1、巨噬細(xì)胞活化綜合征一例 患者，女，16歲，因“發(fā)熱伴面部紅斑半月余”于2021-5-17入院?；颊?021年4月底無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.4，伴面部紅斑丘疹，呈蝶形分布，伴脫發(fā)、光過敏，無畏寒、寒戰(zhàn)，無口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛，無肌肉酸痛，無咳嗽、咳痰，無腹痛，腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，自服“退燒藥”體溫可降至正常，但癥狀反復(fù);后逐漸出現(xiàn)乏力，伴頭暈、頭痛，起身時(shí)有黑曚，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查頸部淋巴結(jié)腫大，脾大，白細(xì)胞減少（未見報(bào)告），完善PET-CT檢查，提示全身多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮淋巴瘤可能，反應(yīng)性增生待排，予“消炎藥”治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。 現(xiàn)病史 2021-5-11來我院急診，查血

2、常規(guī)：白細(xì)胞2.39109/L, 血紅蛋白107g/L，血小板105109/L；肝功：ALT 413 U/L，AST 1185 U/L，白蛋白 26.6g/L；行頸部淋巴結(jié)活檢，考慮組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎。予頭孢哌酮舒巴坦3g q8h抗感染,及補(bǔ)液、護(hù)肝、補(bǔ)充白蛋白等治療后患者體溫降至正常。 現(xiàn)病史 5-13復(fù)查白細(xì)胞0.73109/L，鐵蛋白8110.00ng/ml，TG 3.88mmol/L，血漿纖維蛋白原1.55g/L；行骨穿檢查示感染性骨髓象，可見噬血現(xiàn)象；考慮“噬血細(xì)胞綜合征”可能，予升白、抗感染治療后復(fù)查白細(xì)胞升至正常。后自身抗體回報(bào)示ANA陽性(+)，Ds-DNA陽性(+)，Sm

3、陽性(+)，SSA陽性(+)，SSB陽性(+)，UI-nRNP 陽性(+) ，考慮SLE，由急診收入院。起病以來，患者精神、食欲差，近1月體重下降2kg。 現(xiàn)病史 自幼雙手遇冷發(fā)紫，保暖后可緩解；有齲齒病史；余無特殊。 既往史 體溫36.2，脈搏100次/分，血壓100/70mmHg，呼吸18次/分。顏面部見蝶形紅斑，左手散在瘀斑。雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。 雙下肢無浮腫。 體格檢查 1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡，累及器官或系統(tǒng)2.狼瘡性血液系統(tǒng)損害 粒細(xì)胞缺乏3.巨噬細(xì)胞活化綜合征4.組織細(xì)胞壞死性淋

4、巴結(jié)炎5.肝功能異常 入院診斷 血常規(guī)：WBC 5.94109/L, HGB 102g/L, PLT 136109/L；生化：ALT 175U/L, AST 405U/L, ALB 33g/L, TG 3.88mmol/L, CR 35mol/L；LDH 837 U/L；CRP 0.20mg/L，ProCT 0.188ng/ml；Pro-BNP 357.70pg/mL；鐵蛋白：1792.60ng/ml；凝血：血漿纖維蛋白原1.41g/L，血漿D-二聚體2.3ug/mL。體液免疫：補(bǔ)體C3 0.59g/L，補(bǔ)體C4 0.08g/L，免疫球蛋白G 23.71g/L。自身抗體：抗核抗體300.00u

5、/mL，Ds-DNA 39.57u/mL，Sm 39.93u/mL，抗2糖蛋白I型IgG抗體60.5CU。24小時(shí)尿蛋白定量：1.37g/24h。輔助檢查 胸部正位片：未見明顯異常。心電圖：竇性心律不齊，QTc間期延長 輔助檢查 告病重、心電監(jiān)護(hù)，予地塞米松20mg qd靜推，丙球10g/d*5d，環(huán)孢素50mg bid、羥氯喹0.2g bid調(diào)節(jié)免疫，重組人粒細(xì)胞刺激因子升白，及護(hù)肝、護(hù)胃、補(bǔ)鈣等對(duì)癥治療。 治療按2004年HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)：一、符合HPS的分子診斷（PRF1、UNC13D、Munc18-2、Rab27a、STX11、SH2D1A或BIRC4等基因的突變）二、滿足以下8項(xiàng)中的5

6、項(xiàng)：1、發(fā)熱大于等于38.5C；2、脾腫大；3、外周血細(xì)胞減少，并至少有以下兩項(xiàng)：血紅蛋白小于9g/dL(小于4周的嬰兒為血紅蛋白3mmol/L)和/或低纖維蛋白原血癥(纖維蛋白原3000ng/mL對(duì)HLH更具診斷意義)；8、sCD25(sIL-2R)升高：比按年齡校正的特定實(shí)驗(yàn)室參考標(biāo)準(zhǔn)高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。 治療入院：地米+CsA地米+VP-16rhG-CSF2021-5-22開始加用依托泊苷150mg 2次/周治療。 治療2周后患者血細(xì)胞、轉(zhuǎn)氨酶、鐵蛋白等指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，停用VP-16地塞米松改為甲潑尼龍80mg qd靜滴，加用貝利尤單抗360mg靜滴抑制B細(xì)胞，并繼續(xù)予環(huán)孢素75mg bi

7、d+羥氯喹0.2g bid口服，輔以護(hù)胃、補(bǔ)鈣等治療。 治療 2021-6-1患者突然出現(xiàn)記憶力下降、情緒激動(dòng)，完善頭顱MRI示：右側(cè)顳葉小類圓形異常信號(hào)影，結(jié)合臨床，考慮狼瘡腦病可能性大。 病情波動(dòng) 遂予甲強(qiáng)龍0.5g/d沖擊治療3天，聯(lián)合丙種球蛋白15g/d*3d封閉抗體，后甲強(qiáng)龍減至80mg/d，并予奧氮平控制精神癥狀及羥氯喹、環(huán)孢素調(diào)節(jié)免疫、護(hù)胃、補(bǔ)鈣等治療，后癥狀好轉(zhuǎn)出院。 治療 隨訪 隨訪 隨訪 噬血細(xì)胞綜合征，又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥（HLH），是一種免疫異常導(dǎo)致的過度炎癥反應(yīng)綜合征。自身免疫病相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征被稱為巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）。NK細(xì)胞和細(xì)胞毒T細(xì)胞功

8、能缺陷，不能有效清除病原體，導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞過度活化增殖，引起細(xì)胞因子風(fēng)暴。 討論 MAS可以發(fā)生在自身免疫性疾病病程的任何時(shí)期，如初診時(shí)、治療期間、合并感染時(shí)、停藥后等等。臨床醫(yī)生需謹(jǐn)慎甄別，如患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、血象一系或兩系甚至三系減少、肝功能異常、高甘油三酯血癥、D二聚體明顯升高或腦炎等，需高度警惕MAS可能。自身免疫性疾病合并MAS的治療主要包括原發(fā)病治療和HLH治療。 討論 基于HLH-94方案的療法為8周的地塞米松加依托泊苷(VP-16)誘導(dǎo)治療，對(duì)于CNS受累的患者還要給予鞘內(nèi)治療。HLH-2004方案也包含HLH-94方案中的地塞米松加依托泊苷方案，但在初始治療中使用了環(huán)孢素。 HLH-1994/2004方案 本例患者早期使用地塞米松、丙