1、一例腹膜透析腹膜炎患者藥學監(jiān)護一例腹膜透析腹膜炎患者藥學監(jiān)護一例腹膜透析腹膜炎患者藥學監(jiān)護終末期腎病治療方式的選擇血液透析腹膜透析腎移植一例腹膜透析腹膜炎患者藥學監(jiān)護一例腹膜透析腹膜炎患者藥學監(jiān)護終末期腎病治療方式的選擇血液透析腹膜透析腎移植終末期腎病治療方式的選擇血液透析腹膜透析腎移植What is the peritoneal membrane ?關于腹膜腹膜是被覆于腹腔的光滑漿膜臟層腹膜壁層腹膜腹膜凹陷腹膜腔間皮間質(zhì)：巨噬細胞/單核細胞腹膜毛細血管：在水和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)換中起重要作用What is the peritoneal membran腹膜透析感染途徑腹膜透析感染途徑病情簡介患者 56歲

2、 男性現(xiàn)病史：2012年12月20日患者發(fā)現(xiàn)腹膜透析放出液渾濁，內(nèi)漂浮絮 狀物，伴腹痛，就診于沈陽市第一人民醫(yī)院，化驗腹透液涂片G+球菌陽性；給予腹透液注入頭孢他啶抗感染（用法及用量不詳），次日腹透液渾濁程度減輕，但后續(xù)治療15天后患者腹痛未見緩解。既往史：2010年1月1日開始血液透析治療。后因透析過程不耐受于2010年3月在行腹膜透析至今。1月7日病情簡介患者 56歲 男性1月7日診斷：1.腹膜透析相關性腹膜炎 2.繼發(fā)性腎小球疾病 高血壓腎損害 慢性腎功能衰竭（CKD5期） 腹膜透析 3.高血壓3級4.心律失常 短陣房速檢查異常指標：超敏C反應蛋白170.01mg/L白細胞9.4109/

3、L中性粒細胞百分比94.0%腹透液常規(guī)示：體液白細胞400/mm*3體液多個核細胞百分比80%只要多形核白細胞百分比大于50%，就是腹膜炎的有力證據(jù)！診斷：檢查異常指標：只要多形核白細胞百分比大于50%，就是腹抗感染治療的藥學監(jiān)護初始治療方案：生理鹽水20ml+頭孢唑啉鈉粉針0.25g、入腹透液、4/日生理鹽水20ml+慶大霉素注射液4wu/晚、入腹透液給藥方式？-頭孢唑林與慶大霉素可加入同一袋腹透液中，但不可合并至一個注射器中溶解抗感染治療的藥學監(jiān)護頭孢唑啉鈉0.25g、入腹透液、4/日靜滴美羅培南粉針0.5g、1/12小時初始治療方案分析與調(diào)整頭孢唑啉鈉粉針0.25g、入腹透液、4/日慶大

4、霉素注射液4wu/晚（1）首選腹腔局部使用抗生素。根據(jù)原透析方案，將一定劑量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔。（2）如患者同時合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔使用的同時可通過靜脈途徑使用抗生素。 患者持續(xù)腹痛伴發(fā)熱：感染未控制？ 抗菌藥物刺激？1月9日外院：頭孢他啶治療失敗頭孢唑啉鈉0.25g、入腹透液、4/日初始治療方案分析與調(diào)整患者自訴腹痛較入院時略好轉(zhuǎn)，化驗結(jié)果回報：血白細胞計數(shù)7.0109/L、中性粒細胞百分比89.7%、治療方案調(diào)整后續(xù)觀察1月14 日患者自訴腹痛較入院時略好轉(zhuǎn)，化驗結(jié)果回報：血白細胞計數(shù)7.0復查腹透液常規(guī)示：白細胞320/mm3，多個核細胞百分比80%。調(diào)整治療方案：停

5、頭孢唑林鈉粉針0.25g入腹透液、4/日；停美羅培南0.5g、靜脈輸液、1/12小時；改為：慶大霉素注射液4WU入腹透液、1/晚； 每5天加入萬古霉素1000mg入腹透液。 必要時考慮拔出腹透管1月17日復查腹透液常規(guī)示：白細胞320/mm3，多個核細胞百分比80疑難病例討論關鍵點：1.腹痛與腸粘連關系； 2.帶痛生存還是拔出腹透管路改血透治療。D-二聚體不高，排除腸系膜血管疾??；排便、排氣正常，排除腸梗阻；腸鏡提示腸粘連考慮腹痛與結(jié)腸粘連有關但患者既往血透時曾出現(xiàn)咯血不考慮血液透析近兩日患者出現(xiàn)腹透液進出速度緩慢考慮再次行立位腹部平片，明確腹膜透析管路位置監(jiān)測腹膜透析液溫度觀察患者腹痛是否與

6、腹透液溫度相關。1月25日疑難病例討論關鍵點：1.腹痛與腸粘連關系；1月25日結(jié)論療程：未到兩周療程目前方案：慶大霉素4wu/日入腹透液，萬古霉素1000mg、1/5日入腹目前患者狀況：腹痛未得到緩解停止慶大霉素4wu/日入腹透液，萬古霉素1000mg、每5日入腹透液抗感染治療改為靜脈抗感染治療：萬古霉素1000mg、1/日，5-7天一次利多卡因入腹透液緩解患者腹痛癥狀。 1月25日結(jié)論療程：未到兩周療程1月25日患者腹痛較入院時減輕，腹膜炎治愈。繼續(xù)給予生理鹽水10ml+利多卡因0.1g緩解腹痛癥狀。1月28日患者腹痛較入院時減輕，腹膜炎治愈。繼續(xù)給予生理鹽水10ml+1.腹膜透析發(fā)生腹膜炎時，應積極尋找病原菌，初始經(jīng)驗治療必須覆蓋G+、G-菌；2.首選腹腔用藥，如有全身癥狀或者為減少腹膜刺激可全身用藥，但需要根據(jù)腹透清除率與殘余腎功能調(diào)整劑量3. 療程：一般病原菌，抗生素治療二周左右; 金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療三周。4.如患者頻繁發(fā)生腹膜炎，且多為