(huì)向下滑，須極大協(xié)等設(shè)施上出現(xiàn)一些的滑動(dòng)。助才能調(diào)整姿勢(shì)。痙攣或躁動(dòng)大多半時(shí)候，能在床或椅子不安，使皮表連續(xù)遇到摩擦。上保持相當(dāng)好的姿勢(shì)，但有時(shí)會(huì)滑下來(lái)。能憑自己的能力在床上或椅子上挪動(dòng)，在挪動(dòng)時(shí)，可將自己完好抬起，老是能在床上或椅子上保持良好的姿勢(shì)。附表2壓瘡護(hù)理成立議表風(fēng)險(xiǎn)