1、HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療馬爾尼菲青霉病(Penicillosis marneffei PSM)是由馬爾尼菲青霉（Penicillium marneffei PM）感染人體引起皮膚、淋巴結(jié)和內(nèi)臟(主要累及單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng))的一種少見的深部真菌病。在艾滋患者群中，CD4+100/uL。病變常全身廣泛播散,死亡率高!2HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療2HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療3 CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)與機(jī)會(huì)性感染之間的關(guān)系 CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) （個(gè)/ml） 帶狀皰疹 結(jié)核 口腔念珠菌病卡氏肺孢子蟲肺炎食道念珠菌病 皮膚粘膜皰疹 弓形蟲病，隱球菌病，球

2、孢子菌病，鳥分支桿菌復(fù)合體病，巨細(xì)胞病毒感染，馬爾尼菲青霉菌病 隱孢子蟲病，進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病時(shí)間3HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療3 CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)與機(jī)會(huì)性感染之間的關(guān)系 C流行病學(xué)1956年Capponi等在越南研究野生動(dòng)物時(shí)報(bào)道;1959年Segretai研究證明此為一種新的青霉菌;1973年Disalvo等報(bào)道美國首例自然感染的患者； 此后美國、泰國、香港、臺(tái)灣相繼發(fā)現(xiàn)。我國李菊裳于1985年報(bào)道中國首例PSM，之后人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)逐步加深。4HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療流行病學(xué)1956年Capponi等在越南研究野生動(dòng)物時(shí)報(bào)道; 全世界各地均陸續(xù)有病例報(bào)道，以東南亞發(fā)病最多，

3、尤其以泰國(北部)發(fā)病率最高，其次為中國（廣西），被認(rèn)為是地區(qū)流行病。AIDS合并PSM報(bào)道增多,經(jīng)初步統(tǒng)計(jì), AIDS合并機(jī)會(huì)性真菌感染, PM感染排列第三位。流行病學(xué)5HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療 全世界各地均陸續(xù)有病例報(bào)道，以東南亞發(fā)病最多，尤其以泰 生態(tài)學(xué)竹鼠是馬爾尼菲青霉的自然攜帶動(dòng)物。至今尚未確定馬爾尼菲青霉的自然生活環(huán)境，土壤可能是它的主要生存處。6HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療 生態(tài)學(xué)竹鼠是馬爾尼菲青霉的自然攜帶動(dòng)物。至今尚未確定馬 起病急劇，但潛伏期常不明。主要累及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、體重下降、器官膿腫、皮膚多發(fā)性膿腫和出

4、血壞死性丘疹，貧血、白細(xì)胞增多等，少見引起關(guān)節(jié)炎及溶骨性破壞。臨床表現(xiàn)7HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療 起病急劇，但潛伏期常不明。主要累及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。寒戰(zhàn)、發(fā)馬爾尼菲青霉菌感染8HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療馬爾尼菲青霉菌感染8HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療 PSM溶骨性骨質(zhì)破壞9HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療 PSM溶骨性骨質(zhì)破壞9HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療PSM骨質(zhì)破壞10HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療PSM骨質(zhì)破壞10HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療真菌培養(yǎng)：沙氏培養(yǎng)基取材：膿液、組織、骨髓等要求：至少四管以上分別保存在25和37恒溫箱。實(shí)驗(yàn)室檢查11HI

5、V合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療真菌培養(yǎng)：沙氏培養(yǎng)基實(shí)驗(yàn)室檢查11HIV合并馬爾尼菲 PM是青霉屬中唯一雙相性真菌結(jié)果：25呈青霉相，產(chǎn)生可溶性紅色色素，滲入基質(zhì)中。37呈酵母相，無色素產(chǎn)生。12HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療 12HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療PM25鏡下13HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療PM25鏡下13HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療PM37鏡下14HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療PM37鏡下14HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療 診斷流行病學(xué)：高危行為臨床表現(xiàn)：感染中毒癥狀、淺表淋巴結(jié)腫大，皮膚及多器官膿瘍，多器官病變，白細(xì)胞增高，患者來自或曾到過疾病高發(fā)地

6、區(qū)。真菌學(xué)檢查：病變皮膚組織、膿液、血液、骨髓等分離培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉（雙相菌）。組織病理：HE染色-化膿性肉芽腫反應(yīng)改變。PAS染色-見圓形或橢圓形孢子,桑葚狀，有明顯橫隔的真菌孢子，常在巨噬細(xì)胞內(nèi)。15HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療 診斷流行病學(xué)：高危行為15HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治 療抗真菌藥物治療：1、二性霉素B(AmB)：（二性霉素B酯質(zhì)體） 仍是目前治療PSM的主要藥物之一。 報(bào)道二性霉素B對(duì)PM的體外藥敏試驗(yàn)，僅處于中度抗菌活性，但臨床治療PSM療效仍十分顯著，尤其嚴(yán)重的PSM患者首次接受治療。 缺點(diǎn)：毒付作用大。16HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療治 療抗真菌藥物

7、治療：16HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治 療 2、5-氟胞嘧啶（5-FC）：50-150mg/kg/d,分3-4次口服。單用易耐藥，常與AmB合用。17HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療治 療 2、5-氟胞嘧啶（5-FC）：50-150mg/k治 療3、伏立康唑：屬于第二代三唑類抗真菌藥物，具有廣譜抗真菌活性。體外藥物敏感試驗(yàn)MIC值最小，敏感度最高。有人使用該藥治療晚期艾滋病合并播散性PSM病人，總有效率達(dá)77.8%88%。缺點(diǎn)：部分患者在治療3天內(nèi)出現(xiàn)幻聽、幻覺、憂郁、迫害妄想及嚴(yán)重的睢眠障礙等精神癥狀。建議在臨床上患者不能耐受二性霉素B時(shí)，可考慮選擇伏立康唑。 18HIV合并馬爾尼菲青

8、霉的診斷和治療治 療3、伏立康唑：屬于第二代三唑類抗真菌藥物，具有廣譜抗真治 療4、伊曲康唑制劑：屬三唑類抗真菌藥物。在體外藥敏試驗(yàn)其對(duì)PM具有高度敏感性，敏感性僅次于伏立康唑。有認(rèn)為二性霉素B聯(lián)合伊曲康唑口服治療PSM效果好，臨床多選擇作為長期維持治療的藥物。 有將伊曲康唑用于艾滋病患者對(duì)PM感染的一級(jí)預(yù)防，尤其對(duì)于CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200/L的晚期艾滋病患者口服200mg/d 。 19HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療治 療4、伊曲康唑制劑：屬三唑類抗真菌藥物。19HIV合并馬治 療5、氟康唑：體外抗真菌藥物敏感試驗(yàn)氟康唑MIC值最大， 抗菌活性較低，甚至出現(xiàn)耐藥菌株。但有報(bào)道臨床好轉(zhuǎn)率

9、達(dá)75% 。但氟康唑的毒副作用較少，為較安全的藥物，有人選用氟康唑與伊曲康唑聯(lián)合治療或作為后期長期維持治療的藥物。 20HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療治 療5、氟康唑：體外抗真菌藥物敏感試驗(yàn)氟康唑MIC值最大，HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療培訓(xùn)課件7、艾滋病合并馬爾尼菲青霉病治療 二性霉素B(AmB)：（二性霉素B酯質(zhì)體）0.6mg/kg.d iv 2w;繼伊曲康唑400mg po Qd 10w。 選用敏感抗真菌藥物，且早期、足量給藥，療程長。伊曲康唑200mg po Qd，時(shí)間延長至在同時(shí)聯(lián)合高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）后，直至CD4+200個(gè)/L，且穩(wěn)定36個(gè)月后可考慮停藥，

10、其復(fù)發(fā)率明顯降低。 22HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療7、艾滋病合并馬爾尼菲青霉病治療 二性霉素B(AmB)：（二待研究AIDS二期預(yù)防PSM治療是否需要？多長時(shí)間為安全？尚無統(tǒng)一意見。美國權(quán)威機(jī)構(gòu)霍普金斯大學(xué)的AIDS治療指南至今仍建議需終身服藥預(yù)防PSM的復(fù)發(fā)。23HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療待研究AIDS二期預(yù)防PSM治療是否需要？多長時(shí)間為安全？尚待研究臨床CD4+T淋巴細(xì)胞50個(gè)/L的AIDS患者，是否需要給予抗真菌藥物進(jìn)行一期預(yù)防干預(yù)？有專家提出這種人群應(yīng)視為PSM的極高危人群。24HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療待研究臨床CD4+T淋巴細(xì)胞50個(gè)/L的AIDS患者，是

11、待研究我們認(rèn)為這類人群根據(jù)其流行病學(xué)、臨床合并多種機(jī)會(huì)微生物感染、腫瘤的發(fā)生，即使無明顯的PSM臨床癥狀或病原學(xué)陰性，很有必要考慮給予抗真菌藥物進(jìn)行一期預(yù)防治療。25HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療待研究我們認(rèn)為這類人群根據(jù)其流行病學(xué)、臨床合并多種機(jī)會(huì)微生物在使用伏立康唑抗真菌時(shí)與非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑例如-依非韋倫和奈韋拉平合用時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生雙向的藥物相互作用，應(yīng)盡量避免與這類藥物同時(shí)使用，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整相應(yīng)藥物的劑量。 注意26HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療在使用伏立康唑抗真菌時(shí)與非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑例如-依非、綜合療法：PSM大多數(shù)均發(fā)生在細(xì)胞免疫功能低下的患者，因此，在治療同時(shí)應(yīng)

12、積極采取盡快恢復(fù)機(jī)體免疫功能的方法。如gama干擾素、轉(zhuǎn)移因子、丙種球蛋白、少量輸新鮮血等。注意27HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療、綜合療法：PSM大多數(shù)均發(fā)生在細(xì)胞免疫功能低下的患者，因 小結(jié) 治療原則：早期診斷、早期治療、選擇足量、敏感抗真菌藥物、療程宜長、避免復(fù)發(fā)。 AIDS患者CD4+T淋巴細(xì)胞50個(gè)/L時(shí)期，進(jìn)行一期預(yù)防治療。 AIDS患者合并PSM建議需終身服藥預(yù)防PSM的復(fù)發(fā)。28HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療 小結(jié) 治療原則：28HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療病例： 患者XXX，男，40歲6月，因“反復(fù)發(fā)熱、發(fā)現(xiàn)口腔白斑及皮疹1月余”于2014年7月6日 16:35

13、:00非急診步行入院。 患者自訴2014年5月20日左右無明顯誘因下出現(xiàn)口腔白斑，伴有咽痛、流涎及吞咽困難，自覺有發(fā)熱，夜間較明顯，未測(cè)體溫，同時(shí)顏面部及上身出現(xiàn)皮疹，初始為散在丘疹，后皮疹逐漸增多呈斑片狀，部分逐漸破潰及滲液，后結(jié)痂呈黑色，無瘙癢，無壓痛；2014-6-17為進(jìn)一步診治來我院門診就診。29HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療病例： 患者XXX，男，40歲6月，因“反復(fù)發(fā)熱、發(fā)病例： 5年前有冶游史。30HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療病例： 5年前有冶游史。30HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治病例查體：全身皮膚可見大小不等丘疹，呈臍凹征，有少許破潰伴有滲液，多數(shù)已結(jié)痂，雙側(cè)頸

14、部、鎖骨上、腋窩及雙側(cè)腹股溝可觸及數(shù)十個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大一顆為左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，約2*2cm，質(zhì)硬，無壓痛。肝臟肋下1.5cm，脾臟肋下未觸及 。 31HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療病例查體：全身皮膚可見大小不等丘疹，呈臍凹征，有少許破潰伴有 病例：血常規(guī)： WBC 6.27*109/L(4-10*109/L)， RBC 3.67*1012/L，HB 92.30g/l， L 0.85*109/L(1.1-3.2*109/L)，N% 0.777CD4+: 17個(gè)/uL32HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療 病例：血常規(guī)：32HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療病例CT：兩肺炎癥 33HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療病例CT：兩肺炎癥 33HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療病例： 1、艾滋病毒抗體待復(fù)查 2、血液培養(yǎng)：出馬爾尼菲青霉菌 3、皮膚活檢皮膚組織培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌34HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療病例： 1、艾滋病毒抗體待復(fù)查34HIV合并馬爾尼菲治