1、眼表結(jié)構(gòu)1干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022眼表結(jié)構(gòu)1干眼培訓(xùn)診斷與治療10/2/2022您是否有一下癥狀？眼干 異物感 燒灼感 眼紅 眼癢感 畏光 早上起床后睫毛有分泌物，粘 粘的，睜不開眼 視力波動(dòng)2干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022您是否有一下癥狀？眼干 異物感 燒灼感 眼紅 眼癢淚液量的減少、質(zhì)的異常淚液動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低眼表?yè)p傷自覺癥狀由于淚液分泌減少或和淚液蒸發(fā)過多引起的一組淚膜異常性疾病，伴有眼部不適癥狀并可導(dǎo)致眼表病變。 美國(guó)眼科學(xué)會(huì)臨床指南 (PPP, Preferred Practice Pattern, 2003)3干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022淚液量

2、的減少、質(zhì)的異常淚液動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低眼表?yè)p淚膜的構(gòu)成結(jié)膜杯狀細(xì)胞粘蛋白層淚腺及副淚腺水樣層瞼板腺脂質(zhì)層4干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022淚膜的構(gòu)成結(jié)膜杯狀細(xì)胞粘蛋白層4干眼培訓(xùn)診斷與治療10/2國(guó)外關(guān)于淚膜結(jié)構(gòu)的研究進(jìn)展傳統(tǒng)的淚膜模式: 脂質(zhì)層, 漿液層, 粘液層淚膜的全新觀念: 以粘蛋白為主體的水化的粘液膠 其外層覆蓋著脂質(zhì)層7m30 40 m5干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022國(guó)外關(guān)于淚膜結(jié)構(gòu)的研究進(jìn)展傳統(tǒng)的淚膜模式: 淚膜的全新觀念:淚膜的分布瞬目反射的完整性 （第V、VII對(duì)顱神經(jīng)支配）眼瞼的完整性6干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022淚膜的分布瞬目反射的完整性6干眼

3、培訓(xùn)診斷與治療10/2/20淚液的蒸發(fā)少部分淚液是通過蒸發(fā)代謝脂質(zhì)層的功能完善有著明顯影響7干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022淚液的蒸發(fā)少部分淚液是通過蒸發(fā)代謝7干眼培訓(xùn)診斷與治療10/淚液的清除大部分淚液是通過淚小點(diǎn)排入鼻腔淚道通暢正常瞬目8干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022淚液的清除大部分淚液是通過淚小點(diǎn)排入鼻腔8干眼培訓(xùn)診斷與治療干眼的發(fā)生機(jī)制9干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022干眼的發(fā)生機(jī)制9干眼培訓(xùn)診斷與治療10/2/2022干眼分類10干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022干眼分類10干眼培訓(xùn)診斷與治療10/2/2022分 類目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在多種分類方法，有的是按病因分

4、類，有的是按淚液成分改變分類等。 目前國(guó)際上應(yīng)用較多的是美國(guó)國(guó)立眼科研究所1995年制定的分類方法，將干眼分為水液缺乏型和蒸發(fā)過快型兩種基本類型。 國(guó)內(nèi)劉祖國(guó)等將干眼分為五類：水液缺乏型、蒸發(fā)過快型、粘蛋白缺乏型、淚液動(dòng)力學(xué)異常型及混合型。11干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022分 類目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在多種分類方法，有的是按病干眼的診斷性分類標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)國(guó)立眼科研究所1995年）12干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022干眼的診斷性分類標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)國(guó)立眼科研究所1995年）12干一、水液缺乏型干眼 淚河彎曲面變窄 Schirmer 試驗(yàn)縮短 由于淚膜的水液成分減少或不足而引起如Sjogren綜

5、合癥藥物的副作用：受體阻滯劑、抗堿膽能藥、抗組胺藥激素紊亂：雄激素分泌下降、女性絕經(jīng)期淚腺炎癥、外傷、手術(shù)、腫瘤年老、精神緊張、抵抗力下降、睡眠不足也可引起。13干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022一、水液缺乏型干眼 淚河彎曲面變窄 二、蒸發(fā)過快型干眼淚膜脂質(zhì)層的質(zhì)和量的異常而引起，包括脂質(zhì)層不完整(如瞼板腺功能障礙、瞼緣炎)，眨眼次數(shù)減少 (如電腦操作、精細(xì)作業(yè)、駕車等)，環(huán)境的變化 (如炎熱干燥的氣候，污染較重的空氣，空調(diào))等。 BUT縮短 瞼板腺阻塞14干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022二、蒸發(fā)過快型干眼淚膜脂質(zhì)層的質(zhì)和量的異常而引起，包括脂質(zhì)層瞼板腺功能異常meibomian gla

6、nd dysfunction：MGD MGD是指各種原因?qū)е碌牟€板腺異常和瞼緣炎的一組疾病。 MGD是指由于瞼板腺脂質(zhì)的量和質(zhì)的異常，影響了它的正常生理功能，從而引起淚膜不穩(wěn)定和眼表面異常及病變，如瞼緣炎、結(jié)角膜炎、蒸發(fā)過快性干眼等。脂質(zhì)角膜瞼板腺15干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022瞼板腺功能異常meibomian gland dysfun阻塞性MGD瞼緣不規(guī)則、增厚或鈍圓，腺體開口周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，瞼板腺開口凸出移位，邊界不清，常有黃色白牙膏狀分泌物阻塞，形成塞子（plugging）。部分患者伴有面部痤瘡、脂溢性皮炎、酒糟鼻。16干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022阻塞性MGD瞼緣不規(guī)則

7、、增厚或鈍圓，腺體開口周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張瞬目次數(shù)減少角膜接觸鏡VDT駕車蒸發(fā)過快型干眼空調(diào)、吸煙、濕度降低長(zhǎng)時(shí)間用眼 (閱讀、寫作、織毛衣)MGD瞼緣炎、眼前部手術(shù)17干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022瞬目次數(shù)減少角膜接觸鏡VDT駕車蒸發(fā)過快空調(diào)、吸煙、濕度降低三、粘蛋白缺乏型干眼 孟加拉玫瑰紅染色陽(yáng)性粘液斑卷絲結(jié)膜杯狀細(xì)胞或角膜上皮細(xì)胞發(fā)生炎癥或損傷時(shí)（如手術(shù)源性上皮損傷、眼表化學(xué)傷、熱燒傷，MGD，維生素A缺乏、滴眼液中的防腐劑等）造成凝膠性蛋白或跨膜蛋白缺乏，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定起干眼。18干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022三、粘蛋白缺乏型干眼 孟加拉玫瑰紅染四、淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼結(jié)膜松弛

8、癥溢淚、異物感淚液排出困難異位性淚河彎月面形成由淚液的動(dòng)力學(xué)異常引起。原發(fā)性淚點(diǎn)或鼻淚管狹窄 （淚液不能排出，淚液的凈化作用被破壞，污染的淚液滯留在眼表面），眼瞼異常、結(jié)膜松弛癥均可導(dǎo)致淚液排出困難，引起干眼。 19干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022四、淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼結(jié)膜松弛癥由淚液的動(dòng)力學(xué)異常引起。原以上兩種或兩種以上原因引起的干眼五、混合性干眼MGDBUT縮短 MGD 淚河彎曲面變窄20干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022五、混合性干眼MGDBUT縮短 BUT縮短MGD不同年齡患者干眼類別蒸發(fā)過快型干眼( 維生素A缺乏、游戲機(jī) )年輕人蒸發(fā)過快型干眼( VDT、CL、LASIK、駕

9、車)中老年人分泌減少型干眼蒸發(fā)過快型干眼 ( MGD)混合型干眼兒童21干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022BUT縮短MGD不同年齡患者干眼類別蒸發(fā)過快型干眼年輕人蒸發(fā)干眼的臨床表現(xiàn)癥狀體征輔助檢查22干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022干眼的臨床表現(xiàn)癥狀22干眼培訓(xùn)診斷與治療10/2/2022癥狀眼干 異物感 燒灼感 眼紅癢感 畏光 視物模糊 視力波動(dòng)23干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022癥狀眼干 異物感 燒灼感 眼紅23干眼培訓(xùn)診斷與治裂隙燈查體 無創(chuàng)，簡(jiǎn)單方便，應(yīng)用廣直觀的發(fā)現(xiàn)眼部充血，分泌物，角膜血 管翳、明顯角膜上皮損傷等體征可發(fā)現(xiàn)部分干眼原因24干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/202

10、2裂隙燈查體 無創(chuàng)，簡(jiǎn)單方便，應(yīng)用廣24干眼培訓(xùn)診斷與治療10 淚河彎曲面檢查淚河彎曲面的曲率半徑正常 (R1) 干眼癥(R2)正常為 0.5 - 1.0 mm 0.3 mm診斷為干眼該方法為非侵襲性檢查，應(yīng)用方便，特異性強(qiáng)25干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022 淚河彎曲面檢查淚河彎曲面的曲率半徑25干眼培訓(xùn)診斷與治療1 淚膜破裂時(shí)間檢查 (BUT)患者向前直視，裂隙燈下用鈷藍(lán)濾光片觀察自眨眼后熒光素在淚膜中出現(xiàn)第一個(gè)隨機(jī)分布干斑所需時(shí)間, 10秒為異常 非侵入性BUT 利用淚膜鏡直接觀察BUT 10 mm 正常 5 mm 正常 5 mm / 5min 異常30干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2

11、022Schirmer - Ia 試驗(yàn) 淚液分泌量試驗(yàn)S上述方法為傳統(tǒng)的臨床檢查法 優(yōu)點(diǎn) 簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快速 適合于基層醫(yī)院診斷 缺點(diǎn)變異性較大，重復(fù)性低易受外界因素影響31干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022上述方法為傳統(tǒng)的臨床檢查法 優(yōu)點(diǎn)31干眼培訓(xùn)診斷與治療10/輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查淚液蕨樣結(jié)晶檢測(cè) ( tear ferming test, TFT )印跡細(xì)胞學(xué)檢查 ( impression cytology, IC )角膜地形圖表面規(guī)則指數(shù) (SRI)表面對(duì)稱指數(shù) (SAI)不規(guī)則地形圖較正常人升高淚液乳鐵蛋白正常1.460.32 mg / ml 0.9 mg / ml 為異常淚液溶菌酶

12、含量測(cè)定 0.94 mg / L為異常32干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查淚液蕨樣結(jié)晶檢測(cè) ( tear ferm淚液蕨樣結(jié)晶檢測(cè) （TFT ） 方法：無表麻下取淚湖淚液，滴于玻片、干燥5- 10分鐘后，相差顯微鏡下觀察 正常淚液（左）由于電解質(zhì)與糖蛋白保持平衡，形成良好的蕨樣變現(xiàn)象（羽毛狀的密集分支）。 干眼?。ㄓ遥B透壓升高這種平衡破壞（僅形成短而小的蕨樣變） 33干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022淚液蕨樣結(jié)晶檢測(cè) （TFT ） 方法：無表麻下取淚湖淚液，滴結(jié)膜印跡細(xì)胞檢查醋酸纖維濾紙孔徑為0.22 m，對(duì)在60g的壓力印取細(xì)胞的大小、角化程度、核/漿比值和杯狀細(xì)

13、胞的密度進(jìn)行分級(jí)。正常的杯狀細(xì)胞杯狀細(xì)胞明顯減少34干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022結(jié)膜印跡細(xì)胞檢查醋酸纖維濾紙孔徑為0.22 m，對(duì)在60g 瞼板腺功能及淚膜脂質(zhì)層的評(píng)價(jià)干眼儀 (Tearscope plus) DR-1: 觀察脂質(zhì)層的干涉圖像淚膜鏡 (Tearscope): 觀察淚膜脂質(zhì)厚度淚液蒸發(fā)儀 (Evaporimetry): 測(cè)定淚液蒸發(fā)情況瞼板腺成相 (Meibography): 觀察腺體萎縮情況反射性淚河彎曲面測(cè)量?jī)x 35干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022 瞼板腺功能及淚膜脂質(zhì)層的評(píng)價(jià)干眼儀 (Tearscope 干眼儀 (tearscope plus) DR-1: 是一

14、種非侵入性檢查，將干涉圖像分為5個(gè)等級(jí)，不同等級(jí)的圖像反映中央脂質(zhì)層的厚度。正常為1和2級(jí)，干眼癥為2級(jí)以上。1級(jí) 灰色分布均勻2級(jí) 灰色分布不均勻3級(jí) 幾種顏色分布不均勻4級(jí) 種多顏色分布不均勻5級(jí) 角膜表面部分暴露36干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022 干眼儀 (tearscope plus) DR-1:MGD瞼板腺瞼板腺的分布和走行看不見，與瞼板本身纖維化和結(jié)膜下結(jié)締組織增生有關(guān)正常瞼板腺透過瞼結(jié)膜面可清晰看見導(dǎo)管兩邊的白色囊狀結(jié)構(gòu)通過冷光源透照下瞼瞼板腺成相37干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022MGD瞼板腺瞼板腺的分布和走行看不見，與瞼板本身纖維化和結(jié)干眼診斷目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)

15、各個(gè)地區(qū)和國(guó)家的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同38干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022干眼診斷目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)38干眼培訓(xùn)診斷與治療10/2干眼診斷標(biāo)準(zhǔn) ( 日本 2007年 ) 1. 慢性癥狀（有1項(xiàng)以上為陽(yáng)性）（1）視疲勞 （2）分泌物 （3）異物感 （4）眼瞼沉重感 （5）干澀 （6）不適 （7）疼痛 （8）流淚 （9）視物模糊 （10）癢2.淚液質(zhì)和量的異常Schirmer - 1 a 試驗(yàn) 10 mm / 5 minSchirmer - 1 b 試驗(yàn) 5 mm / 5 minBUT 試驗(yàn) 5 s棉線試驗(yàn) 10mm15s3. 眼表異常熒光素染色 1 分孟加拉玫瑰紅染色 3 分同時(shí)具備以上三項(xiàng)為陽(yáng)性

16、39干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022干眼診斷標(biāo)準(zhǔn) ( 日本 2007年 ) 1. 慢性癥狀（診斷最近研究證實(shí)臨床檢查結(jié)果與患者的干眼癥狀不相符合干眼的診斷主要依據(jù)是癥狀，而不是體征研究機(jī)構(gòu)必須致力于開發(fā)新的對(duì)干眼癥狀敏感的檢查方法或答卷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。40干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022診斷最近研究證實(shí)臨床檢查結(jié)果與患者的干眼癥狀不相符合40干眼干眼的診斷程序（僅供參考）問診：自覺癥狀、患者背景 - VDT、CL、LASIK功能性視力：睜開眼注視1020秒檢查裂隙燈檢查觀察瞬目狀態(tài)：瞬目頻率、眼瞼閉合狀態(tài)檢查淚河線高度觀察淚膜中有無過多的碎屑和粘液BUT檢查熒光素染色檢查眼表上皮有無損害Sc

17、hirmer試驗(yàn)：在所有非侵襲檢查后進(jìn)行41干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022干眼的診斷程序（僅供參考）問診：自覺癥狀、患者背景 - VD眼部刺激癥狀水液性淚液的生成淚液分泌的檢查：淚河高度、Schirmer試驗(yàn)等BUT試驗(yàn) 正常排除淚膜相關(guān)疾病 縮短 ATD 正常 減少眼瞼及瞼緣的檢查 MGD SS或非SS42干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022眼部刺激癥狀水液性淚液的生成淚液分泌的檢查：淚河高度、Sch三、干眼的治療43干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022三、干眼的治療43干眼培訓(xùn)診斷與治療10/2/2022干眼的治療原則和方法按臨床類型 分泌減少型：補(bǔ)充淚液、保存淚液、減少蒸發(fā)、增加淚

18、液分泌、抑制炎癥和免疫反應(yīng) 蒸發(fā)過快型：主要針對(duì)MGD治療，抑制炎癥、清潔眼瞼、減少蒸發(fā)、脂質(zhì)替代治療按病情輕重 輕度患者：僅給予粘稠度較小的人工淚液 中度患者：主要應(yīng)用粘稠度較大、不含防腐劑的人工淚液，二線治療方法是淚小點(diǎn)栓塞 重度患者：一線治療應(yīng)迭擇CsA (0.05Restasis) 和淚小點(diǎn)栓塞，最后考慮手術(shù) (眼瞼縫合術(shù))44干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022干眼的治療原則和方法按臨床類型44干眼培訓(xùn)診斷與治療10/2分泌減少性干眼的治療原則和方法 原則 方式 現(xiàn)有的治療補(bǔ)充淚液每天4-6次點(diǎn)眼人工淚液保存淚液淚點(diǎn)封閉淚點(diǎn)塞刺激淚液分泌粘液溶解溴芐環(huán)已胺、膽堿能制劑 章魚唾液精減輕

19、炎癥糖皮質(zhì)類激素、環(huán)胞霉素A、雌激素手術(shù)45干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022分泌減少性干眼的治療原則和方法 原則 理想的人工淚液等滲、等張，pH值呈中性粘度、電解質(zhì)成分與生理淚液接近有模擬粘蛋白層的作用具有較好的舒適性和接受性不含具有角膜毒性的防腐劑或不含防腐劑46干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022理想的人工淚液等滲、等張，pH值呈中性46干眼培訓(xùn)診斷與治療淚點(diǎn)縫合、燒灼、淚點(diǎn)塞 塞子的直徑為 0.5-0.8 mm多數(shù)人適用于 0.5-0.6 mm47干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022淚點(diǎn)縫合、燒灼、淚點(diǎn)塞 塞子的直徑為 0.5-0.8 mm4淚點(diǎn)塞治療干眼癥 插入前孟加拉玖瑰紅染色6分（9分滿分 ） 插入淚點(diǎn)塞一周后為2分眼表上皮損害明顯改善插入前熒光素染色2分 （3分滿分）插入后熒光素染色0分48干眼培訓(xùn)診斷與治療10/4/2022淚點(diǎn)塞治療干眼癥 插入淚點(diǎn)塞一周后為2分插入前熒光素染色2手術(shù)治療 腮腺管移植：分泌量過大，副交感神經(jīng)受刺激時(shí)分泌更多。唾液中只含有漿液，不含淚膜形成所需要的粘液。現(xiàn)已少用。 頜下腺移植：由于術(shù)中切除副交感神經(jīng)的支配，克服了術(shù)后進(jìn)