1、關于院內獲得性肺炎第一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月概念醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquired pneumonia，HAP)指在入院時未處于潛伏期而入院48 h后發(fā)生的肺炎，患者在入院時不用氣管插管。吸機相關性肺炎(ventilator-as-sociated pneumonia，VAP)是患者經氣管插管4872 h后發(fā)生的肺炎。某些HAP患者病情加重而需要插管，雖然不包括在該定義內，但其處理與VAP相似。醫(yī)療保健相關性肺炎(healthcareassociated pneumonia，HCAP)，2016新的指南刪除了該概念。第二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6

2、月流行病學肺炎發(fā)生的時間是影響感染病原菌和患者預后的重要因素。人院4 d內發(fā)生的HAP和VAP（早發(fā)）多由對抗菌藥較敏感的細菌引起，患者預后較好。人院5 d后發(fā)生的HAP和VAP（晚發(fā)）多由MDR病原菌引起，患者病死率高。早發(fā)HAP患者如發(fā)病前曾用過抗菌藥，或發(fā)病前90 d內曾住院，則有較大可能為定植菌或MDR病原菌感染，其處理與晚發(fā)病例相同。第三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月I.對于疑似VAP的患者的治療應該根據侵入性標本定量培養(yǎng)的結果,非侵入式標本定量培養(yǎng)的結果，還是根據非侵入性標本進行半定量培養(yǎng)的結果?建議：根據非侵入性標本與半定量培養(yǎng)來診斷VAP（證據較弱）注：侵入性標本包

3、括支氣管鏡技術（即支氣管肺泡灌洗BAL、保護性毛刷PSB）和盲法支氣管標本（微型-BAL)，非侵入性標本是指氣管內吸出物。HAP和VAP微生物學的診斷方法第四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月II.如果對于疑似VAP的患者已經進行了侵入性標本培養(yǎng)，但是培養(yǎng)結果沒有達到VAP的診斷標準(PSB：細菌數103 CFU/mL, BAL：細菌數 =5天 VAP發(fā)生前使用急性腎替代治療MDR HAP危險因素 90天內曾給予靜脈抗菌藥物MRSA VAP/HAP危險因素 90天內曾給予靜脈抗菌藥物MDR 假單胞菌VAP/HAP 90天內曾給予靜脈抗菌藥物第十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6

4、月建議疑似 VAP 患者經驗性治療在下列情況下應包含一種抗 MRSA 活性藥物：有一項抗菌藥物耐藥的危險因素（表2）；患者所在病區(qū)金黃色葡萄球菌分離株甲氧西林耐藥率 10%20%；患者所在病區(qū) MRSA 流行趨勢未知。（弱推薦，證據較弱）如患者所在 ICU 金黃色葡萄球菌分離株甲氧西林耐藥 10%；患者所在 ICU 抗菌藥物敏感率無法獲得。（弱推薦，證據質量低）如患者所在 ICU G-分離株對于認為可單用的藥物耐藥率 10% 且沒有耐藥的危險因素，則建議疑似 VAP 患者經驗性治療單用具有抗銅綠假單胞菌活性的藥物。（弱推薦，證據質量低）第十三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月對于疑似

5、VAP 患者，如果有其他合適的抗革蘭氏陰性菌的藥物，建議避免使用氨基糖苷類。（弱推薦，證據質量低）如果有其他合適的抗革蘭氏陰性菌的藥物，建議避免使用黏菌素。（弱推薦，證據質量非常低）參考價值：這些建議的共同目標是提供早期恰當抗生素治療，可以避免多余的治療導致的藥物不良反應、艱難梭狀芽胞桿菌感染、抗生素耐藥以及成本的增加。注：如果病人患有阻塞性肺部疾病時感染G-的風險增加(即支氣管擴張或囊性纖維化),推薦使用兩種抗銅綠假單胞菌的抗生素。第十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月A、有抗MRSA活性的針對G+球菌的抗菌藥物B、抗銅綠假單胞菌活性的針對G-的抗菌藥物：-內酰胺類C、抗銅綠假單胞

6、菌活性的針對G-的抗菌藥物：非-內酰胺類萬古霉素15mg/kg IV q8-12h(嚴重病例可考慮給1次負荷劑量25-30mg/kg)抗假單胞青霉素類b:哌拉西林/他唑巴坦4.5g IV q6hb氟喹諾酮類：環(huán)丙沙量400mg IV q8h,左氧氟沙量750mg IV q24h或者或者或者噁唑烷酮類:利奈唑胺600mg IV q12h頭孢菌素類b：頭孢吡肟2g IV q8h頭孢他啶2g IV q8h氨基糖苷類a.c：阿米卡星 15-20mg/kg IV q24h;慶大霉素 5-7mg/kg IV q24h;妥布霉素5-7mg/kg IV q24h 或者或者 碳青霉烯類b：亞胺培南 500mg

7、IV q6hd 美羅培南 1g IV q8h多粘菌素類a.e: 粘菌素（多粘菌素E）5mg/kg IV（負荷劑量）接著2.5mg（1.5CrCl+30）IV q12h（維持劑量）。多粘菌素B 2.5-3.0mg/kg/d 在一天內分2次IV給予 或者 單環(huán)-內酰胺類f：氨曲南2g IV q8hd表 2 MRSA、假單胞菌/G-臨床疑似 VAP 患者初始治療意見第十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月XI. 是否應根據本地抗菌藥物耐藥數據來指導經驗性抗菌治療 HAP（非 VAP）？1. 建議所有的醫(yī)院定期制作和提供當地的抗菌譜，如果可能的話，應提供一份專門針對HAP 人群的數據。2. 建

8、議經驗性治療策略應根據當地 HAP 相關病原菌的分布和藥敏來選擇。第十六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月XII. 臨床疑似 HAP（非 VAP）經驗性治療建議使用什么抗菌藥物？1. 建議處方一種具抗金黃色葡萄球菌活性的藥物。（強推薦，證據質量低）（見表3）（同VAP治療）2. 若存在增加銅綠假單胞菌感染危險因素或其他G-感染可能性，或高死亡率風險（包括由于 HAP 需要呼吸機支持和膿毒癥休克），建議應用兩種不同類別具抗銅綠假單胞菌活性的藥物。經驗性治療其他 HAP 患者可選擇一種藥物。不建議單獨使用氨基糖苷類作為抗銅綠假單胞菌藥物（弱推薦，證據低質量）第十七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作

9、于2022年6月表 3 HAP（非 VAP）初始經驗性抗菌治療建議無致死高風險因素a且無升高MRSA可能的因素b,c無致死高風險因素a且有升高MRSA可能的因素b,c有致死高風險因素或在前面90天內接受過靜脈抗菌藥物a，c選下列一種：選下列一種：選兩種，避免使用兩種內酰胺類：哌拉西林/他唑巴坦d 哌拉西林/他唑巴坦d 哌拉西林/他唑巴坦d 頭孢吡肟d d 頭孢他啶頭孢吡肟d /頭孢他啶左氧氟沙星左氧氟沙星，環(huán)丙沙星左氧氟沙星，環(huán)丙沙星亞胺培南d 、美羅培南亞胺培南d 、美羅培南d亞胺培南d 、美羅培南d 氨曲南 阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素 氨曲南 聯合萬古霉素或利奈唑胺 聯合萬古霉素或利奈唑

10、胺 如使用中的方案并未覆蓋MRSA,則應覆蓋MSSA。意見：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南、苯唑西林、奈夫西林、頭孢唑啉用于治療已明確的MSSA更恰當，但是一般在經驗性治療HAP的方案中都不使用這些藥物。如果患者既往有青霉素過敏史，可以選用氨曲南替代-內酰胺類抗生素,覆蓋MSSA。第十八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月藥代動力學/藥效學優(yōu)化抗菌藥物治療XIII. HAP/VAP 患者的抗菌藥物劑量應依據藥效學和藥代動力學（PK/PD）資料還是依據生產企業(yè)的說明書？1. 對于 HAP/VAP 患者，建議抗菌藥物劑量依據 PK/PD 資料。（弱推薦，證據質量

11、低）注：PK / PD的優(yōu)化劑量是指根據體重，延長給藥時間和持續(xù)給藥,使抗生素達到治療效果的血藥濃度。第十九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月吸入性抗菌藥物治療的地位XIV. G-導致的 VAP 治療抗菌藥物應吸入和全身聯合使用還是抗菌藥物單獨全身性使用？建議：僅氨基糖苷或者多粘菌素類（黏菌素或多粘菌素 B）敏感的G-導致的 VAP，建議吸入和全身聯合使用抗菌藥物，而不是單獨全身性治療。（弱推薦，證據低質量）注：不論感染的病原菌是否是多重耐藥菌(MDR)，在單獨靜脈用藥不應答時，考慮輔助吸入抗生素療法作為最后的治療手段是合理的。第二十張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊病原菌

12、的治療 XV. 感染MRSA的HAP/VAP應使用什么抗菌藥物治療？首選萬古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌藥物或抗菌藥物的聯合。（強推薦，中等質量證據）注：萬古霉素或利奈唑胺的選擇要根據具體情況，如血細胞計數，是否合用5-羥色胺再攝取抑制劑(抗抑郁藥)，患者腎功能、經濟承受能力等。第二十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月XVI. 感染銅綠的HAP/VAP應使用什么抗菌藥物治療？1. 建議依據抗菌藥物敏感性選擇一種抗菌藥物明確治療（非經驗性治療）。（強推薦，證據質量低）2. 不建議單用氨基糖苷。（強推薦，證據質量低）注：在泛耐藥菌的流行率很高的醫(yī)院，常規(guī)藥敏試驗應包括評估銅綠假單胞菌分

13、離株對多粘菌素(粘菌素或多粘菌素B) 的敏感性。第二十二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月XVII. 治療銅綠假單胞菌導致 HAP/VAP 應單藥治療還是聯合治療？1.患者無膿毒癥休克或無高致死風險，且藥敏結果已知時，建議使用分離株敏感的藥物單藥治療。（強推薦，證據質量低）2. 患者處于膿毒癥休克中或有高致死風險，且藥敏結果已知時，建議使用分離株敏感的 2 種藥物聯合治療。（弱推薦，證據質量非常低）3. 不建議單用氨基糖苷。（強推薦，證據質量非常低）注：多元回歸分析，高死亡風險被定義為死亡風險 25%;低死亡風險被定義為死亡率 15%。藥敏結果已知且感染性休克已緩解，不推薦繼續(xù)聯合治療

14、。第二十三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月XVIII. 產超廣譜內酰胺酶（ESBL）G-桿菌導致的 HAP/VAP應使用什么抗菌藥物治療？建議依據藥敏結果和患者個人因素選擇一種藥物明確治療（非經驗性治療）。（強推薦，證據質量非常低）注：選擇抗菌藥物時應考慮患者的個人因素，若選擇的抗菌藥物導致過敏和并發(fā)癥,可能帶來副作用的風險會增加。第二十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月XIX. 不動桿菌屬導致的 HAP/VAP應使用什么抗菌藥物治療？1. 如果分離株對于碳青霉烯或氨芐西林/舒巴坦敏感，建議任選其一。（弱推薦，證據質量低）2.如果不動桿菌屬僅對多粘菌素類敏感，建議靜脈給予多

15、粘菌素類（黏菌素或多粘菌素 B）（強推薦，證據質量低），同時建議輔助吸入黏菌素（弱推薦，證據質量低）。3. 如果僅對多粘菌素類敏感，不建議輔助使用利福平。（弱推薦，證據質量中等）4. 不建議使用替加環(huán)素。（強推薦，證據質量低）參考價值：這些建議在實現病原菌根除率增加同時,也避免了利福平和粘菌素聯合應用帶來的副作用，但根除率與臨床結果的改善沒有關系。注：選擇適當的抗生素進行 (非經驗性)治療需要根據藥敏試驗來決定。第二十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月XX. 碳青霉烯耐藥菌導致的 HAP/VAP應用什么抗菌藥物治療？如果僅對多粘菌素類敏感，建議靜脈給予多粘菌素類（黏菌素或多粘菌素 B

16、）（強推薦，證據質量中等），同時建議輔助吸入黏菌素（弱推薦，證據質量低）。注：與吸入多粘菌素B相比，吸入粘菌素有更好的藥代動力學效果，不建議使用吸入多粘菌素B。黏菌素吸入治療應先用無菌水混合后立即進行，這一建議是由美國食品和藥物管理局(FDA)在一份關于囊性纖維化患者接受預混粘菌素配方治療后死亡的報告中提出的。與粘菌素相比, 可能靜脈用多粘菌素B的藥代動力學更具有優(yōu)勢，但臨床缺乏HAP / VAP患者的數據。第二十六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療療程XXI. VAP 患者應抗菌治療 7 天還是 815 天？1. 對于 VAP 患者，建議抗菌治療7天，而不是更長的療程。（強推薦，

17、證據質量中等）注：抗菌藥物療程的縮短和延長指征需依據臨床癥狀改善、影像學和實驗室指標。第二十七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月XXIII. 對于 HAP/VAP 患者抗菌治療應降階梯還是固定治療？建議：抗菌治療降階梯，而不是固定治療。（弱推薦，證據質量非常低）注：降階梯指將經驗性廣譜抗菌藥物策略改為窄譜抗菌藥物，可以是更換藥物，也可以是將聯合治療改為單藥治療。相對的，固定抗菌藥物治療是指維持廣譜抗菌藥物策略直到治療結束。第二十八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月XXIV. 對于 HAP/VAP 患者，抗菌治療終點應基于 PCT 水平聯合臨床標準還是僅僅依據臨床標準？建議:使用 PCT 水平聯合臨床標準指導抗菌治療的終