1、12022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院心原性休克診療和治療中國(guó)教授共識(shí) 第1頁(yè)定義心原性休克（ eardiogenic shock，CS）是因?yàn)楦鞣N原因造成心臟功效減退,引發(fā)心輸出量顯著降低,造成血壓下降，主要臟器和組織灌注嚴(yán)重不足,引發(fā)全身微循環(huán)功效障礙，從而出現(xiàn)一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及主要臟器損害為特征一個(gè)臨床綜合征。2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院2第2頁(yè)（一）臨床標(biāo)準(zhǔn)1.低血壓：血容量充分前提下，收縮壓90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）超出30 min；或平均動(dòng)脈壓90 mmHg。2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院3第3頁(yè)2.臟器灌注不足征象（最少1項(xiàng)）：（1）排

2、除其它原因精神狀態(tài)改變，早期興奮，晚期抑制萎靡；（2）肢端皮膚濕冷、花斑；（3）少尿（尿量400 ml/24 h或17 ml/h），或無尿（尿量2.0 mmol/L。2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院4第4頁(yè)（二）有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)診療標(biāo)準(zhǔn)（必要時(shí)可實(shí)施）1心輸出量嚴(yán)重降低： 心指數(shù)2.2 Lmin-1m-2。2心室充盈壓升高： 肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）18 mmHg。2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院5第5頁(yè)2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院6心源性休克診療流程圖心原性休克診療流程圖心原性休克診療流程圖心原性休克診療流程

3、圖第6頁(yè)發(fā)生率和預(yù)后在China-Peace研究中，、和CS占全部STEMI患者比率分別為4.6%、5.9%和6.2%。在急診PCI普及之前，AMI合并CS住院死亡率高達(dá)76%伴隨再灌注治療和心肺輔助技術(shù)發(fā)展，CS院內(nèi)死亡率在各年紀(jì)段患者仍在40%以上早期血運(yùn)重建是1年存活率唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)原因在AMI合并CS人群中，合并室間隔穿孔患者住院死亡率最高，達(dá)87%2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院7第7頁(yè)2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院8一個(gè)CS患者30 d預(yù)測(cè)死亡率評(píng)分系統(tǒng)。依據(jù)評(píng)分結(jié)果分為低危（02分）、中危（34分）和高危（59分），30 d死亡率分別為28.0%、42.9%和77.3%一個(gè)C

4、S患者30 d預(yù)測(cè)死亡率評(píng)分系統(tǒng)（表1）20。依據(jù)評(píng)分結(jié)果分為低危（02分）、中危（34分）和高危（59分），30 d死亡率分別為28.0%、42.9%和77.3%20。一個(gè)CS患者30 d預(yù)測(cè)死亡率評(píng)分系統(tǒng)（表1）20。依據(jù)評(píng)分結(jié)果分為低危（02分）、中危（34分）和高危（59分），30 d死亡率分別為28.0%、42.9%和77.3%20。第8頁(yè)病因急性冠狀動(dòng)脈綜合征 STEMI 占80%慢性心力衰竭急性失代償暴發(fā)性心肌炎嚴(yán)重心臟瓣膜病變應(yīng)激性心肌病心包填塞流出道梗阻2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院9第9頁(yè)2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院10第10頁(yè)病理生理2022/9/6漯河市第六人

5、民醫(yī)院11NOS為一氧化氮合成酶，NO為一氧化氮，SVR為體循環(huán)阻力NOS為一氧化氮合成酶，NO為一氧化氮，SVR為體循環(huán)阻力第11頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀：1.低血壓造成組織低灌注表現(xiàn)： a.腦組織灌注下降引發(fā)神志改變，早期常有煩躁不安，之后出現(xiàn)精神萎靡、神志冷淡，最終發(fā)展至意識(shí)含糊，甚至昏迷； b.腎臟灌注降低常引發(fā)急性腎小管壞死，表現(xiàn)為少尿或無尿； c.皮膚血管收縮，表現(xiàn)為皮膚濕冷、蒼白、紫紺和花斑。2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院12第12頁(yè)2肺瘀血和肺水腫表現(xiàn)： 呼吸困難 端坐呼吸， 咯粉紅色泡沫痰。2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院13第13頁(yè)體征1連續(xù)性低血壓： 收縮壓90 mmHg，或

6、平均動(dòng)脈壓6.5 mmol/L是CS患者住院期間死亡率增高顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)原因）血生化：肌鈣蛋白、BNP或NT-ProBNP、 肝、腎功效，2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院16第16頁(yè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓：維持平均動(dòng)脈壓65 mmHg。中心靜脈壓：中心靜脈壓正常值為512 cmH2OPCWP：正常值為812 mmHg，PCWP18 mmHg能夠幫助診療CS。心輸出量和心指數(shù)：正常值為2.54.0 Lmin-1m-2。CS時(shí)心指數(shù)顯著降低（2.2 Lmin-1m-2）。2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院17第17頁(yè)2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院18第18頁(yè)治療2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院1

7、9心原性休克急性期治療流程第19頁(yè)CS病因治療提議（1）盡快完善心電圖、血生化和超聲心動(dòng)圖等檢驗(yàn)，以明確病因；（2）對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征所致CS，應(yīng)該盡快開啟血運(yùn)重建治療；（3）對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并多支血管病變CS患者，不提議常規(guī)同臺(tái)完全血運(yùn)重建；（4）及時(shí)診療，主動(dòng)糾正造成CS其它原因。2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院20第20頁(yè)血管活性藥品應(yīng)用2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院21第21頁(yè)CS血管活性藥品治療提議：（1）盡快應(yīng)用血管活性藥品（慣用多巴胺和去甲腎上腺素）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（2）假如收縮壓尚維持于8090 mmHg，可考慮先加用正性肌力藥品，如多巴胺；（3）假如已經(jīng)出

8、現(xiàn)嚴(yán)重低血壓（收縮壓80 mmHg），需要在提升心排量同時(shí)，深入收縮血管提升血壓，可首選去甲腎上腺素，或多巴胺聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素；（4）較大劑量單藥無法維持血壓時(shí)，提議盡快聯(lián)合應(yīng)用，注意監(jiān)測(cè)藥品副作用。2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院22第22頁(yè)經(jīng)皮機(jī)械輔助治療IABPECMO經(jīng)皮LVAD2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院23第23頁(yè)2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院24第24頁(yè)CS患者循環(huán)輔助裝置使用提議（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定CS患者應(yīng)考慮盡快置入機(jī)械輔助裝置；（2）無ECMO和LVAD條件，應(yīng)盡快置入IABP，強(qiáng)調(diào)早期置入和使用足夠時(shí)間；（3）鑒于ECMO增加心輸出量?jī)?yōu)于IABP，有條

9、件醫(yī)院應(yīng)考慮置入V-A模式ECMO，或與IABP適用；（4）有條件醫(yī)院能夠考慮置入LVAD。2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院25第25頁(yè)CS患者臟器功效支持治療提議（1）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，確保臟器有效灌注是改進(jìn)臟器功效根本；（2）應(yīng)該快速開啟臟器功效支持治療，盡快糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；（3）呼吸支持是合并呼吸衰竭患者基本治療辦法，提議合理選擇機(jī)械通氣時(shí)機(jī)；（4）對(duì)合并急性腎功效損傷患者，需盡早開啟床旁連續(xù)腎臟替換治療。2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院26第26頁(yè)存活CS患者長(zhǎng)久管理與治療 一、病因治療2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院27第27頁(yè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征造成CS1）CS改善

10、后，根據(jù)心臟功能，存活心肌多少以及有無禁忌證，評(píng)價(jià)深入血運(yùn)重建必要性。2）合并室壁瘤患者評(píng)定外科切除術(shù)或經(jīng)皮隔離術(shù)必要性。3）按照對(duì)應(yīng)指南應(yīng)用受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑、他汀、抗血小板等藥物。4）對(duì)發(fā)生過暈厥和LVEF35%CS患者，應(yīng)該在AMI后40 d評(píng)價(jià)植入ICD指征。對(duì)于規(guī)范藥物治療后LVEF35%CS患者，應(yīng)該評(píng)價(jià)QRS波形態(tài)及寬度，評(píng)價(jià)植入CRT指征。2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院28第28頁(yè)非缺血性心肌病造成CS（1）對(duì)于不一樣類型非缺血性心肌病，深入明確心肌病類型和制訂對(duì)應(yīng)治療方案；（2）遵照指南調(diào)整受體阻滯劑、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管擔(dān)心素受體拮抗劑（ARB）和醛固酮受體拮抗劑等藥品使用劑量；（3）遵照指南評(píng)定心臟再同時(shí)化治療（CRT）和埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）適應(yīng)證。2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院29第29頁(yè)其它疾病造成CS：（1）針對(duì)心臟瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病、心肌炎、心包疾病和心律失常等病因，制訂藥品和有創(chuàng)治療方案；（2）評(píng)定心臟收縮和舒張功效，如合并心力衰竭，應(yīng)按照指南進(jìn)行對(duì)應(yīng)藥品劑量調(diào)整。嚴(yán)重心功效受損、對(duì)靜脈正性肌力藥品和循環(huán)輔助裝置產(chǎn)生依賴終末期心力衰竭患者，可考慮心臟移植。2022/9/6漯河市第六人民醫(yī)院30第30頁(yè)二、整體治療和隨訪管理2022/9/6漯河市