1、治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)一、病理生理學(xué)特征心室重構(gòu)心肌舒、縮功能障礙 心排出量不足心臟泵血功能不足 動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足交感NS的激活 靜脈系統(tǒng)淤血RAAS的激活失代償2治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)一、病理生理學(xué)特征心室重構(gòu)失代償2治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)治療的要點(diǎn)1、增強(qiáng)心肌收縮力，但不增加心肌耗氧量2、減輕心臟負(fù)荷3治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)治療的要點(diǎn)1、增強(qiáng)心肌收縮力，但不增加心肌耗氧量3治療充血性二、藥物分類(lèi)1.強(qiáng)心苷類(lèi)藥 地高辛等。2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利 血管緊張素(ATl)受體拮抗藥：如氯沙坦等。 醛固酮拮抗藥

2、：螺內(nèi)酯3.利尿藥 氫氯噻嗪、呋塞米等。增強(qiáng)心肌收縮力減輕心臟負(fù)荷4治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)二、藥物分類(lèi)1.強(qiáng)心苷類(lèi)藥 地高辛等。增強(qiáng)心肌收縮力減輕4.受體阻斷藥：卡維地洛、普萘洛爾、美托洛爾5.其他治療CHF的藥物：(1)擴(kuò)血管藥：硝酸異山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉等。 (2)鈣通道阻滯藥：氨氯地平等。(3)非苷類(lèi)正性肌力藥 米力農(nóng)、維司力農(nóng)等(磷酸二酯酶抑制藥)。5治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)4.受體阻斷藥：卡維地洛、普萘洛爾、美托洛爾5治療充血性心第二節(jié) 強(qiáng)心苷類(lèi)強(qiáng)心苷是一類(lèi)具有強(qiáng)心作用的苷類(lèi)化合物，在各種治療心血管疾病的藥物中，強(qiáng)心苷的歷史最為悠久。臨床應(yīng)用的藥物有地高

3、辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K等，其中地高辛最為常用。6治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)第二節(jié) 強(qiáng)心苷類(lèi)強(qiáng)心苷是一類(lèi)具有強(qiáng)心作用的苷類(lèi)化合物，在藥理作用1.對(duì)心臟的作用 (1)加強(qiáng)心肌收縮力(正性肌力作用) 選擇性地作用于心臟一是提高心肌收縮時(shí)的張力；二是加快心肌縮短的速率，使心肌收縮動(dòng)作更為敏捷。這是強(qiáng)心苷對(duì)心肌細(xì)胞直接作用的結(jié)果。 7治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)藥理作用1.對(duì)心臟的作用 7治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī) 強(qiáng)心苷對(duì)正常人和心功能不全患者的心臟都有正性肌力作用，但結(jié)果不同。 強(qiáng)心苷可使外周血管收縮，心臟射血阻力，所以對(duì)正常心臟并不使心輸出量。 8治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)

4、知識(shí) 強(qiáng)心苷對(duì)正常人和心功能不全患者的心臟都有正性肌力作用增強(qiáng)心肌收縮力，改善心臟泵血功能，使每搏輸出量提高心肌收縮的速率，收縮期，舒張期，有利于靜脈血回心及心室充盈減輕了動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足的狀況，使代償性升高的交感神經(jīng)興奮性，外周血管擴(kuò)張，心臟射血阻力 ，因而使心輸出量明顯對(duì)于衰竭心臟9治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)增強(qiáng)心肌收縮力，改善心臟泵血功能，使每搏輸出量對(duì)于衰竭心耗氧量：（最大的特點(diǎn)）心肌收縮力 心肌耗氧量 心室壁張力 心率 心肌耗氧量 總耗氧量10治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)耗氧量：（最大的特點(diǎn)）心肌收縮力 心肌耗氧量(2)減慢竇性頻率(負(fù)性頻率作用) 強(qiáng)心苷減慢竇性頻率的作用

5、主要出現(xiàn)在心功能不全而心率加快的病人。心輸出量 HR 舒張期 冠脈的血液灌注 心室充盈 心輸出量 心功能不全時(shí)， 使用強(qiáng)心苷時(shí)11治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)(2)減慢竇性頻率(負(fù)性頻率作用) 強(qiáng)心苷減慢竇性頻率(3)對(duì)心肌電生理特性的影響 減慢房室傳導(dǎo)(負(fù)性傳導(dǎo)作用)：治療量強(qiáng)心苷心輸出量 興奮迷走神經(jīng)（減慢Ca2+內(nèi)流） 房室結(jié)的傳導(dǎo)速度 中毒量強(qiáng)心苷則直接抑制房室結(jié)，減慢房室傳導(dǎo)縮短心房不應(yīng)期：此作用亦與反射性興奮迷走神 經(jīng)有關(guān)（促K+外流）12治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)(3)對(duì)心肌電生理特性的影響 減慢房室傳導(dǎo)(負(fù)性傳導(dǎo)作用)提高浦肯野纖維的自律性 強(qiáng)心苷可使浦肯野纖維的自律

6、性提高，有效不應(yīng)期縮短，并因此而易誘發(fā)心律失常。 機(jī)制：抑制心肌細(xì)胞膜的Na+，K+-ATP酶，致心肌細(xì)胞內(nèi)缺鉀，最大舒張電位(MDP)負(fù)值減小，自律性提高。13治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)提高浦肯野纖維的自律性13治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)2.其他 (1)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用：興奮迷走神經(jīng)：強(qiáng)心苷興奮迷走神經(jīng)除與上述反射機(jī)制有關(guān)外，還有多種作用機(jī)制參與，如興奮迷走神經(jīng)中樞、敏化竇弓壓力感受器等。這些作用是強(qiáng)心苷治療室上性心律失常的主要基礎(chǔ)。14治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)2.其他 (1)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用：14治療充血性心力衰竭的藥治療量下抑制交感神經(jīng)，中毒量下興奮交感神經(jīng)： 治療量

7、強(qiáng)心苷降低交感神經(jīng)興奮性，部分是反射機(jī)制作用的結(jié)果，部分是直接抑制作用的結(jié)果。 中毒量強(qiáng)心苷則通過(guò)對(duì)交感神經(jīng)中樞及外周的作用，增強(qiáng)交感神經(jīng)的興奮性，此作用與中毒時(shí)心律失常的發(fā)生有關(guān)。 15治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)治療量下抑制交感神經(jīng)，中毒量下興奮交感神經(jīng)： 15治療中毒量下興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 中毒劑量的強(qiáng)心苷可興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)而引起嘔吐，并可引起中樞興奮，出現(xiàn)一些興奮癥狀。16治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)中毒量下興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)：16治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)(2)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS) 強(qiáng)心苷可使血漿腎素活性降低，減少血管緊張素的生成及醛固酮的分泌，

8、從而產(chǎn)生對(duì)心臟的保護(hù)作用。血管緊張素有促生長(zhǎng)及引起心肌重構(gòu)肥厚等作用17治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)(2)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS) 強(qiáng)(3)利尿 強(qiáng)心苷通過(guò)正性肌力作用心輸出量 腎血流量 利尿作用（-）腎小管上皮細(xì)胞膜Na+，K+-ATP酶 Na+重吸收18治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)(3)利尿 強(qiáng)心苷通過(guò)正性肌力作用18治療充血性心力衰竭的藥作用及中毒機(jī)制 抑制Na+ -K+ -ATP酶輕度：內(nèi)鈉 內(nèi)鈣 收縮力重度：胞內(nèi)鈉、鈣，鉀 鈣超載 細(xì)胞損傷 最大舒張電位上移 各種心律失常 19治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)作用及中毒機(jī)制 抑制Na+ -K+ -ATP酶1

9、9治療充血強(qiáng)心苷作用機(jī)制抑制Na+-K+-ATP酶 正性肌力作用：酶活性部分抑制（約20） Na Na-Ca2+交換 內(nèi)Ca2+ （Ca2+內(nèi)流、釋放) 中毒機(jī)制：酶活性抑制 30% 中毒 （心律失常） 細(xì)胞內(nèi)失K+ 最大復(fù)極電位 細(xì)胞內(nèi)Ca2+堆積 后除極與觸發(fā)活動(dòng) （治療量）（過(guò)量）接近閾電位 自律性 0相除極速度、幅度 傳導(dǎo)抑制20治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)強(qiáng)心苷作用機(jī)制抑制Na+-K+-ATP酶 （治療量）（過(guò)量21治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)21治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)臨床應(yīng)用1. 充血性心力衰竭（CHF）強(qiáng)心苷對(duì)不同原因所致CHF的治療效果不同。對(duì)高血壓、心臟瓣膜

10、病、先天性心臟病所致者療效好，對(duì)伴心房顫動(dòng)且心室率過(guò)快者療效更好。對(duì)繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)、重度貧血等疾病者，由于心肌能量代謝障礙而療效較差。強(qiáng)心苷的應(yīng)用22治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)臨床應(yīng)用1. 充血性心力衰竭（CHF）強(qiáng)心苷的應(yīng)用22治療充對(duì)肺源性心臟病、活動(dòng)性心肌炎等有心肌缺氧和損害者，不僅療效差，且易發(fā)生強(qiáng)心苷中毒，引起心律失常。對(duì)機(jī)械因素所致者，如縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄等，因心室舒張和充盈受限而療效很差或無(wú)效。強(qiáng)心苷的應(yīng)用23治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)肺源性心臟病、活動(dòng)性心肌炎等有心肌缺氧和損害者，不僅療效差2、房顫和房撲：（1）房顫 心室頻率過(guò)快 嚴(yán)重的循環(huán)障礙強(qiáng)

11、心苷 房室結(jié)傳導(dǎo) 心室頻率 改善心功能（2）房撲 規(guī)則而強(qiáng) 室率過(guò)快不易糾正 心房肌ERP，房撲 房顫 心室頻率強(qiáng)心苷的應(yīng)用24治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)2、房顫和房撲：強(qiáng)心苷的應(yīng)用24治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)不良反應(yīng)：治療指數(shù)低，個(gè)體差異性大1、不良反應(yīng)的表現(xiàn)（1）胃腸道：過(guò)量 興奮CTZ 不足 胃腸淤血（2）神經(jīng)系統(tǒng)：一般（眩暈、頭痛、失眠等） 視覺(jué)障礙 具診斷意義（3）心臟反應(yīng)：危害性最大 異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高：室早 房室傳導(dǎo)減慢：房室傳導(dǎo)阻滯 抑制竇房結(jié)：竇緩25治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)不良反應(yīng)：治療指數(shù)低，個(gè)體差異性大1、不良反應(yīng)的表現(xiàn)25治療2、預(yù)防 個(gè)體化用藥

12、避免誘因（如低鉀） 隨時(shí)觀察病情，注意監(jiān)測(cè) 注意合并用藥的影響不良反應(yīng)26治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)2、預(yù)防不良反應(yīng)26治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)3、治療停藥補(bǔ)鉀抗心律失常室早、室性心動(dòng)過(guò)速 首選苯妥英納、利多卡因緩慢型 阿托品不良反應(yīng)27治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)3、治療不良反應(yīng)27治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)第三節(jié) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管 緊張素(ATl)受體拮抗藥 ACEI治療CHF是近10多年來(lái)最重要的進(jìn)展之一，ACEI不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低CHF的病死率和改善預(yù)后。 ACEI能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室的重構(gòu)。28治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)第三節(jié)

13、 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管 一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）治療CHF的作用機(jī)制1.抑制Ang轉(zhuǎn)化酶的活性 抑制循環(huán)及組織中Ang向Ang的轉(zhuǎn)化，使血及組織中Ang的量 。 緩激肽的降解，血中緩激肽含量 NO 、血管內(nèi)皮超極化因子 、PGI2 抗生長(zhǎng)增殖、抗肥厚29治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）治療CHF的作用機(jī)制2循環(huán)和局部組織中的ACEAngI緩激肽ACE抑制藥AngII血管平滑肌增殖收縮，外周阻力升高 腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留失活肽 PGI2NO抗生長(zhǎng)增殖、抗肥厚促進(jìn)促進(jìn)血管內(nèi)皮B2受體 食糜酶(chymases)AT1促進(jìn)AngI

14、AngIIACE抑制藥治療心衰的作用機(jī)制30治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)循環(huán)和局部組織中的ACEAngI緩激肽ACE抑制藥Ang2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響全身血管阻力 心排出量左室充盈壓、左室舒張末壓及容積 耗氧量腎血管阻力 腎血流量室壁肌張力，改善心臟舒張功能31治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響全身血管阻力 心排出量3治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)課件二、血管緊張素(ATl)受體拮抗藥在受體水平阻斷Ang與其受體的結(jié)合不僅對(duì)ACE途徑產(chǎn)生的Ang ，而且對(duì)非ACE途徑產(chǎn)生的Ang也有拮抗作用。效果好，副作用少33治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)二、血管緊張素(AT

15、l)受體拮抗藥在受體水平阻斷Ang與AT1拮抗藥循環(huán)和局部組織中的ACEAng IAng II血管平滑肌增殖收縮，外周阻力升高 腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留促進(jìn)食糜酶(chymases)AT1促進(jìn)AngIAng IIAT1拮抗藥治療心衰的作用機(jī)制34治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)AT1拮抗藥循環(huán)和局部組織中的ACEAng IAng 三、抗醛固酮藥螺內(nèi)酯 保鈉排鉀 促成長(zhǎng)作用 心房、心室、大血管的重構(gòu) 阻止心肌攝取NE，使NE游離濃度 誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和心律失常 與ACEI類(lèi)藥物合用可同時(shí)降低Ang及醛固酮水平，既能進(jìn)一步減少患者的病死率，又能降低室性心律失常的發(fā)生率，效果更佳。35治療充血

16、性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)三、抗醛固酮藥螺內(nèi)酯35治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)第四節(jié) 利尿藥 CHF患者多有體內(nèi)鈉水潴留。由于血容量增加，加重了心臟的前負(fù)荷；由于血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量增加，通過(guò)Na+/Ca2+交換，增加了細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量，使血管平滑肌張力升高，外周阻力加大，加重了心臟的后負(fù)荷。36治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)第四節(jié) 利尿藥 CHF患者多有體內(nèi)鈉水潴留。由于血 利尿藥可促進(jìn)Na+和水的排出，從而減輕心臟的負(fù)荷，有利于CHF患者心功能的改善。（小劑量給藥） 首選利尿藥是噻嗪類(lèi)藥物，必要時(shí)可選用強(qiáng)效髓袢利尿藥呋塞米等，此類(lèi)藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀。保鉀利尿藥(如螺內(nèi)酯)因

17、可拮抗醛固酮的作用，又可減少鉀的丟失，可與噻嗪類(lèi)或髓袢利尿藥合用。 37治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí) 利尿藥可促進(jìn)Na+和水的排出，從而減輕心臟的負(fù)荷，有利第五節(jié) 受體阻滯藥 以往，因受體阻滯藥對(duì)心臟有抑制作用，將CHF列為其禁忌證之一。1975年，Wagstein首先報(bào)道了受體阻滯藥對(duì)CHF和左室功能不全的治療作用，提出了在心肌狀況嚴(yán)重惡化之前早期應(yīng)用受體阻滯藥可降低CHF患者的病死率，提高其生活質(zhì)量，預(yù)言受體阻滯藥有可能成為治療CHF的一線藥物。38治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)第五節(jié) 受體阻滯藥 以往，因受體阻滯藥對(duì)心臟有治療CHF可選用的受體阻滯藥有美托洛爾(metoprolol

18、)、卡維地洛(carvedilol) 比索洛爾(bisoprolol)。39治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)治療CHF可選用的受體阻滯藥有39治療充血性心力衰竭的藥物此類(lèi)藥物因具有：恢復(fù)受體對(duì)正性肌力藥的敏感性；抑制RAS和血管加壓素的作用，減輕心臟的前、后負(fù)荷；減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌供血，并有利于心室充盈；減少CHF時(shí)心律失常的出現(xiàn)等作用，故可用于心功能比較穩(wěn)定的級(jí)CHF患者，尤為適用于擴(kuò)張型或肥厚型心肌患者。40治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)此類(lèi)藥物因具有：恢復(fù)受體對(duì)正性肌力藥的敏感性；40治療充第六節(jié) 其他治療CHF的藥物一、擴(kuò)血管藥 對(duì)于應(yīng)用正性肌力藥和利尿藥無(wú)效的難治病

19、例，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，適當(dāng)減輕心臟的前、后負(fù)荷，有助于改善心臟功能。 各種血管擴(kuò)張藥對(duì)靜脈、動(dòng)脈的擴(kuò)張作用有所不同，應(yīng)根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化選用。 常用藥有肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉等。 41治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)第六節(jié) 其他治療CHF的藥物一、擴(kuò)血管藥 41治療充血二、鈣通道阻滯藥短效鈣通道阻滯藥增加CHF發(fā)病率和死亡率： 抑制心肌收縮力， 激活神經(jīng)-激素系統(tǒng)，包括血管擴(kuò)張所致反射性興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)等。42治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)二、鈣通道阻滯藥短效鈣通道阻滯藥增加CHF發(fā)病率和死亡率： 氨氯地平（amlodipine） 長(zhǎng)效鈣拮抗藥 作用出現(xiàn)較慢、維持時(shí)間較長(zhǎng)，不伴神經(jīng)激素作

20、用，降低高血壓病人左室肥厚。 抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗TNF-及IL等。 治療心衰，左室功能障礙伴有心絞痛、高血壓。43治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)氨氯地平（amlodipine） 長(zhǎng)效鈣拮抗藥 43治療充血三、非苷類(lèi)正性肌力藥 近年來(lái)人工合成了一些非苷類(lèi)正性肌力作用藥，主要有-受體激動(dòng)藥及磷酸二酯酶抑制藥等，但長(zhǎng)期用其治療嚴(yán)重CHF時(shí)，可引起室性心律失常的發(fā)生率和死亡率升高，故不宜作為治療CHF的常規(guī)用藥。44治療充血性心力衰竭的藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)三、非苷類(lèi)正性肌力藥 近年來(lái)人工合成了一些非苷類(lèi)正性肌Digitalis has complex direct and indirect cardiovascular actions that are of potential value in the treatment of heartfailureIn patients with significant left ventricular systolic dysfunction as