1、結(jié)腸癌的圍手術(shù)期輔助治療 結(jié)腸癌的圍手術(shù)期輔助治療 弄清楚幾個(gè)概念新輔助：是指在惡性腫瘤局部實(shí)施手術(shù)或放療前應(yīng)用的全身性化療，在局部治療前先以全身化療為第一步治療，局部治療（手術(shù)或加放療）后繼之完成全程化療而言。輔助化療：對身體的腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療和放療的后，應(yīng)用化療，使原發(fā)腫瘤縮小，同時(shí)可能消滅殘存的微小轉(zhuǎn)移病灶，減少了腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)會，提高治愈率而進(jìn)行的化學(xué)藥物治療成為輔助化療。姑息化療：姑息治療醫(yī)學(xué)是對那些對治愈性治療不反應(yīng)的病人完全的主動(dòng)的治療和護(hù)理?？刂铺弁醇盎颊哂嘘P(guān)癥狀，并對心理、社會和精神問題予以重視。其目的是為病人和家屬贏得最好的生活質(zhì)量。維持治療：每個(gè)化療周期間單藥化療，或

2、者減量治療。弄清楚幾個(gè)概念新輔助：是指在惡性腫瘤局部實(shí)施手術(shù)或放療前應(yīng)用僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 萬人僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 萬人中國惡性腫瘤發(fā)病與死亡（）排名發(fā)病率死亡率城市肺癌肺癌乳腺癌肝癌胃癌胃癌結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌肝癌食管癌鄉(xiāng)村肺癌肺癌胃癌肝癌肝癌胃癌食管癌食管癌乳腺癌結(jié)直腸癌 ; () .中國惡性腫瘤發(fā)病與死亡（）排名發(fā)病率死亡率城市肺癌肺癌乳腺癌全球結(jié)直腸癌死亡率下降但我國仍存在上升趨勢. ; . 年： , . ; (): ；年： , . ; (): ；年： , . ; ()；年： , . : ; ；年: , . ; () . , . ; ().發(fā)達(dá)國家死亡率的下降可能得益于：早期篩

3、查和診斷率的提高化療藥物和放療技術(shù)的進(jìn)步疾病管理水平的提高男性結(jié)直腸癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（每萬人）發(fā)達(dá)國家中國全球結(jié)直腸癌死亡率下降但我國仍存在上升趨勢. ; . 年結(jié)腸癌輔助化療的發(fā)展推動(dòng)結(jié)腸癌治療的進(jìn)步 優(yōu)于，不是必須： 個(gè)月不劣于 個(gè)月：高劑量與低劑量類似，但副作用增加每周方案療效與每月方案類似 開始探索腸癌輔助化療的臨床應(yīng)用輔助化療進(jìn)入時(shí)代術(shù)后輔助化療優(yōu)于單純手術(shù)輔助化療進(jìn)入后時(shí)代伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱等新藥在輔助化療中的應(yīng)用研究靶向藥物的應(yīng)用研究（貝伐單抗、西妥昔單抗）化療獲益：老年人與年輕人均可獲益 . ; (): . ; (): . .; (): . . . . .結(jié)腸癌輔助

4、化療的發(fā)展推動(dòng)結(jié)腸癌治療的進(jìn)步 優(yōu)于，不是必須 提綱結(jié)腸癌輔助化療的指證什么病人需要輔助化療規(guī)范的輔助化療方案有那些與卡培他濱的比較研究卡培他濱的優(yōu)勢輔助化療中需要關(guān)注的幾個(gè)問題期腸癌的化療錯(cuò)配修復(fù)表型的腫瘤老年人化療輔助化療開始的時(shí)間輔助化療應(yīng)該持續(xù)多久提綱結(jié)腸癌輔助化療的指證什么病人需要輔助化療為什么需要化療？化療的好處有多少？什么病人需要輔助化療9結(jié)腸癌的規(guī)范化治療：臨床病理分期適用分期系統(tǒng) 分類法（年第七版）分期原發(fā)腫瘤無法評價(jià)無原發(fā)腫瘤證據(jù)原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層腫瘤侵犯黏膜下層腫瘤侵犯固有肌層腫瘤穿透固有肌層達(dá)漿膜下，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織腫瘤穿透腹膜臟層 腫瘤

5、直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu) 分期區(qū)域淋巴結(jié)無法評價(jià)無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 有枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 有枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 . . 9結(jié)腸癌的規(guī)范化治療：臨床病理分期適用分期系統(tǒng) 分類法2022/10/410結(jié)腸癌的規(guī)范化治療：臨床病理分期分期 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評價(jià) 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官部位或腹膜轉(zhuǎn)移分期期別任何任何任何任何 . . 2022/10/310結(jié)腸癌的

6、規(guī)范化治療：臨床病理分期分期期結(jié)直腸癌的病理分期期期期結(jié)直腸癌的病理分期期期期結(jié)腸癌輔助化療的指征期結(jié)腸癌（)： 期結(jié)腸癌的的年生存率， 化療所獲的生存率改善極小 化療副作用以及費(fèi)用一期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助化療是不必要的結(jié)腸癌輔助化療的指征結(jié)腸癌輔助化療的指征期結(jié)腸癌（)低危期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低，年生存率高（）除非有以下高危因素外，不推薦輔助化療組織學(xué)分化差（級）脈管淋巴管（）術(shù)前腸梗阻腸穿孔淋巴結(jié)檢出數(shù)枚結(jié)腸癌輔助化療的指征期結(jié)腸癌（)結(jié)腸癌輔助化療的指征高位期大腸癌期大腸癌結(jié)腸癌輔助化療的指征高位期大腸癌什么病人需要輔助化療為什么需要化療？化療的好處有多少？什么病人需要輔助化療1612345067

7、801.00.60.40.20.8123450678 患者匯集分析顯示：輔助化療可以提高期結(jié)直腸癌患者的總生存 期期隨訪 (年)僅手術(shù)： 手術(shù) 為基礎(chǔ)的化療：僅手術(shù)：手術(shù) 為基礎(chǔ)的化療： 單獨(dú)外科治療 單獨(dú)外科治療 輔助化療 月月年代的研究確立了 標(biāo)準(zhǔn)治療地位結(jié)腸癌的輔助化療的發(fā)展史 被應(yīng)用于輔助化療年代的研究輔助化療：基礎(chǔ)上奧沙利鉑研究輔助化療：基礎(chǔ)上奧沙利鉑研究僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 輔助化療：基礎(chǔ)上奧沙利鉑時(shí)間（年）時(shí)間（年）. . ; : . , . ; : . 年后的一系列研究證明了奧沙利鉑的價(jià)值僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 輔助化療：基礎(chǔ)上奧沙利鉑時(shí)間（僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考輔助（

8、聯(lián)合）化療：奧沙利鉑卡培他濱 例結(jié)腸癌切除術(shù)后( ) 例結(jié)腸癌切除術(shù)后 . ; : . . ; . . (、)例結(jié)腸癌切除術(shù)后 僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考輔助（聯(lián)合）化療：奧沙利鉑卡培他濱 21奧沙利鉑聯(lián)合方案在輔助化療推薦的演變推薦同為類證據(jù)，尚未有移除，僅保留推薦 類優(yōu)選， 類證據(jù)，首次推薦為標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案：類首次推薦為標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案上升為類推薦; 仍然是類優(yōu)選更改輔助化療方案推薦級別: : 同為類且優(yōu)選; ：類含奧沙利鉑的方案超越氟尿嘧啶單藥，升為類證據(jù)年年年年年開始至今21奧沙利鉑聯(lián)合方案在輔助化療推薦的演變推薦同為類證據(jù)，尚“規(guī)范的”輔助化療方案有那些結(jié)腸癌圍手術(shù)期化療醫(yī)學(xué)課件結(jié)直

9、腸癌輔助化療藥物選擇， ， 研究（ 奧沙利鉑）研究（伊立替康）結(jié)直腸癌輔助化療藥物選擇， ， 研究（ 奧沙利鉑）研24僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 . . ; . 未報(bào)道指南: “不”推薦伊立替康用于術(shù)后輔助治療伊立替康聯(lián)合方案無生存獲益，未獲指南推薦試驗(yàn) () () 24僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 . 未報(bào)道指南: “不規(guī)范的輔助化療方案聯(lián)合化療（）單藥化療 卡培他濱 ？規(guī)范的輔助化療方案聯(lián)合化療與卡培他濱的比較研究卡培他濱 或 卡培他濱的優(yōu)勢與卡培他濱的比較研究 多元分析: 單藥較生存獲益更優(yōu) . ; : .變量（）（）年齡（）（）性別（女性 . 男性）（）（）局部淋巴結(jié)（ . , , ）（）（

10、）基線（低于 . 高于正常上限）（）（）手術(shù)至隨機(jī)時(shí)間（天）（）（）治療效果（卡培他濱 . ）（）（） 多元分析: 單藥較生存獲益更優(yōu) . ; : . : 獲益并增加 : : : : 獲益并增加 : : . . 交叉比較： ()() ()* : * : . . 交叉比較： ()() ()*靜脈輸注和卡培他濱是國際指南推薦的結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療單藥. . . ； . ; (): .靜脈輸注和卡培他濱是國際指南推薦的結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療單藥.卡培他濱的優(yōu)勢用藥方便，順應(yīng)性好老年人耐受性好卡培他濱的優(yōu)勢有效 和都優(yōu)于快速靜推方案交叉對比試驗(yàn)顯示與持續(xù)泵入方案療效相當(dāng)安全性 優(yōu)于快速靜推方案應(yīng)用靈活和成本

11、效益比高避免中心靜脈置管的并發(fā)癥降低住院治療時(shí)間和費(fèi)用增加患者的自由度有效 專業(yè)資料,僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 . , . .在卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑 ()進(jìn)行輔助治療的結(jié)腸癌患者中患者自我報(bào)告的卡培他濱依從性專業(yè)資料,僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 專業(yè)資料,僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考輔助治療中卡培他濱的依從率卡培他濱的中位相對劑量強(qiáng)度為 , . .10090095.496.597.697.998.597.698.198.3卡培他濱依從率 (%)第1周期N=139第2周期N=136第3周期N=132第4周期N=129第5周期N=125第6周期N=125第7周期N=124第8周期N=121專業(yè)資料,僅供

12、醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考輔助治療中卡培他濱的依從率專業(yè)資料,僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考依從性與年齡的相關(guān)性 , . .卡培他濱依從率與患者年齡之間沒有明顯的相關(guān)性 (，確切檢驗(yàn))年齡分類中位依從率值依從()不依從()專業(yè)資料,僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考依從性與年齡的相關(guān)性 , 專業(yè)資料,僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考降低卡培他濱依從性的因素 , . .其他 3.2% (22)腹瀉34.7%(240)20.3%惡心/嘔吐(140)10.7%周圍神經(jīng)毒性(74）10.6%劑量缺失(73)發(fā)熱9.3% (64)手足綜合征 2.9% (20)腦膜炎 2.5% (17)上腹部不適 2.2%(15)PD 2.0% (1

13、4)便血 1.7% (12)專業(yè)資料,僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考降低卡培他濱依從性的因素 輔助化療中需要關(guān)注的幾個(gè)問題期腸癌聯(lián)合化療是否獲益微衛(wèi)星不穩(wěn)定（錯(cuò)配修復(fù)表型）的腫瘤老年人化療輔助化療開始的時(shí)間輔助化療應(yīng)該給多久輔助化療中需要關(guān)注的幾個(gè)問題38年 試驗(yàn)公布最終結(jié)果：期腸癌患者不能從含奧沙利鉑輔助化療方案中獲益, . 高危期的生存結(jié)果指南對期高危腸癌的輔助化療奧沙利鉑聯(lián)合方案的推薦標(biāo)記警示性文字一項(xiàng)大型國際性期臨床研究，納入期結(jié)腸癌，已手術(shù)完全切除患者，集，安全集。研究主要終點(diǎn)為。38年 試驗(yàn)公布最終結(jié)果：期腸癌患者不能從含奧沙利鉑輔助化指南對期結(jié)腸癌輔助化療的演變中低?；颊撸号R床研究觀察

14、高?；颊撸嚎紤]治療，氟尿嘧啶類奧沙利鉑中低?；颊撸嚎紤]治療選擇氟尿嘧啶類奧沙利鉑方案(推薦)，或者臨床研究觀察高?；颊撸嚎紤]治療，氟尿嘧啶類奧沙利鉑或臨床研究觀察，類證據(jù)中低危患者：考慮治療，刪除奧沙利鉑，僅氟尿嘧啶類單藥，類證據(jù)，或者臨床研究觀察高?；颊撸嚎紤]治療，氟尿嘧啶類奧沙利鉑或臨床研究觀察，類證據(jù)中低?；颊撸嚎紤]臨床研究觀察，或者考慮治療僅氟尿嘧啶類單藥，類證據(jù)高?；颊撸嚎紤]治療，氟尿嘧啶類奧沙利鉑或臨床研究觀察，類證據(jù)年指南首次警示在的基礎(chǔ)上加入奧沙利鉑，并未為期結(jié)腸癌帶來額外的生存獲益年年年開始至今指南對期結(jié)腸癌輔助化療的演變中低?；颊撸号R床研究觀察中低危40指南推薦與不盡相同

15、; (): .期患者不推薦常規(guī)使用術(shù)后輔助化療在伴有至少一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因素*的期患者中，可以考慮進(jìn)行輔助化療（）*復(fù)發(fā)的高危因素包括： ，送檢淋巴結(jié)枚，組織學(xué)低分化，淋巴管血管侵犯，腫瘤伴梗阻或穿孔以及期（）40指南推薦與不盡相同 ; (): .期患者不推薦常規(guī)僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考年（類證據(jù)）()卡培他濱氟尿嘧啶單藥在輔助化療推薦級別的變更年基于鉑類聯(lián)合的研究，期輔助化療氟尿嘧啶單藥降為類年至今保留刪除方案增加持續(xù)輸注雙周方案 ( )僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考年氟尿嘧啶單藥在輔助化療推薦級別的變僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考卡培他濱單藥在輔助化療推薦描述的變更年及以前：卡培他濱與的等效性為現(xiàn)有數(shù)據(jù)的外

16、推年至今：基于最終結(jié)果，刪除以上表述 僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考卡培他濱單藥在輔助化療推薦描述的變更43僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考指南卡培他濱作為優(yōu)選單藥靜脈輸注和口服相較于推注應(yīng)作為優(yōu)選口服氟尿嘧啶無需靜脈置管，很多患者可能將其作為優(yōu)選在特殊情況下，卡培他濱與輸注可相互替換?？ㄅ嗨麨I療效確切，毒性可控，花費(fèi)可能更少 ; (): .43僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考指南卡培他濱作為優(yōu)選單藥靜脈輸注44（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）的期患者沒有從的輔助化療中獲益 . （微衛(wèi)星不穩(wěn)定） ：無獲益（微衛(wèi)星穩(wěn)定）：能獲益44（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）的期患者沒有從的輔助化療中獲益 期輔助化療的風(fēng)險(xiǎn)評估（錯(cuò)配修復(fù)基因）檢測201

17、0年：如果考慮氟尿嘧啶單藥治療，推薦行MMR檢測。具有MSI-H的II期患者可能預(yù)后比較好，不會從5-FU的輔助化療中獲益2013年：歲) 單純手術(shù)年齡歲年齡歲無復(fù)發(fā)生存率（）無復(fù)發(fā)生存率（）老年患者同樣能從輔助化療中獲益?zhèn)€試驗(yàn)匯集分析，結(jié)果：年齡與療僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考年一項(xiàng)回顧性分析探討歲以上老年人輔助化療獲益情況一項(xiàng)回顧性研究數(shù)據(jù)來自個(gè)主要數(shù)據(jù)庫（醫(yī)保，預(yù)后數(shù)據(jù)庫，）共有年的例確診患者納入分析調(diào)查目的是評估輔助化療對歲以上確診的期結(jié)腸癌患者的作用，并對奧沙利鉑亞組與非奧沙利鉑亞組進(jìn)行了比較, . ; (): 四個(gè)大型隨訪數(shù)據(jù)庫病例：()()()()僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考年一項(xiàng)回顧性

18、分析探討歲以上老年人輔49歲以上老年期腸癌患者從奧沙利鉑獲益甚微, . ; (): ：配對：配對：未配對術(shù)后時(shí)間（月），天 ：醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫 ：紐約州癌癥登記 ：美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)49歲以上老年期腸癌患者從奧沙利鉑獲益甚微, . ; (2022/10/450最終結(jié)果：歲者奧沙利鉑無生存獲益 , . , , , 2022/10/350最終結(jié)果：歲者奧沙利鉑無生存獲益 僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考研究老年人分析卡培他濱在老年患者中有生存獲益更優(yōu)的趨勢 . : .僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考研究老年人分析卡培他濱在老年患者中指南腳標(biāo)警示奧沙利鉑老年期中的應(yīng)用歲以上老年人，在的基礎(chǔ)上增加奧沙利鉑，其生存獲益

19、尚未證實(shí)。（注：僅申明是在的基礎(chǔ)上而非所有氟尿嘧啶） . . 指南腳標(biāo)警示奧沙利鉑老年期中的應(yīng)用歲以上老年人，在的基礎(chǔ)上同樣對老年人使用奧沙利鉑聯(lián)合方案持謹(jǐn)慎態(tài)度 ; (): .歲以上老年人：化療安全性與較年輕患者類似輔助化療療效與普通人群類似研究結(jié)果證實(shí)老年人無法從含奧沙利鉑聯(lián)合方案中獲益同樣對老年人使用奧沙利鉑聯(lián)合方案持謹(jǐn)慎態(tài)度 ; ()輔助化療開始時(shí)間薈萃分析（） 納入項(xiàng)研究，例結(jié)直腸癌（）結(jié)果：輔助治療在術(shù)后周開始，死亡率升高輔助治療在術(shù)后周開始，死亡率升高。患者輔助治療開始時(shí)間每延遲周，患者死亡危險(xiǎn)約升高應(yīng)采取必要措施，盡可能縮短患者術(shù)后輔助治療的開始時(shí)間。輔助化療開始時(shí)間薈萃分析（

20、） 年和的大型研究奠定腸癌個(gè)月輔助化療的基礎(chǔ). .; (): ; . , . ; : . 生存（）隨機(jī)后時(shí)間（月）年以前：腸癌術(shù)后輔助化療的持續(xù)時(shí)間為 年；年： 和 兩大組織評估了術(shù)后 個(gè)月和 個(gè)月輔助化療時(shí)間的有效性 ， 結(jié)果顯示 個(gè)月的輔助化療并不優(yōu)于 個(gè)月（左圖）一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究，研究有個(gè)目的，一是評估高危結(jié)腸癌患者聯(lián)合左旋咪唑和葉酸術(shù)后輔助化療的療效，二為對比個(gè)月化療和個(gè)月化療的療效。年和的大型研究奠定腸癌個(gè)月輔助化療的基礎(chǔ). .; ()自年至今，個(gè)月輔助化療一直是指南推薦的期結(jié)腸癌標(biāo)準(zhǔn)方案期結(jié)腸癌患者，在初始手術(shù)后推薦接受個(gè)月的輔助化療自年至今，個(gè)月輔助化療一直是指南推薦的期結(jié)腸癌標(biāo)準(zhǔn)方案期結(jié)謝 謝！謝 謝！58僅