1、血液透析通路狹窄相關(guān)問題介入治療 血液透析是腎功能衰竭病人的主要替代治療方法，其中透析通路被稱為尿毒癥病人的“生命線”。建立一條有效且持久的血管通路是透析過程順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，并且直接影響到病人的生存質(zhì)量。但透析通路建立后的維護(hù)卻十分棘手，存在許多相關(guān)并發(fā)癥干擾其使用，例如狹窄及感染等。當(dāng)循環(huán)通路中某個(gè)部位出現(xiàn)狹窄或相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，透析治療將很難安全進(jìn)行下去。隨著尿毒癥病人透析時(shí)間的增長，相關(guān)并發(fā)癥日漸增多，如何提高透析通路的使用壽命正成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著DSA、CT 等醫(yī)療設(shè)備的更新發(fā)展，以及經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)（PTA）、經(jīng)皮經(jīng)腔支架植入術(shù)（PTS） 等技術(shù)的成熟，透析通路的相關(guān)檢測及對并發(fā)

2、癥的精準(zhǔn)治療都得到了有力保障。血管通路的種類及并發(fā)癥臨床上根據(jù)血管通路的使用時(shí)間將其分成3類：臨時(shí)性血管通路、半永久性血管通路及永久性血管通路。臨時(shí)性血管通路是一種過渡性的方法，一般在需要盡快透析時(shí)或永久性通路建立前暫時(shí)使用，較常見的為靜脈直接穿刺及臨時(shí)性中心靜脈插管；半永久性血管通路通常指帶Cuff 的中心靜脈置管；永久性血管通路適用于長期維持性血液透析的病人中，主要是指自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AF） 及動(dòng)靜脈移植物血管內(nèi)瘺（AG）。美國腎臟基金會(huì)透析預(yù)后及生存質(zhì)量指導(dǎo)原則（DFKOQI）中指出，AF 為首選透析的方法，如果在預(yù)期的透析病人中不能建立瘺管，則考慮AG。該指南不鼓勵(lì)使用導(dǎo)管，除非別無選

3、擇。血管通路相關(guān)并發(fā)癥包括：感染、血栓、狹窄、竊血綜合征、假性動(dòng)脈瘤和腫脹手綜合征等。中心靜脈狹窄（central vein stenosis,V）或閉塞的介入治療病生理基礎(chǔ) 中心靜脈在上肢主要是胸廓內(nèi)靜脈包括鎖骨下靜脈、頭臂靜脈（即無名靜脈）、上腔靜脈，在下肢主要是髂靜脈及下腔靜脈。CS 或中心靜脈閉塞是慢性血液透析病人較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)25%40%。病變多位于無名靜脈及鎖骨下靜脈，這兩處血管導(dǎo)致的CS 或中心靜脈閉塞占總的病理原因的89.8%。臨床主要表現(xiàn)為腫脹手綜合征，是慢性腎臟功能衰竭病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，由于身體同側(cè)中心靜脈回流受限引起同側(cè)肢體、頸面部及胸壁水腫的一系列綜

4、合征。病變嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肢體缺血、破潰及行動(dòng)困難等，進(jìn)一步影響同側(cè)或?qū)?cè)肢體新內(nèi)瘺的建立。2.2 治療臨床既往多采取結(jié)扎動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的方法來改善癥狀，這主要是因?yàn)閯?dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后回心血量明顯增加，而中心靜脈絕對或相對狹窄，導(dǎo)致內(nèi)瘺側(cè)肢體靜水壓增高， 從而出現(xiàn)肢體腫脹改變。先前或伴隨一些中心靜脈裝置包括中心靜脈導(dǎo)管（centr venous ctheter,CC） 和心臟起搏器等的使用，是最常見的導(dǎo)致CS 發(fā)生的原因7-8，而外界壓迫以及先天性因素也可導(dǎo)致CS 的發(fā)生。CS 的治療主要包括PTA及PTS， 而外科手術(shù)方法僅作為處理這種并發(fā)癥的最終權(quán)宜手段。2.2.1 PTA PTA 或PTA 聯(lián)合支架

5、植入是治療CS 的首選方法。1984 年，Gnz 等11首次報(bào)道了應(yīng)用PTA 治療透析通路病變，且技術(shù)成功率達(dá)100%。隨后其他研究者也報(bào)道了類似的技術(shù)及臨床成功率。PTA 治療中心靜脈疾病已有30 余年，由于各研究者的評價(jià)方法、技術(shù)手段及設(shè)備不同，成功率也不完全一致， 這主要受中心靜脈的狹窄程度、閉塞的時(shí)間長短以及導(dǎo)絲能否通過閉塞部位等因素影響。但血管在PTA 后612 個(gè)月的開放率不高，且需要反復(fù)多次進(jìn)行PTA 治療，這種做法也只是部分增加了狹窄部位的血流量，減輕了相應(yīng)癥狀。有留置CC 或外周導(dǎo)入中心靜脈置管的情況下，PTA 后內(nèi)膜增生會(huì)導(dǎo)致狹窄更加明顯，且當(dāng)導(dǎo)管位置不正時(shí)，更易引起血栓形

6、成。因此，早期移除或避免放置CC 為宜16。有研究17發(fā)現(xiàn)PTA 后的血管新生內(nèi)膜及增生性病變比原始狹窄中發(fā)現(xiàn)的更多。這提示沒有癥狀的CS 不宜進(jìn)行治療。采用超聲對血管通路早期的狹窄進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在PTA 后中心靜脈比外周靜脈更容易回彈。因此，PTA 的成功常取決于病變部位的彈性或非彈性的性質(zhì)。2.2.2 PTS PTA 后存在顯著狹窄的病變或PTA 后3個(gè)月內(nèi)再發(fā)狹窄的病變（管腔直徑仍30%），CS指南推薦在靜脈內(nèi)放置支架。支架分為自膨式支架和球擴(kuò)式支架。這兩種支架在設(shè)計(jì)及自身特征上有很大不同。典型的自膨式支架是由柔韌的金屬鋼絲制成，支架適合彎曲的血管結(jié)構(gòu)。其具有易壓縮性，當(dāng)壓力釋放后，很容

7、易會(huì)再次擴(kuò)張并恢復(fù)為原始形態(tài)。而球擴(kuò)式支架剛性更強(qiáng)，它能夠提供更大的阻力抵抗回縮力， 但當(dāng)其被壓扁或壓碎時(shí)，這種支架不能夠再擴(kuò)張。因此，自膨式支架在臨床中較常使用，其操作成功與否與選擇的支架類型也有很大關(guān)系。第一代自膨式金屬裸支架，如（MA），具有穩(wěn)固、靈活及不透光的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是放置時(shí)存在透視縮短、延遲縮短和遷移等問題。第二代自膨式支架由鎳鈦合金制成，可以根據(jù)溫度變化，具有超彈性，當(dāng)去除外力后能夠恢復(fù)原來的形狀。而第三代支架為表面覆蓋聚四氟乙烯（PTFE）材料的金屬支架， 可分為內(nèi)表面覆蓋材料的金屬支架（AZ）、外表面覆蓋材料的支架（AZ）及內(nèi)外表面均有覆蓋材料的支架3種類型。這些覆膜支架及內(nèi)

8、移植物能夠提供相對穩(wěn)定及不易變化的血管腔體來降低再狹窄的發(fā)生，進(jìn)而提高近期及遠(yuǎn)期的血管開放率3 靜脈流出道狹窄的介入治療靜脈流出道的范圍是從動(dòng)靜脈內(nèi)瘺到鎖骨下靜脈起始部。而上臂的狹窄主要包括AF 狹窄及AG 狹窄兩部分。流出道狹窄是循環(huán)通路中發(fā)生狹窄的主要位置，也是介入治療的關(guān)鍵部位。內(nèi)膜增生致局部血栓形成是造成流出道狹窄的主要原因，常見于AG 的靜脈吻合口處， 而CS 的主要原因是平滑肌細(xì)胞的增生8。AG 通路具有較高失功率，主要是因?yàn)殪o脈吻合口及靜脈流出道發(fā)生狹窄，導(dǎo)致血流減少及隨后的血栓形成。由于PTA 具有安全、有效且易于操作的特點(diǎn)，在處理靜脈流出道狹窄方面正成為一種常規(guī)治療手段。它能

9、夠?yàn)椴∪颂峁┘纯萄荛_放透析，并保留了可利用血管的長度。因此，狹窄后多次PTA 治療可以得到較好的血管開放率。但其遠(yuǎn)期療效仍不容樂觀，許多研究者嘗試使用各種不同類型的球囊來治療頑固性或周期性靜脈流出道狹窄并將其相互對比。在支架植入后，預(yù)防性使用抗生素及嚴(yán)格遵守?zé)o菌透析技術(shù)可以降低支架相關(guān)感染的發(fā)病率。5 頭靜脈弓部狹窄的介入治療頭靜脈弓部是指頭靜脈匯入腋靜脈進(jìn)而形成鎖骨下靜脈之前在肩部彎成的弓形結(jié)構(gòu)。它走行于鎖骨下， 急轉(zhuǎn)彎進(jìn)入胸鎖筋膜并最終止于腋靜脈。存在頭靜脈瘺的病人，頭靜脈弓部特別容易受到損傷發(fā)展成狹窄。在瘺管形成以后，由于這部分靜脈存在靜脈瓣可能影響頭靜脈弓部的擴(kuò)張，且較多的血流量會(huì)使

10、這部分靜脈受損，因此處理此處病變的主要障礙仍舊是狹窄的性質(zhì)、早期再狹窄的發(fā)生、較低的開放率及高的靜脈破裂率?；赑TA 及PTS在此區(qū)域的使用，其開放率及早期狹窄的發(fā)生率均得到了明顯的改善。若在PTA 過程中發(fā)生靜脈外滲或破裂時(shí)，覆膜支架可以提供早期的干預(yù)，效果明顯。Rjn 等37使用bhn 支架在治療頭靜脈弓部狹窄時(shí)較PTA 取得了更高的初始開放率。由于頭靜脈弓部狹窄與中心靜脈狹窄治療方式雷同，此處不再贅述。6 介入過程中相關(guān)并發(fā)癥的處理采用介入方法對透析通路進(jìn)行干預(yù)的過程中，也會(huì)遇到許多介入相關(guān)的并發(fā)癥， 例如靜脈破裂、靜脈剝離和急性假性動(dòng)脈瘤的形成等。盡管并發(fā)癥的發(fā)生極少見，但大多數(shù)都是由于PTA 引起的。對于這些并發(fā)癥的處理，較好且行之有效的方法是植入一枚支架或覆膜支架。當(dāng)血管周圍出現(xiàn)血腫時(shí)，支架可以抵抗血腫對血管的外界壓力，保護(hù)血管直徑開放并維持血管通路的高血流量。如果1 例抗凝病人出現(xiàn)靜脈破裂的情況，可以通過植入1 枚覆膜支架來修補(bǔ)，不僅可以密封血管破口，而且可以阻止后續(xù)出血。植入覆膜支架明顯減少了一些需要緊急外科手術(shù)的情況。7 透析通路病變介入處理的發(fā)展方向目前，使用支架處理靜脈移植物吻合口狹窄及修復(fù)假性動(dòng)脈瘤方面仍然存在爭議，主要是由于支架的成本問題，因此在使用前應(yīng)評價(jià)其性價(jià)比。但在PTA 誘發(fā)血管完全破裂的情況下仍首選植入覆膜支架。對于在透析通路