1、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手冊（強(qiáng)生公司）全膝關(guān)節(jié)置換第一節(jié) 膝關(guān)節(jié)解剖概要與生物力學(xué)特點(diǎn)一、膝關(guān)節(jié)節(jié)的構(gòu)成成(一)骨性性結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)由股股骨遠(yuǎn)端端、脛骨骨近端和和髕骨共共同組成成，其中中髕骨與與股骨滑滑車組成成髕股關(guān)關(guān)節(jié)，股股骨內(nèi)、外外髁與脛脛骨內(nèi)，外外髁分別別組成內(nèi)內(nèi)、外側(cè)側(cè)脛股關(guān)關(guān)節(jié)。在在關(guān)節(jié)分分類上，膝膝關(guān)節(jié)是是滑膜關(guān)關(guān)節(jié)(ssynooviaal jjoinnt)。髕骨是人體體內(nèi)最大大的籽骨骨，它與與股四頭頭肌、髕髕腱共同同組成伸伸肌裝置置(exxtennsorr appparratuus)。蘸蘸骨厚度度約23cmm，其中中關(guān)節(jié)軟軟骨最厚厚處可達(dá)達(dá)5mmm。髂骨骨后表面面的上33/4為為關(guān)節(jié)面面，

2、由縱縱向的中中央嵴、內(nèi)內(nèi)側(cè)峭分分為外側(cè)側(cè)關(guān)節(jié)面面、內(nèi)側(cè)側(cè)關(guān)節(jié)面面和奇面面或稱第第3面(theeodddfaccetthiirdffaceet)；內(nèi)、外外側(cè)關(guān)節(jié)節(jié)面又被被兩條橫橫嵴劃分分為上、中中、下三三部分，故故共計(jì)有有七個(gè)關(guān)關(guān)節(jié)面。髕髕骨后表表面的下下1/44位于關(guān)關(guān)節(jié)外，是是髕腱的的附著點(diǎn)點(diǎn)。股骨遠(yuǎn)端的的前部稱稱為滑車車(trrochhleaa)，其其正中有有一前后后方向的的切跡將將之分為為內(nèi)、外外兩部分分，滑車車切跡向向后延伸伸為髁間間切跡(inttercconddylaar nnotcchIICN)，向前前上延伸伸止于滑滑車上隱隱窩。股股骨遠(yuǎn)端端的后部部為股骨骨髁(ffemoorall

3、 coondyylarrs)，由由ICNN分為股股骨內(nèi)髁髁和股骨骨外髁，分分別與內(nèi)內(nèi)、外滑滑車相延延續(xù)，構(gòu)構(gòu)成凸起起的股骨骨關(guān)節(jié)面面。從側(cè)側(cè)面觀，股股骨外髁髁弧度大大于內(nèi)髁髁且較內(nèi)內(nèi)髁更突突前，而而內(nèi)髁比比外髁更更加向后后延伸。參與構(gòu)成膝膝關(guān)節(jié)的的脛骨平平臺(tái)并非非絕對水水平，而而是在一一定程度度上呈由由前向后后逐漸下下降的趨趨勢，即即所謂脛脛骨平臺(tái)臺(tái)后傾角角。脛骨骨平臺(tái)中中央有一一前一后后兩個(gè)髁髁間棘，其其周圍為為半月板板和交叉叉韌帶的的附著處處。外側(cè)側(cè)脛骨關(guān)關(guān)節(jié)面的的前l(fā)/3為一一逐漸上上升的凹凹面，而而后2/3則呈呈逐漸下下降的凹凹面。內(nèi)內(nèi)側(cè)脛骨骨關(guān)節(jié)面面則呈一一種碗形形的凹陷陷。如此此，

4、凸起起的股骨骨關(guān)節(jié)面面和凹陷陷的脛骨骨關(guān)節(jié)面面彼此吻吻合，使使膝關(guān)節(jié)節(jié)得以在在矢狀面面上作伸伸屈活動(dòng)動(dòng)；然而而外側(cè)脛脛骨關(guān)節(jié)節(jié)面的特特征性凹凹陷結(jié)構(gòu)構(gòu)又使得得外側(cè)脛脛股關(guān)節(jié)節(jié)面并非非完全吻吻合，從從而允許許膝關(guān)節(jié)節(jié)在水平平面上有有一定的的旋轉(zhuǎn)活活動(dòng)。并并且膝關(guān)關(guān)節(jié)的伸伸屈活動(dòng)動(dòng)也不是是同軸運(yùn)運(yùn)動(dòng)而是是具有多多個(gè)瞬時(shí)時(shí)活動(dòng)中中心的運(yùn)運(yùn)動(dòng)。因因此，在在結(jié)構(gòu)上上膝關(guān)節(jié)節(jié)是一個(gè)個(gè)不完全全的絞鏈鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)節(jié)(innconngruuentt orr moodiffiedd hiingee joointt)：正正常的膝膝關(guān)節(jié)具具有約1135的屈曲曲和5-10的過伸伸活動(dòng)范范圍，在在水平軸軸面上向向內(nèi)、外外有約

5、33的旋旋轉(zhuǎn)活動(dòng)動(dòng)范圍，此此外，尚尚存在前前后和側(cè)側(cè)向的小小范圍活活動(dòng)。(二)半月月板解剖剖半月板是關(guān)關(guān)節(jié)內(nèi)唯唯一沒有有滑膜覆覆蓋的組組織，其其冠狀斷斷面呈三三角形結(jié)結(jié)構(gòu)，可可概括為為“三面面一緣”：與股骨骨髁相關(guān)關(guān)的上表表面，與與脛骨平平臺(tái)相關(guān)關(guān)的下表表面，借借冠狀韌韌帶與關(guān)關(guān)節(jié)囊、脛脛骨平臺(tái)臺(tái)相連的的周圍面面(又稱稱半月板板壁或半半月板邊邊緣)及及關(guān)節(jié)腔腔內(nèi)凹形形的游離離緣。除除冠狀韌韌帶外，半半月板的的前后角角借纖維維組織連連接固定定于髁間間棘周圍圍。不僅僅如此，在在前部半半月板借借半月板板髕韌帶帶與髕骨骨相連，故故伸肌裝裝置可惜惜此調(diào)節(jié)節(jié)半月板板在關(guān)節(jié)節(jié)前部的的活動(dòng)：在后部部半月板板分

6、別借借纖維組組織與半半膜肌、腘腘肌相連連，使二二者得以以調(diào)節(jié)內(nèi)內(nèi)、外側(cè)側(cè)半月板板在關(guān)節(jié)節(jié)后部的的活動(dòng)。在組織學(xué)上上半月板板是一種種纖維軟軟骨組織織，由三三組纖維維交織構(gòu)構(gòu)成：水水平纖維維呈前后后走行構(gòu)構(gòu)成半月月板的主主體，直直纖維與與斜纖維維連接上上下表面面，放射射狀纖維維連接半半月板壁壁與游離離緣。外側(cè)半月板板為22/3環(huán)環(huán)形。前前角后角角大小相相當(dāng)。半半月板周周圍面與與關(guān)節(jié)囊囊的緊密密結(jié)合在在后部為為肌腱所所打斷，井井在后關(guān)關(guān)節(jié)囊上上形成腘腘肌裂孔孔(poopliiteaal hhiattus)。外側(cè)側(cè)半月板板后角的的穩(wěn)定和和活動(dòng)由由半月板板股骨后后韌帶和和胴肌提提供；半半月板股股骨后韌韌

7、帶即板板股后韌韌帶(ppostteriior mennisccal femmoraal lligaamenntPPMFLL)，又又稱第三三交叉韌韌帶，從從外側(cè)半半月板后后角發(fā)出出，經(jīng)后后交叉韌韌帶前面面或后面面，止于于股骨內(nèi)內(nèi)髁外側(cè)側(cè)面。位位于前面面者又稱稱Hummphrrey韌韌帶，位位于后面面者又稱稱為Wrrisbbergg韌帶。板板股韌帶帶的出現(xiàn)現(xiàn)率在不不同文獻(xiàn)獻(xiàn)中報(bào)告告不一，其其解剖變變異可導(dǎo)導(dǎo)致半月月板的過過度活動(dòng)動(dòng)。腘肌肌則起干干脛骨后后面，其其向前、外外、上方方走行，穿穿腘肌裂裂孔變成成腘肌腱腱，止于于股骨外外上髁的的下前方方。內(nèi)側(cè)半月板板呈半月月形，其其前角小小而薄，后后角則厚

8、厚而重。內(nèi)內(nèi)側(cè)半月月板與關(guān)關(guān)節(jié)囊的的結(jié)合緊緊密無中中斷。其其后角借借纖維組組織與半半膜肌直直頭相連連，故有有一定的的活動(dòng)度度。(三)交叉叉韌帶解解剖在膝關(guān)節(jié)中中心，股股骨內(nèi)外外髁與脛脛骨之間間的前、后后交叉韌韌帶是維維持膝關(guān)關(guān)節(jié)穩(wěn)定定的最重重要和最最堅(jiān)強(qiáng)的的韌帶結(jié)結(jié)構(gòu)。前前交叉韌韌帶(AACL)在膝關(guān)關(guān)節(jié)完全全伸直時(shí)時(shí)緊張而而于關(guān)節(jié)節(jié)屈曲時(shí)時(shí)松馳，其其作用在在于防止止股骨向向后脫位位、脛骨骨向前脫脫位及膝膝關(guān)節(jié)的的過度伸伸直和過過度旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。后交交叉韌帶帶(PCCL)則則隨著膝膝關(guān)節(jié)的的屈曲而而逐漸緊緊張，它它有利于于防止股股骨向前前脫位、脛脛骨向后后脫位以以及膝關(guān)關(guān)節(jié)的過過度屈曲曲。前交交叉韌

9、帶帶起于脛脛骨平臺(tái)臺(tái)內(nèi)側(cè)髁髁間嵴前前方、近近內(nèi)側(cè)半半月板前前角附近近關(guān)節(jié)面面，向外外、上、后后走行，止止于股骨骨外髁的的內(nèi)側(cè)面面。前交交叉韌帶帶由多組組纖維束束組成，走走行過程程中有一一定程度度的扭轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，脛骨骨附著點(diǎn)點(diǎn)處位于于前方的的纖維在在股骨附附著點(diǎn)處處轉(zhuǎn)為內(nèi)內(nèi)側(cè)纖維維。成人人前交叉叉韌帶的的長度約約38mmm，寬寬度約111mmm，后交交叉韌帶帶的長度度與前交交叉韌帶帶相似，寬寬度約113mmm，是膝膝關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)最強(qiáng)大大的韌帶帶結(jié)構(gòu)。后交叉韌帶帶起于脛脛骨平臺(tái)臺(tái)髁間區(qū)區(qū)后部近近脛骨骺骺線處，其其向內(nèi)、上上、前方方延伸，止止于股骨骨內(nèi)髁外外側(cè)骨面面前部。與與前交叉叉韌帶相相似，其其走行過過程

10、中亦亦有一定定程度的的扭轉(zhuǎn)：位于脛脛骨附著著點(diǎn)后部部的纖維維在股骨骨附著點(diǎn)點(diǎn)處轉(zhuǎn)為為外側(cè)纖纖維。(四)側(cè)副副韌帶解解剖膝關(guān)節(jié)的內(nèi)內(nèi)側(cè)、外外側(cè)分別別有內(nèi)側(cè)側(cè)副韌帶帶和外側(cè)側(cè)副韌帶帶，又稱稱脛側(cè)副副韌帶和和腓側(cè)副副韌帶，內(nèi)內(nèi)側(cè)副韌韌帶分為為淺深兩兩層，淺淺層由前前部的平平行纖維維和后部部的斜行行纖維組組成，它它上起股股骨內(nèi)上上髁，向向下向前前止于脛脛骨內(nèi)側(cè)側(cè)，平行行纖維寬寬約15cmm，向后后與半膜膜肌直頭頭交織延延伸為內(nèi)內(nèi)側(cè)副韌韌帶淺層層的斜行行纖維。內(nèi)內(nèi)側(cè)膝關(guān)關(guān)節(jié)囊走走行于內(nèi)內(nèi)側(cè)副韌韌帶淺層層深面時(shí)時(shí)增厚成成為深層層內(nèi)側(cè)副副韌帶，并并與淺層層之間形形成滑囊囊以利于于活動(dòng)。充充分伸膝膝時(shí)，內(nèi)內(nèi)側(cè)

11、副韌韌帶淺層層的平行行纖維、斜斜行纖維維緊張而而利于關(guān)關(guān)節(jié)的穩(wěn)穩(wěn)定：屈屈膝時(shí)，淺淺層的斜斜行韌帶帶形成一一松馳囊囊?guī)Ф狡叫欣w維維緊張并并在深層層韌帶表表面向后后推移蓋蓋過深層層韌帶從從而保持持關(guān)節(jié)的的穩(wěn)定。內(nèi)內(nèi)側(cè)副韌韌帶的作作用還在在于能控控制脛骨骨在股骨骨上的外外旋。外側(cè)副韌帶帶位于膝膝關(guān)節(jié)外外側(cè)的后后1/33，可分分為長、短短二頭，長長頭起自自股骨外外上髁，短短頭起自自豌豆骨骨(faabellla)，同上上于腓骨骨莖突。充充分伸膝膝時(shí)外側(cè)側(cè)副韌帶帶繃緊，屈屈曲時(shí)則則有松馳馳的趨勢勢。在膝膝關(guān)節(jié)伸伸屈活動(dòng)動(dòng)中，伴伴隨著脛脛骨旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)而引起起的外側(cè)側(cè)副韌帶帶的松馳馳主要通通過股二二頭肌環(huán)環(huán)繞于

12、其其周圍的的腱纖維維保持連連續(xù)性張張力，從從而維持持關(guān)節(jié)的的穩(wěn)定性性。外側(cè)側(cè)結(jié)構(gòu)的的穩(wěn)定由由外側(cè)副副韌帶、股股二頭肌肌、髂脛脛束共同同維持。(五)脂肪肪墊脂肪墊，即即髕下脂脂肪墊是是一團(tuán)局局限于髕髕骨下方方、髕韌韌帶后方方、脛骨骨平臺(tái)前前部之間間的脂肪肪組織，其其表面被被滑膜覆覆蓋而與與關(guān)節(jié)腔腔隔離。脂脂肪墊在在髕骨下下半邊緣緣處始向向兩側(cè)延延伸形成成翼狀皺皺襞或翼翼狀韌帶帶(allar folld，aalarr liigammentt)。脂脂肪墊還還由正中中部向后后延伸至至髁間切切跡，形形成條索索狀的髕髕下皺襞襞(innfraapattelllar folld)，有有時(shí)可達(dá)達(dá)前交叉叉韌帶的的

13、股骨止止點(diǎn)附近近，矢狀狀面觀呈呈斜向后后上走行行(六)滑膜膜、滑膜膜皺襞與與滑膜囊囊膝關(guān)節(jié)滑膜膜腔是人人體最大大的滑膜膜腔，關(guān)關(guān)節(jié)內(nèi)多多數(shù)的無無血管組組織依賴賴關(guān)節(jié)滑滑膜分泌泌的滑液液獲得營營養(yǎng)。滑滑膜腔的的上方延延伸至髕髕骨上約約5cmm，形成成髕上囊囊，向下下延伸至至股四頭頭肌腱膜膜后，周周圍覆蓋蓋在股骨骨髁表面面，向兩兩側(cè)形成成內(nèi)、外外側(cè)溝或或內(nèi)、外外側(cè)隱窩窩，向遠(yuǎn)遠(yuǎn)側(cè)延伸伸與半月月板連接接，再向向下覆蓋蓋脛骨平平白緣，直直到關(guān)節(jié)節(jié)軟骨，在在前下方方滑膜覆覆蓋髕下下脂肪墊墊并于兩兩側(cè)向中中央延伸伸至髁間間窩，形形成翼狀狀皺襞即即所謂粘粘膜韌帶帶。前、后后交叉韌韌帶均被被滑膜包包裹，而而且

14、外側(cè)側(cè)半月板板外后方方的腘肌肌腱和腘腘肌裂孔孔也被滑滑膜所覆覆蓋。在在正常的的膝關(guān)節(jié)節(jié)內(nèi)，可可以存在在若干發(fā)發(fā)育殘留留的滑膜膜皺襞(Pliica)，常見見的有髕髕上內(nèi)側(cè)側(cè)或外側(cè)側(cè)滑膜皺皺襞，另另一個(gè)有有重要臨臨床意義義的滑膜膜皺襞是是由髂內(nèi)內(nèi)上滑膜膜皺襞向向下延伸伸至髕下下脂肪墊墊滑膜上上方的滑滑膜皺襞襞，即所所謂髕內(nèi)內(nèi)側(cè)皺襞襞或棚架架(Shhelff)，此此皺襞可可占正常常膝關(guān)節(jié)節(jié)的200%或更更多。膝膝關(guān)節(jié)周周圍還有有著大大大小小許許多滑膜膜囊，其其中主要要包括位位于髕骨骨上方、股股四頭肌肌與股骨骨滑車陷陷窩之間間的髕上上囊，位位于皮膚膚與髕骨骨前面之之間的髕髕前滑囊囊及皮膚膚與脛骨骨結(jié)節(jié)

15、之之間的髂髂下滑囊囊。二、與膝關(guān)關(guān)節(jié)置換換術(shù)相關(guān)關(guān)的解剖剖特點(diǎn)(一)下肢肢對線準(zhǔn)確地理解解和建立立精確的的下肢對對線是人人工膝關(guān)關(guān)節(jié)置換換術(shù)的最最基本也也是最重重要的概概念。脛脛股角是是股骨解解剖軸線線與脛骨骨解剖軸軸線在膝膝關(guān)節(jié)中中心相交交形成的的向外側(cè)側(cè)的夾角角，此夾夾角平均均為1774。在正常的生生理情況況下，當(dāng)當(dāng)人體站站立位時(shí)時(shí)，股骨骨頭的中中心、膝膝關(guān)節(jié)的的中心及及踝關(guān)節(jié)節(jié)的中心心應(yīng)處干干同一條條直線，此此直線即即為下肢肢的力學(xué)學(xué)軸線或或稱機(jī)械械軸(mmechhaniicall axxis)：且此此時(shí)經(jīng)膝膝關(guān)節(jié)平平面的水水平軸(traansvversse aaxiss)則應(yīng)應(yīng)與地面面

16、相平行行。經(jīng)股股骨干的的股骨解解剖軸與與上述下下肢機(jī)械械軸在膝膝關(guān)節(jié)中中心相交交形成平平均約為為6的的外翻角角，根據(jù)據(jù)股骨頸頸干角和和股骨頸頸及股骨骨干長度度的不同同，此角角度可能能會(huì)有變變化。正正確地認(rèn)認(rèn)識(shí)和理理解股骨骨解剖軸軸與下肢肢機(jī)械軸軸及其角角度的意意義對于于在膝關(guān)關(guān)節(jié)置換換術(shù)中重重建正常常的對線線是至關(guān)關(guān)重要的的。(圖圖示)在病理情況況下，由由于膝關(guān)關(guān)節(jié)的內(nèi)內(nèi)/外翻翻，正常常的脛股股角將發(fā)發(fā)生變化化，而下下肢的機(jī)機(jī)械軸將將不可能能通過膝膝關(guān)節(jié)的的中心，這這正是我我們在膝膝關(guān)節(jié)置置換術(shù)的的術(shù)前計(jì)計(jì)劃和手手術(shù)中需需要通過過測量和和截骨解解決的問問題。通通過計(jì)算算和測量量準(zhǔn)確的的截骨才才

17、能使下下肢力線線獲得正正確的重重建。下下肢力線線的重建建是確保保手術(shù)成成功的關(guān)關(guān)鍵，也也是避免免術(shù)后因因應(yīng)力不不均而造造成松動(dòng)動(dòng)的重要要環(huán)節(jié)。關(guān)節(jié)線(jjoinnt llinee)是膝膝關(guān)節(jié)對對線的另另一重要要內(nèi)容。在在冠狀面面的關(guān)節(jié)節(jié)線升高高和降低低將影響響到髕骨骨和滑車車的相對對位置，導(dǎo)導(dǎo)致高位位或低位位髕骨。因因此，TTKA手手術(shù)中重重建關(guān)節(jié)節(jié)線的正正常高度度也是TTKA手手術(shù)中的的重要環(huán)環(huán)節(jié)(圖圖示)。一一般來說說，關(guān)節(jié)節(jié)線的降降低比關(guān)關(guān)節(jié)線的的升高更更有害。另另一方面面，解剖剖上的脛脛骨關(guān)節(jié)節(jié)線在矢矢狀面上上雖有一一定的后后傾角度度，但如如果考慮慮到半月月板的因因素，事事實(shí)上脛脛骨關(guān)

18、節(jié)節(jié)面的后后傾幾乎乎為零。盡盡管許多多膝關(guān)節(jié)節(jié)假體強(qiáng)強(qiáng)調(diào)脛骨骨的后傾傾，但已已有足夠夠的證據(jù)據(jù)表面，脛脛骨后傾傾并無十十分必要要。圖示 下肢肢對線(二)膝關(guān)關(guān)節(jié)的穩(wěn)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)構(gòu)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)構(gòu)除了依依賴于膝膝關(guān)節(jié)骨骨，哇結(jié)結(jié)構(gòu)本身身的特殊殊構(gòu)造以以外，還還有賴于于前/后后交叉韌韌帶的制制約、內(nèi)內(nèi)/外側(cè)側(cè)副韌帶帶的平衡衡、以及及伸膝裝裝置與股股四頭肌肌及腘繩繩肌的力力量均衡衡。除了了高限制制型和鉸鉸鏈假體體在設(shè)計(jì)計(jì)上較少少地依賴賴于膝關(guān)關(guān)節(jié)本身身的穩(wěn)定定結(jié)構(gòu)以以外，其其他的非非限制性性假體和和部分限限制性假假體均對對膝關(guān)節(jié)節(jié)本身的的穩(wěn)定性性有一定定的要求求。尤其其是內(nèi)/外側(cè)副副韌帶的的平衡和和

19、穩(wěn)定作作用對膝膝關(guān)節(jié)置置換術(shù)后后維持人人工關(guān)節(jié)節(jié)的正常常功能非非常重要要。因此此，術(shù)前前對膝關(guān)關(guān)節(jié)穩(wěn)定定結(jié)構(gòu)的的檢查和和關(guān)節(jié)穩(wěn)穩(wěn)定性的的評(píng)估對對選擇假假體和確確定手術(shù)術(shù)方案具具有重要要的意義義。(圖圖示)(三)髕股股關(guān)節(jié)的的解剖特特點(diǎn)髕骨是伸膝膝裝置中中的重要要結(jié)構(gòu)，對對增加股股四頭肌肌的力臂臂和作功功具有重重要意義義。由于于股四頭頭肌的力力線與髕髕腱縱軸軸線之間間存在一一個(gè)外翻翻角度即即股四頭頭肌角(Q角)，因而而，髕骨骨存在著著向外側(cè)側(cè)移位的的傾向。事事實(shí)上，在在許多伴伴有髕股股關(guān)節(jié)退退變的膝膝關(guān)節(jié)骨骨關(guān)節(jié)炎炎的病例例中，都都有不同同程度的的外側(cè)支支持帶緊緊張和髕髕骨外側(cè)側(cè)傾斜和和/或外外

20、側(cè)位移移。在人人工膝關(guān)關(guān)節(jié)置換換的手術(shù)術(shù)中，應(yīng)應(yīng)該考慮慮到髕骨骨脫位的的可能，因而全膝置換時(shí)重建正確的髕骨-滑車軌跡是非常重要的，必要時(shí)采用外側(cè)松解等方法。另一方面，在解剖上的髕骨關(guān)節(jié)面的最高點(diǎn)并非位于髕骨的中心而是偏內(nèi)側(cè)，因此，髕骨置換時(shí)應(yīng)考慮到這一解剖特點(diǎn)。(圖示)由于TKA手術(shù)后的失敗有相當(dāng)部分是髕骨問題，而且髕骨置換與否在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中仍然是有爭論的課題，但髕股關(guān)節(jié)作為膝關(guān)節(jié)的一個(gè)重要組成部分，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中與脛股關(guān)節(jié)同樣具有重要的意義。圖示 髕骨骨關(guān)節(jié)面面的位置置此外，與髖髖關(guān)節(jié)不不同，由由于膝關(guān)關(guān)節(jié)周圍圍尤其是是前方缺缺乏肌肉肉保護(hù)，切切口裂開開后將可可能造成成假體外外露，加加

21、之膝后后有重要要的血管管神經(jīng)組組織等解解剖特點(diǎn)點(diǎn)，使膝膝關(guān)節(jié)置置換與髖髖關(guān)節(jié)置置換術(shù)有有較大的的不同。三、膝關(guān)節(jié)節(jié)的生物物力學(xué)特特點(diǎn)了解膝關(guān)節(jié)節(jié)的生物物力學(xué)特特點(diǎn)對理理解人工工膝關(guān)節(jié)節(jié)假體的的設(shè)計(jì)原原理和手手術(shù)操作作原則是是至關(guān)重重要的。由由于上述述的解剖剖特點(diǎn)，決決定了膝膝關(guān)節(jié)在在負(fù)荷、運(yùn)運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)穩(wěn)定等生生物力學(xué)學(xué)特性上上的復(fù)雜雜性。(一)膝關(guān)關(guān)節(jié)的負(fù)負(fù)荷膝關(guān)節(jié)的負(fù)負(fù)荷隨人人體的運(yùn)運(yùn)動(dòng)和步步態(tài)方式式有很大大的變化化，膝關(guān)關(guān)節(jié)站立立位的靜靜態(tài)受力力(雙足足著地)為體重重的043倍倍，而行行走時(shí)可可達(dá)體重重的302倍倍，上樓樓時(shí)則可可達(dá)到44255倍。正正常膝關(guān)關(guān)節(jié)作用用力的傳傳遞借助助于半月月

22、板和關(guān)關(guān)節(jié)軟骨骨的蠕變變使脛股股之間的的接觸面面增大，從從而減少少了單位位面積的的力負(fù)荷荷。在冠冠狀面上上，當(dāng)一一足站立立時(shí)，人人體的重重力沿垂垂直重心心線傳遞遞并經(jīng)過過膝關(guān)節(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)側(cè)(圖示示)。這這一重力力作用使使股骨傾傾向脛骨骨內(nèi)側(cè)髁髁。此時(shí)時(shí)，闊筋筋膜張肌肌和臀大大肌通過過髂脛束束靠外側(cè)側(cè)力來保保持平衡衡，這些些力的和和代表膝膝關(guān)節(jié)在在此面上上的總的的支持力力，其合合力則是是經(jīng)過膝膝關(guān)節(jié)中中心。早早期PCCA膝關(guān)關(guān)節(jié)系統(tǒng)統(tǒng)強(qiáng)調(diào)重重建生理理解剖，即即考慮脛脛骨截骨骨面的22-3內(nèi)翻。但但對人工工關(guān)節(jié)而而言，絕絕大多數(shù)數(shù)醫(yī)生和和工程師師贊成將將脛骨截截骨平面面與脛骨骨長軸垂垂直，以以獲得均

23、均衡的負(fù)負(fù)荷。力力的不平平衡和合合力方向向的改變變將造成成脛骨內(nèi)內(nèi)外側(cè)髁髁的受力力不均，從從而產(chǎn)生生膝關(guān)節(jié)節(jié)內(nèi)/外外翻。而而人工關(guān)關(guān)節(jié)置換換術(shù)后的的力學(xué)失失衡將導(dǎo)導(dǎo)致脛骨骨假體的的松動(dòng)。(二)膝關(guān)關(guān)節(jié)的運(yùn)運(yùn)動(dòng)模式式膝關(guān)節(jié)的運(yùn)運(yùn)動(dòng)模式式并非一一個(gè)簡單單的屈伸伸運(yùn)動(dòng)，而而是一個(gè)個(gè)兼有屈屈伸、滾滾動(dòng)、滑滑動(dòng)、側(cè)側(cè)移和軸軸位旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)的復(fù)雜雜的多自自由度的的運(yùn)動(dòng)模模式。因因此，模模仿膝關(guān)關(guān)節(jié)的生生物學(xué)運(yùn)運(yùn)動(dòng)的假假體設(shè)計(jì)計(jì)是極其其復(fù)雜的的，單純純的鉸鏈鏈?zhǔn)皆O(shè)計(jì)計(jì)是無法法達(dá)到或或接近正正常的膝膝關(guān)節(jié)運(yùn)運(yùn)動(dòng)的。(圖示)在矢狀面，膝膝關(guān)節(jié)的的伸屈運(yùn)運(yùn)動(dòng)并非非圍繞著著同一個(gè)個(gè)旋轉(zhuǎn)中中心，而而是根據(jù)據(jù)運(yùn)動(dòng)的的過程產(chǎn)產(chǎn)

24、生多個(gè)個(gè)瞬時(shí)旋旋轉(zhuǎn)中心心。當(dāng)接接觸面的的質(zhì)點(diǎn)速速度方向向切于關(guān)關(guān)節(jié)面時(shí)時(shí)，運(yùn)動(dòng)動(dòng)的阻力力最小，并并可在根根據(jù)接觸觸面的垂垂線上求求出瞬時(shí)時(shí)旋轉(zhuǎn)中中心，如如瞬時(shí)中中心不在在此線上上，膝關(guān)關(guān)節(jié)將出出現(xiàn)滑動(dòng)動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在在正常的的膝關(guān)節(jié)節(jié)上，任任何瞬時(shí)時(shí)中心的的速度方方向?qū)⑶星杏陉P(guān)節(jié)節(jié)接觸面面，在膝膝關(guān)節(jié)由由伸而屈屈的過程程中，連連續(xù)標(biāo)出出每個(gè)運(yùn)運(yùn)動(dòng)的瞬瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)中心，則則會(huì)在股股骨髁上上形成一一個(gè)“JJ”形軌軌跡。(圖示)(三)脛股股及髕股股關(guān)節(jié)力力學(xué)特點(diǎn)點(diǎn)正常脛股關(guān)關(guān)節(jié)間力力的傳遞遞和應(yīng)力力分布與與正常的的半月板板和關(guān)節(jié)節(jié)軟骨的的功能密密切相關(guān)關(guān)。在膝膝關(guān)節(jié)的的運(yùn)動(dòng)和和受力相相中，由由于半月月板隨著

25、著關(guān)節(jié)活活動(dòng)的相相對位移移，以及及具有粘粘彈特性性的正常常半月板板和關(guān)節(jié)節(jié)軟骨組組織的應(yīng)應(yīng)變，使使關(guān)節(jié)間間的壓強(qiáng)強(qiáng)變化趨趨于緩和和。而這這一點(diǎn)正正是目前前人工膝膝關(guān)節(jié)假假體所難難以模仿仿的特性性。盡管管有以O(shè)Oxfoord半半月板型型膝關(guān)節(jié)節(jié)假體以以及以LLCS可可活動(dòng)襯襯墊假體體為代表表的摹擬擬可活動(dòng)動(dòng)的半月月板的膝膝關(guān)節(jié)假假體，但但距離人人體的半半月板和和軟骨結(jié)結(jié)構(gòu)與功功能尚有有很大的的區(qū)別。此此外，膝膝關(guān)節(jié)在在水平面面的旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)是是以內(nèi)側(cè)側(cè)髁為中中心，這這種旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)方式使使得膝關(guān)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)側(cè)間隙易易于發(fā)生生退變，這這也是膝膝關(guān)節(jié)骨骨關(guān)節(jié)炎炎病變往往往以內(nèi)內(nèi)側(cè)間隙隙為重，甚甚至出現(xiàn)現(xiàn)典型的的

26、內(nèi)側(cè)單單腔室骨骨關(guān)節(jié)炎炎和膝內(nèi)內(nèi)翻畸形形?，F(xiàn)代代的假體體設(shè)計(jì)通通常將脛脛骨的截截骨面垂垂直于脛脛骨并與與地面平平行，而而忽略解解剖上存存在的33內(nèi)翻翻，其目目的正是是期望獲獲得中央央旋轉(zhuǎn)軸軸。髕股關(guān)節(jié)是是參與膝膝關(guān)節(jié)伸伸屈運(yùn)動(dòng)動(dòng)的重要要結(jié)構(gòu)，在在膝關(guān)節(jié)節(jié)活動(dòng)中中有著特特殊的章章義。髂髂骨除了了傳遞股股四頭肌肌的拉力力和承受受髕韌帶帶的張力力以外，其其關(guān)節(jié)面面本身在在膝關(guān)節(jié)節(jié)屈曲運(yùn)運(yùn)動(dòng)時(shí)承承受的應(yīng)應(yīng)力和關(guān)關(guān)節(jié)面上上的應(yīng)力力分布是是髕股關(guān)關(guān)節(jié)生物物力學(xué)研研究的重重點(diǎn)。髕髕骨的外外側(cè)傾斜斜和外側(cè)側(cè)移位是是髕股對對合異常常的主要要存在形形式，其其原因可可能包括括股骨髁髁的發(fā)育育異常、髕髕骨發(fā)育育異常及

27、及高位髕髕骨、膝膝外翻和和Q角異異常增大大、內(nèi)側(cè)側(cè)支持帶帶松弛、外外側(cè)支持持帶攣縮縮等多種種因素。髕骨外位實(shí)實(shí)際上是是程度不不同的髕髕骨半脫脫位，在在伸直位位時(shí)，髕髕骨很容容易向外外側(cè)推動(dòng)動(dòng)，在屈屈膝200時(shí)，可可發(fā)現(xiàn)髕髕骨中央央嵴與滑滑車凹的的最低點(diǎn)點(diǎn)不呈對對應(yīng)關(guān)系系而向外外側(cè)移位位，其移移位的程程度對評(píng)評(píng)價(jià)髕骨骨半脫位位很有意意義。因因此，在在屈膝220-30度時(shí)對對髕股對對臺(tái)關(guān)系系的評(píng)價(jià)價(jià)是關(guān)節(jié)節(jié)檢查中中對髕股股異常對對合診斷斷的關(guān)鍵鍵。研究究表明，髕髕股異常常對臺(tái)的的直接結(jié)結(jié)果是導(dǎo)導(dǎo)致關(guān)節(jié)節(jié)面應(yīng)力力或稱髕髕股接觸觸壓(ppateelloofemmoraal cconttactt foo

28、rcee，PFFCF)的分布布異常。一一方面，關(guān)關(guān)節(jié)面局局部的應(yīng)應(yīng)力集中中可致關(guān)關(guān)節(jié)軟骨骨的病損損，另一一方面，關(guān)關(guān)節(jié)面的的接觸壓壓降低和和失去接接觸也會(huì)會(huì)導(dǎo)致軟軟骨的退退變。由由于軟骨骨面的退退變導(dǎo)致致的軟骨骨厚度的的喪失還還可導(dǎo)致致正常軟軟骨面的的應(yīng)力重重新分布布，導(dǎo)致致整個(gè)軟軟骨病損損的擴(kuò)展展。據(jù)此此，可以以認(rèn)為髕髕股對合合異常所所致PFFCF的的分布不不均是導(dǎo)導(dǎo)致軟骨骨病變的的潛在病病因。同同樣，髕髕股對合合異常也也是導(dǎo)致致TKAA術(shù)后髕髕骨并發(fā)發(fā)癥的主主要原因因。髂骨關(guān)節(jié)面面上的應(yīng)應(yīng)力分布布不均是是產(chǎn)生髕髕股關(guān)節(jié)節(jié)面軟骨骨退變的的直接原原因。在在正常的的生理情情況下，膝膝關(guān)節(jié)由由伸而

29、屈屈至900的運(yùn)運(yùn)動(dòng)過程程中，髕髕股接觸觸壓逐漸漸加大，而而超過990后后又逐漸漸減小。由于正常髕髕股關(guān)節(jié)節(jié)的接觸觸面隨PPFCFF的增加加而增大大，因而而，作用用于髕股股關(guān)節(jié)面面的應(yīng)力力得以分分散，其其壓強(qiáng)的的變化不不大。在在膝關(guān)節(jié)節(jié)置換時(shí)時(shí)，髂骨骨與股骨骨滑車的的在不同同位相上上的匹配配度是假假體設(shè)計(jì)計(jì)上的重重要指標(biāo)標(biāo)，通過過合理的的假體設(shè)設(shè)計(jì)、髕髕骨內(nèi)置置和股骨骨假體的的外旋位位安裝可可使髕骨骨假體更更容易與與滑車相相匹配。(圖示)(四)膝關(guān)關(guān)節(jié)的力力學(xué)穩(wěn)定定由于前述膝膝關(guān)節(jié)的的骨性結(jié)結(jié)構(gòu)、半半月板，關(guān)關(guān)節(jié)囊及及附屬韌韌帶結(jié)構(gòu)構(gòu)的共同同作用，膝膝關(guān)節(jié)可可以保持持靜態(tài)與與動(dòng)態(tài)的的穩(wěn)定性性。

30、膝關(guān)關(guān)節(jié)在完完全伸直直位，關(guān)關(guān)節(jié)將發(fā)發(fā)生扣鎖鎖，而獲獲得最大大的關(guān)節(jié)節(jié)穩(wěn)定性性，這是是因?yàn)橄ハヌ幱谕晖耆熘敝蔽粫r(shí)，股股骨在脛脛骨上向向內(nèi)旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)；而于于過度屈屈曲位時(shí)時(shí)，股骨骨則向外外旋轉(zhuǎn)，此此時(shí)將通通過關(guān)節(jié)節(jié)面的咬咬合和交交叉韌帶帶的制導(dǎo)導(dǎo)作用增增加關(guān)節(jié)節(jié)的穩(wěn)定定。在人人工膝關(guān)關(guān)節(jié)假體體設(shè)計(jì)中中，人工工關(guān)節(jié)的的機(jī)械穩(wěn)穩(wěn)定性與與關(guān)節(jié)的的自由活活動(dòng)度是是一對矛矛盾。為為了獲得得更大的的自由活活動(dòng)度，往往往需要要犧牲人人工關(guān)節(jié)節(jié)本身的的穩(wěn)定性性設(shè)計(jì)。因因而，人人工關(guān)節(jié)節(jié)植入后后的穩(wěn)定定更多地地依賴于于關(guān)節(jié)的的周圍結(jié)結(jié)構(gòu)的正正常尤其其是側(cè)副副韌帶的的平衡。應(yīng)應(yīng)該指出出的是，全全膝關(guān)節(jié)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的膝

31、膝關(guān)節(jié)無無論是否否保留了了PCII，都是是ACLL缺如的的膝關(guān)節(jié)節(jié)，其前前方穩(wěn)定定性有賴賴于伸膝膝裝置的的穩(wěn)定尤尤其是股股四頭肌肌的力量量。同時(shí)時(shí)，由于于失去了了交叉韌韌帶的“扣扣鎖機(jī)制制”，其其本體穩(wěn)穩(wěn)定感覺覺將較正正常膝關(guān)關(guān)節(jié)差。第二節(jié) 膝膝關(guān)節(jié)置置換術(shù)的的適應(yīng)證證與禁忌忌證膝關(guān)節(jié)置換換術(shù)根據(jù)據(jù)以人工工假體置置換不同同的病變變關(guān)節(jié)部部位可分分為單髁髁置換、全全膝關(guān)節(jié)節(jié)置換(可包括括或不包包括髕骨骨置換)、股骨骨髁或脛脛骨髁大大塊切除除后的帶帶干的特特制假體體置換。單單髁置換換術(shù)多用用于重度度的單腔腔室關(guān)節(jié)節(jié)病變而而另一側(cè)側(cè)關(guān)節(jié)間間隙及髕髕股關(guān)節(jié)節(jié)基本正正常的病病例。其其目的是是盡可能能地保

32、留留正常的的關(guān)節(jié)結(jié)結(jié)構(gòu)，減減少手術(shù)術(shù)創(chuàng)傷，以以期獲得得更好的的功能恢恢復(fù)，并并為今后后的全關(guān)關(guān)節(jié)置換換留有余余地。但但單髁置置換的技技術(shù)要求求較全關(guān)關(guān)節(jié)置換換術(shù)更高高，且文文獻(xiàn)報(bào)告告的遠(yuǎn)期期療效的的優(yōu)劣差差距較大大。帶干干的膝關(guān)關(guān)節(jié)假體體主要應(yīng)應(yīng)用于腫腫瘤的瘤瘤段切除除后的關(guān)關(guān)節(jié)功能能重建和和嚴(yán)重骨骨缺損的的膝關(guān)節(jié)節(jié)翻修，由由于個(gè)體體差異的的因素，此此類假體體往往需需要特殊殊定制。在在膝關(guān)節(jié)節(jié)置換外外科中，全全膝關(guān)節(jié)節(jié)置換術(shù)術(shù)是最典典型和最最基本的的手術(shù)，其其原理同同樣適用用于其他他類型的的假體置置換手術(shù)術(shù)。因此此，該手手冊將以以全膝關(guān)關(guān)節(jié)置換換(TKKA/TTKR)為主要要描述對對象。膝關(guān)節(jié)

33、置換換術(shù)的目目標(biāo)是解解除關(guān)節(jié)節(jié)疼痛、改改善關(guān)節(jié)節(jié)功能、糾糾正關(guān)節(jié)節(jié)畸形和和獲得長長期穩(wěn)定定。主要要適應(yīng)證證包括：1退變性性膝關(guān)節(jié)節(jié)骨關(guān)節(jié)節(jié)炎(OOA)：老年性性膝關(guān)節(jié)節(jié)OA占占全膝置置換術(shù)的的最大比比例。對對于站立立位x片片膝關(guān)節(jié)節(jié)間隙已已明顯狹狹窄和/或伴有有膝關(guān)節(jié)節(jié)內(nèi)/外外翻/屈屈曲攣縮縮畸形，其其癥狀已已明顯影影響關(guān)節(jié)節(jié)活動(dòng)和和生活能能力的病病例，經(jīng)經(jīng)保守治治療不能能改善癥癥狀者，可可考慮施施行全膝膝關(guān)節(jié)置置換術(shù)。對對單腔室室OA可可考慮進(jìn)進(jìn)行單髁髁置換術(shù)術(shù)。經(jīng)脛脛骨高位位截骨術(shù)術(shù)后仍不不能改善善癥狀的的單腔室室 OAA也可施施行全膝膝關(guān)節(jié)置置換術(shù)。2類風(fēng)濕濕性關(guān)節(jié)節(jié)炎(RRA)和和強(qiáng)直性性脊柱炎炎(ASS)的膝膝關(guān)節(jié)晚晚期病變變：RAA或ASS?？衫劾奂半p側(cè)側(cè)膝，關(guān)關(guān)節(jié)。對對出現(xiàn)關(guān)關(guān)節(jié)畸形形的晚期期病例，在在關(guān)節(jié)融融合之前前，可有有明顯的的關(guān)節(jié)疼疼痛癥狀狀。由于于患者的的平均年年齡較OOA病人人輕，選選擇全膝膝關(guān)節(jié)置置換可以以避免關(guān)關(guān)節(jié)的強(qiáng)強(qiáng)直性融融合，明明顯地改改善關(guān)節(jié)節(jié)功能，提提高患者者的生存存質(zhì)量。但但由于RRA/AAS患者者的關(guān)節(jié)節(jié)周圍結(jié)結(jié)構(gòu)的攣攣縮以及及多關(guān)節(jié)節(jié)的病變變，