1、不明原因肝病病例分享與臨床思維 不明原因肝病病例分享1不明原因肝病病例分享與臨床思維不明原因肝病病例分享1第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除感染因素 病毒、細菌、真菌、立克次體、螺旋體等甲型、乙型、丙型、戊型病毒性肝炎標記物乙肝病毒DNA定量、丙肝病毒RNA定量（COBAS）EB病毒早期抗原IgG/IgA抗體、衣殼抗原IgG抗體、EB病毒DNA定量、EBER巨細胞病毒DNA定量、PP65T-SPOT不明原因肝病病例分享2第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除感染因素甲型、乙型、丙第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除非感染因素 酒精 藥物或工業(yè)毒物 自身免疫 遺傳代謝 膽汁淤積 肝靜脈回流

2、受阻 血液系統(tǒng)疾病 . 自身免疫性抗體、體液免疫（包括IgG4）、血沉甲狀腺功能糖、尿酸、血脂、血氣、尿酮體血清銅、銅藍蛋白、尿銅、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白免疫固定電泳骨髓穿刺或活檢/肝穿刺影像學(xué)不明原因肝病病例分享3第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除非感染因素自身免疫性抗第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除病史 劉x，男性，24歲，*縣人，2015-09-10入院 反復(fù)身目黃染伴皮膚瘙癢8年余，再發(fā)2天。 無畏寒、發(fā)熱，無腹痛，無排白陶土樣大便 既往史、流行病學(xué)史、家族史無特殊 除護肝藥物外，無長期服用其它藥物史 無飲酒史不明原因肝病病例分享4第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除病史不

3、明原因肝病病例分第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除查體 無慢性肝病體征 皮膚鞏膜中度黃疸 抓痕 脾輕度腫大不明原因肝病病例分享5第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除查體不明原因肝病病例分第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除時間ASTALTGGTALPALBGLBTBDBTBAHgbPTCr2014-02-2095653610442.320.316213823911812.479.32014-03-0641492913935.620.62201781929822.4812014-03-11353839.722.93442631061581甲強龍80mg qd iv*7天，60mg qd

4、iv*14天，40mg qd iv*14天，后改美卓樂口服，每周減量4mg2014-07-032112107947.820.71648.81212015年2015-09-20321012712839.921.4121992821181362.7不明原因肝病病例分享6第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除時間ASTALTGGT第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思路第一步不明原因肝病病例分享7第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思路第一步不明原因肝病第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除病毒學(xué)標記物： 甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、EBV、CMV無感染依據(jù)自身免疫性肝炎抗體陰性；ANCA抗體陰性；

5、抗心磷脂抗體正常甲功七項未見異常銅藍蛋白0.258g/LG-6PD地貧常規(guī)：HbA2 5.9（地中海貧血）寄生蟲卵計數(shù)為0個/g不明原因肝病病例分享8第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除病毒學(xué)標記物：不明原因第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除2014-02-25上腹部MRMRCP：肝脾腫大，考慮系統(tǒng)性疾??；慢性膽囊炎；肝內(nèi)膽管走形稍僵硬，考慮膽管炎，硬化性膽管炎可能性大2014-02-26肝穿刺活檢病理： 肝細胞輕度水樣變性 可見明顯廣泛的毛細膽管膽栓及肝細胞內(nèi)膽色素沉積，符合肝內(nèi)瘀膽性病變 不支持PSC 免疫組化，小膽管未見明顯增生不明原因肝病病例分享9第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊

6、多排除2014-02-25上第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思路第二步不明原因肝病病例分享10第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思路第二步不明原因肝病第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除時間ASTALTGGTALPALBGLBTBDBTBAHgbPTCr2014-02-2095653610442.320.316213823911812.479.32014-03-0641492913935.620.62201781929822.4812014-03-11353839.722.93442631061581甲強龍80mg qd iv*7天，60mg qd iv*14天，40mg qd i

7、v*14天，后改美卓樂口服，每周減量4mg2014-07-032112107947.820.71648.81212015-09-20321012712839.921.4121992821181362.7不明原因肝病病例分享11第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除時間ASTALTGGTGGT正常的肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸GGT正常/膽汁酸升高GGT正常/膽汁酸正常進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥1型進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥2型良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積1型良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積2型家族性高膽烷血癥關(guān)節(jié)彎曲-腎小管功能不全-新生兒膽汁淤積綜合征進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥4型（先天性膽汁酸合成缺陷1型）先天性膽

8、汁酸合成障礙2型先天性膽汁酸合成障礙3型先天性膽汁酸合成障礙酰化作用缺陷思路第三步不明原因肝病病例分享12GGT正常的肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸GGT正常/膽汁酸升高GGT正膽汁酸合成膽固醇27-羥膽固酸CYP7A17-4-膽固醇酯-3-酮HSD3B77-羥膽固醇CYP27A13,7-二羥-5-膽固醇酸CYP27A1 CYP7B17-羥-3-酮-4-膽烷酸HSD3B77,12-二羥-4-膽固烯-3-酮CYP8B13,7-二羥-5-膽烷酸3,7,12-三羥-5-膽烷酸7,12-二羥-5-膽烷酸膽酸鵝脫氧膽酸-4-3-氧固醇-5-還原酶CYP27A1膽酰輔酶A鵝脫膽酰輔酶A甘氨/?；前被酦-酰基轉(zhuǎn)移酶1

9、型2型3型FHC?；懼岱置?、輸出障礙GGT正常/膽汁酸正常GGT正常/膽汁酸升高不明原因肝病病例分享13膽汁酸合成膽固醇27-羥膽固酸CYP7A17-4-膽固醇酯GGT正常/膽汁酸升高的肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸ATP8B1基因變異膽汁酸分泌受干擾進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥型良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積型ABCB11基因變異膽鹽輸出泵BSEP功能下降，膽汁酸分泌減少進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥型良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積型良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病年齡差異、肝硬化程度不同，但可以進展思路第四步：ATP8B1、ABCB11基因變異較FHC常見不明原因肝病病例分享14GGT正常/膽汁酸升

10、高的肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸ATP8B1基因變GGT正常/膽汁酸升高的肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸p.Arg602Stop/p.Gly1022Arg復(fù)合雜合突變ATP8B1基因CGA-TGA，P.Arg602Stop突變不明原因肝病病例分享15GGT正常/膽汁酸升高的肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸p.Arg602S第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除【良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積診斷標準】至少兩次黃疸發(fā)作，并且發(fā)作間期具有持續(xù)數(shù)月至數(shù)年的無癥狀期實驗室發(fā)現(xiàn)與肝內(nèi)膽汁淤積情況相符合血清GGT水平正?；蜉p度升高黃疸出現(xiàn)前即可出現(xiàn)嚴重瘙癢肝活檢證實中央小葉內(nèi)膽汁淤積膽管造影證實肝內(nèi)膽管正常排除與膽汁淤積相關(guān)的已知因素（藥物、妊娠等

11、）不明原因肝病病例分享16第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除【良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思維開闊排除容易排除的疾病不明原因肝病病例分享17第一章 千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思維開闊排除容易排除的第二章 經(jīng)驗檢驗相益彰 蛛絲馬跡溯根源病例分享噬血細胞綜合征概述病例1病例2病例3病例4一元二元 謹慎診斷捉住特點 小心求證突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)善于總結(jié) 指導(dǎo)方向不明原因肝病病例分享18第二章 經(jīng)驗檢驗相益彰 蛛絲馬跡溯根源病例分享噬血細胞綜合征病例1 一元二元 謹慎診斷病史 李XX，18歲女性，*區(qū)人，學(xué)生 反復(fù)腹脹、雙下肢浮腫半年 學(xué)習(xí)能力下降1年 生長發(fā)育無特

12、殊，無月經(jīng)來潮 母親HBsAg陽性，肝功能正常查體 身高170cm，體重60kg，面色晦暗、脾中度腫大、雙下肢輕度凹陷性水腫不明原因肝病病例分享19病例1 一元二元 謹慎診斷病史不明原因肝病病例分享19病例1 一元二元 謹慎診斷檢查 血常規(guī)：三系減少（PLT 37*109/L） 生化：低蛋白血癥（ALb 26.7g/L） 轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性 HBV-DNA 2.13e1 IU/ml 抗可溶性肝胰抗原抗體弱陽性 外院CT：肝硬化，彌漫再生結(jié)節(jié)形成，門靜脈高壓，脾大（10個肋單元）不明原因肝病病例分享20病例1 一元二元 謹慎診斷檢查不明原因肝病病例分享20病例

13、1 一元二元 謹慎診斷 18歲肝硬化 學(xué)習(xí)能力下降1年 生長發(fā)育無特殊，但無月經(jīng)來潮 母親HBsAg陽性，肝功能無明顯異常 乙肝病毒低度復(fù)制銅藍蛋白0.0358g/L不能輕易解釋的地方不明原因肝病病例分享21病例1 一元二元 謹慎診斷銅藍蛋白0.0358g/L不能輕易病例1 一元二元 謹慎診斷1.18歲肝硬化2.學(xué)習(xí)能力下降3.無月經(jīng)來潮4.銅藍蛋白顯著下降支持點如何求證1.尿銅2.雙眼角膜K-F環(huán)3.頭顱MR4.基因檢測 失代償期肝硬化 肝銅檢查存在禁忌不明原因肝病病例分享22病例1 一元二元 謹慎診斷1.18歲肝硬化支持點如何求證1.病例1 一元二元 謹慎診斷ATP7B基因檢測到p.Gly

14、561Ala-fsx7p.Gly943Asp復(fù)合雜合突變不明原因肝病病例分享23病例1 一元二元 謹慎診斷ATP7B基因檢測到不明原因肝病病病例1 一元二元 謹慎診斷18歲肝硬化學(xué)習(xí)能力下降無月經(jīng)來潮銅藍蛋白0.358g/L尿銅539ug/24hATP78基因檢測到復(fù)合雜合突變不明原因肝病病例分享24病例1 一元二元 謹慎診斷18歲肝硬化不明原因肝病病例分享2病例1 一元二元 謹慎診斷最后診斷 肝硬化（乙型肝炎后+肝豆?fàn)詈俗冃裕?食管胃底靜脈曲張 脾功能亢進治療 二巰丙磺酸鈉 大劑量鋅劑驅(qū)銅治療不明原因肝病病例分享25病例1 一元二元 謹慎診斷最后診斷不明原因肝病病例分享25病例1 一元二元

15、謹慎診斷 【肝豆?fàn)詈俗冃栽缙诳芍?，臨床需減少漏診】肝臟損害可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、肝硬化、肝衰竭、脂肪肝、自身免疫性肝炎等，臨床復(fù)雜多變中老年不能排除銅藍蛋白正常不能排除，銅藍蛋白下降不能盲目診斷（鑒別如ICC、遺傳性銅藍蛋白缺乏癥等）暴發(fā)性肝衰竭合并急性Coombs陰性血管內(nèi)溶血、急性腎衰竭需高度懷疑肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄓ绕涫茿LP正常 UA下降）兒童脂肪肝、自身免疫性肝炎需注意排除合并肝豆?fàn)詈俗冃猿Ｒ夾TP7B基因復(fù)合雜合突變，非人工判讀結(jié)果易漏診青霉胺使用需謹慎，不能與鋅劑同時口服，應(yīng)間隔不明原因肝病病例分享26病例1 一元二元 謹慎診斷 【肝豆?fàn)詈俗冃栽绲诙?經(jīng)驗檢驗相益彰 蛛絲馬跡溯根源病例

16、1病例2病例3病例4一元二元 謹慎診斷捉住特點 小心求證突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)善于總結(jié) 指導(dǎo)方向不明原因肝病病例分享27第二章 經(jīng)驗檢驗相益彰 蛛絲馬跡溯根源病例1病例2病例3病例病例2 捉住特點 小心求證病史 劉XX，男，14歲，*市人反復(fù)鼻出血10年4年前出血量較多，當(dāng)?shù)刈≡簷z查WBC 1.84*109/L，PLT 41*109/L，CT提示肝脾腫大，肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶升高，擬特發(fā)性血小板減少性紫癜，轉(zhuǎn)診某大學(xué)附屬醫(yī)院，行脾切除手術(shù)4年來多次檢查提示轉(zhuǎn)氨酶升高約2-3倍不明原因肝病病例分享28病例2 捉住特點 小心求證病史不明原因肝病病例分享28病例2 捉住特點 小心求證足月順產(chǎn)，生長發(fā)育同同齡

17、人無明顯差異嬰幼兒期及兒童期無頻繁進食，無發(fā)作性心慌、手抖、出汗、暈厥等病史；無腹部隆起無肢體震顫、行走不穩(wěn)否認病毒性肝炎家族史；否認家族成員中相類似病史查體：腹部平軟，肝右肋下4cm可觸及，質(zhì)硬，邊緣銳，表面不光滑，無壓痛不明原因肝病病例分享29病例2 捉住特點 小心求證足月順產(chǎn)，生長發(fā)育同同齡人無明顯差病例2 捉住特點 小心求證檢查血常規(guī)：WBC 3.66*109/L，PLT 227*109/L生化：ALT 77U/L，AST 88U/L，GGT 213U/L，ALP 512U/L，白蛋白、膽紅素、血脂、血糖、肌酶、肌酐、尿素氮均未見異常凝血：11.0sec病毒學(xué)標記物：乙肝表面抗原陰性，

18、HBV-DNA內(nèi)標法 Not detected；丙肝抗體陰性；CMV-IgM陰性，EB-IgA陰性銅藍蛋白正常；鐵蛋白正常自身免疫性肝炎抗體（12項）陰性 不明原因肝病病例分享30病例2 捉住特點 小心求證檢查不明原因肝病病例分享30病例2 捉住特點 小心求證CT+CTA：結(jié)節(jié)性肝硬化，門脈高壓，脾臟術(shù)后缺如，胃底靜脈曲張，胃腎分流，附臍靜脈重開不明原因肝病病例分享31病例2 捉住特點 小心求證CT+CTA：結(jié)節(jié)性肝硬化，門脈高病例2 捉住特點 小心求證4歲發(fā)病肝脾腫大與ITP不符門脈高壓明顯肝功能受損輕，僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶輕度升高排除常見肝硬化病因不明原因肝病病例分享32病例2 捉住特點 小心求

19、證4歲發(fā)病不明原因肝病病例分享32病例2 捉住特點 小心求證肝穿刺活檢病理肝組織內(nèi)部分區(qū)域纖維組織增生明顯，將肝細胞分隔成結(jié)節(jié)狀不明原因肝病病例分享33病例2 捉住特點 小心求證肝穿刺活檢病理不明原因肝病病例分享病例2 捉住特點 小心求證肝穿刺活檢病理纖維間隔粗細不等，內(nèi)見小膽管，少量炎癥細胞浸潤肝細胞輕度水腫無肝細胞再生結(jié)節(jié)不明原因肝病病例分享34病例2 捉住特點 小心求證肝穿刺活檢病理無肝細胞再生結(jié)節(jié)不明病例2 捉住特點 小心求證 【先天性肝纖維化】1.肝纖維化伴門脈高壓不等于肝硬化2.肝功能基本正常、嚴重肝纖維化需考慮先天性肝纖維化3.肝功能基本正常，突出表現(xiàn)為門脈高壓和/或膽管炎需考慮

20、先天性肝纖維化4.肝纖維化伴Caroli病/多囊腎需考慮先天性肝纖維化5.病理、影像學(xué)、基因檢測（PKD1 46個外顯子）對診斷意義重大，典型病理如下：寬闊纖維間隔形成，與肝實質(zhì)交界帶整齊纖維間隔內(nèi)見許多不規(guī)則、大小不一和散在分布的小膽管肝實質(zhì)內(nèi)肝小靜脈分支減少伴管腔變小或狹窄纖維間隔邊界可有少許炎癥細胞浸潤肝小葉結(jié)構(gòu)完整，一般無肝細胞再生結(jié)節(jié)不明原因肝病病例分享35病例2 捉住特點 小心求證 【先天性肝纖維化第二章 經(jīng)驗檢驗相益彰 踏破鐵鞋覓緣由病例1病例2病例3一元二元 謹慎診斷捉住特點 小心求證突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)病例4善于總結(jié) 指導(dǎo)方向不明原因肝病病例分享36第二章 經(jīng)驗檢驗相益彰 踏破

21、鐵鞋覓緣由病例1病例2病例3一元病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)病史 黃XX，20歲男性，*縣人，學(xué)生 發(fā)現(xiàn)肝脾大10天 半年來約1月發(fā)熱1天，夜間出現(xiàn)； 生長發(fā)育史、家族史、流行病學(xué)史無特殊查體 肝掌 頜下可觸及2個大小約1*1.5cm腫大淋巴結(jié) 肝右肋下4cm可觸及，脾左肋下9cm可觸及不明原因肝病病例分享37病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)病史不明原因肝病病例分享37病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)WBCNEUTLYMPHHgbPLTASTALTTBILCRPT04/092.9854.423.8124128122711.449.115.115/093.0551.820.311312114.420/092.

22、5253.221.411113120467.452不明原因肝病病例分享38病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)WBCNEUTLYMPHHgbPL病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)肝膽胰脾彩超（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院鄭榮琴主任）右肝斜徑136mm，左肝上下徑110mm，前后徑71mm，門靜脈管徑13.9mm脾厚度53mm，脾長徑198mm，脾門靜脈內(nèi)徑15.4mm肝輕度脂肪變，肝臟增大脾增大，脾門靜脈擴張非肝硬化的肝脾腫大查因同病例2不同，脾大不能用門脈高壓解釋不明原因肝病病例分享39病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)肝膽胰脾彩超（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)傳統(tǒng)思維模式：感染性/非感染性新思維模式：肝脾

23、有哪些結(jié)構(gòu)，什么因素可同時增大異常物質(zhì)沉積、細胞浸潤增生、細胞變性增生、血管因素（靜脈回流受阻）不明原因肝病病例分享40病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)傳統(tǒng)思維模式：感染性/非感染性不明病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)異常物質(zhì)貯積轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度29 鐵銅藍蛋白0.396g/L；尿銅49ng/24h；眼科會診雙眼角膜未見K-F環(huán) 銅空腹血糖5.38mm/L；尿酮體陰性；甘油三酯1.3mmol/L；碳酸氫鹽23.7mmol/L；尿酸465umol/L；生長發(fā)育正常 碳水化合物骨髓細胞學(xué)檢查未見戈謝細胞、尼曼匹克細胞；眼底未見櫻桃紅斑 溶酶體貯積腎臟、皮膚、心臟無受累；血清免疫固定電泳未發(fā)現(xiàn)單克隆免疫球蛋白 淀

24、粉樣變/漿細胞病不明原因肝病病例分享41病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)異常物質(zhì)貯積不明原因肝病病例分享4病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)細胞浸潤增生骨髓細胞學(xué)+骨髓活檢檢查 白細胞分類，各細胞比例、形態(tài)無異；成 熟細胞形態(tài)大致正常；血小板多見，易見成群分布；未見有核紅細胞及寄生蟲體。LDH 170U/L血清免疫固定電泳未發(fā)現(xiàn)單克隆蛋白尿本周氏蛋白陰性 不明原因肝病病例分享42病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)細胞浸潤增生不明原因肝病病例分享4病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)細胞變性增生風(fēng)濕免疫ANA譜14項ANCA四項自身免疫性肝炎抗體12項均為陰性不明原因肝病病例分享43病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)細胞變性增生風(fēng)濕免

25、疫均為陰性不明病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)細胞變性增生感染乙肝（內(nèi)標法）Not detected丙肝（內(nèi)標法）Not detected巨細胞病毒抗體陰性EB病毒抗體四項 抗EBV殼抗原IgM抗體 陰性（0.1） 抗EBV殼抗原IgG抗體 陽性（200） 抗EBV早期抗原IgG抗體 陽性（200） 抗EBV核抗原1 IgG抗體 陽性（51）梅毒陰性HIV陰性不明原因肝病病例分享44病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)細胞變性增生感染不明原因肝病病例病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)EB病毒早期抗原IgA抗體陽性血EB-DNA（PCR）陽性血EB-DNA 5.24e4copies/ml肝組織EBER陽性（箭頭所示）肝

26、穿刺前同病理科聯(lián)系，加做EBER協(xié)助診斷不明原因肝病病例分享45病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)EB病毒早期抗原IgA抗體陽性肝穿病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)總結(jié)特點間斷性發(fā)熱半年；肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大抗EBV殼抗原IgG抗體 陽性（200）抗EBV早期抗原IgG抗體 陽性（200）抗EBV早期抗原IgA抗體 陽性血清EBV-DNA定性 陽性血清EBV-DNA定量5.24e4copies/ml肝組織EBER 陽性不明原因肝病病例分享46病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)總結(jié)特點間斷性發(fā)熱半年；肝脾腫大、病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn) 【慢性活動性EB病毒感染】2005年Okano慢性活動性EB病毒感染診斷標準1.

27、持續(xù)或間斷IM癥狀2.異常的EBV抗體滴度和（或）受累組織和外周血中監(jiān)測到EBV基因組的升高 VCA-IgG1：640和EA-IgG1：160，VCA-IgA（+）和/或EA-IgA （+）PCR檢測外周血漿中EB-DNA拷貝數(shù)102.5拷貝數(shù)/ml在活檢組織（肝臟、淋巴結(jié)等）中原位雜交檢測含EBV編碼小RNA的細胞；Southern雜交在組織和外周血檢測EBV-DNA3.慢性疾病無法用其他疾病解釋的不明原因肝病病例分享47病例3 突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn) 【慢性活動性EB第二章 經(jīng)驗檢驗相益彰 蛛絲馬跡溯根源病例1病例2一元二元 謹慎診斷捉住特點 小心求證病例4善于總結(jié) 指導(dǎo)方向病例3 突破常規(guī)

28、敢于挑戰(zhàn)不明原因肝病病例分享48第二章 經(jīng)驗檢驗相益彰 蛛絲馬跡溯根源病例1病例2一元二元 病例4 善于總結(jié) 指導(dǎo)方向病史 61歲老年女性，*人 乏力、納差9天入院 無病毒性肝炎、嗜酒、長期服藥史 3個兒子中有兩個兒子分別于18歲、42歲死于不明原因肝病，皮膚色素沉著明顯查體 皮膚色素沉著不明原因肝病病例分享49病例4 善于總結(jié) 指導(dǎo)方向病史不明原因肝病病例分享49病例4 善于總結(jié) 指導(dǎo)方向ALTASTTBILINRWBCRBCHgbMCVPLT53932219.391.183.992.1575107127MR檢查：肝硬化伴輕度脾腫大不明原因肝病病例分享50病例4 善于總結(jié) 指導(dǎo)方向ALTAS

29、TTBILINRWBCR病例4 善于總結(jié) 指導(dǎo)方向血清鐵43.7umol/L鐵蛋白2907.1ug/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度91OGTT（0h2h） 7.54-17.57mmol/L乙肝、丙肝（）不明原因肝病病例分享51病例4 善于總結(jié) 指導(dǎo)方向血清鐵43.7umol/L不明原病例4 善于總結(jié) 指導(dǎo)方向鐵負荷支持點 2個兒子死于不明原因肝病 肝硬化 皮膚色素沉著 糖尿病 鐵蛋白顯著升高 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度91% 貧血 疑問 遺傳性血色病/繼發(fā)性血色?。?HFE相關(guān)血色病/非HFE相關(guān)血色??？ 不明原因肝病病例分享52病例4 善于總結(jié) 指導(dǎo)方向鐵負荷支持點疑問不明原因肝病病例分病例4 善于總結(jié) 指導(dǎo)方向1.

30、明確家族史 遺傳性血色病HH2.同常染色體隱性遺傳性模式家譜改變不相符常染色體顯性遺傳性疾病非HFE相關(guān)性血色病不明原因肝病病例分享53病例4 善于總結(jié) 指導(dǎo)方向1.明確家族史 病例4 善于總結(jié) 指導(dǎo)方向Tye5 H-Femitine 11q12-q13 AD 134770 極為罕見 兒童發(fā)病不明原因肝病病例分享54病例4 善于總結(jié) 指導(dǎo)方向Tye5 病例4 善于總結(jié) 指導(dǎo)方向型血色?。まD(zhuǎn)鐵蛋白?。?常染色體顯性遺傳性疾病 鐵蛋白顯著升高 SLC40A1基因突變 檢測到SLC40A1基因 p.Cys326Phe雜合突變不明原因肝病病例分享55病例4 善于總結(jié) 指導(dǎo)方向型血色病（膜轉(zhuǎn)鐵蛋白?。?/p>

31、檢測到S病例4 善于總結(jié) 指導(dǎo)方向【可到青少年/成人方發(fā)病的遺傳代謝性肝病】1. 三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂 此路不通旁路開 血糖、血脂、乳酸、尿糖、尿酮共分析代謝旺盛器官損 肝臟、肌肉、腎臟、神經(jīng)、心臟常受累2. 溶酶體貯積病 溶酶體內(nèi)貯積物 肝脾、神經(jīng)、骨骼、骨髓、肺部共發(fā)病酶學(xué)活性主病癥，共同特征肝脾大，不同分型有特點3. 遺傳性高膽紅素血癥直膽間膽分清楚，直膽升高肝多黑，間膽升高基因變4. 膽汁酸合成障礙嬰兒發(fā)病常多見，肝內(nèi)膽汁淤積重，偶見成年發(fā)病時初級膽酸形成前，膽酸GGT雙正常，不忘特點能診斷5. 膽汁酸排泄障礙肝內(nèi)膽汁淤積重，排除其他常見病，GGT正常是特點6. 銅鐵代謝紊亂銅鐵貯積可致病，CP 下降尿銅高，轉(zhuǎn)鐵飽和鐵蛋白，雙雙升高有意義不明原因肝病病例分享56病例4 善于總結(jié) 指導(dǎo)方向【可到青少年/成人方發(fā)病的遺傳代謝第三章 全身臟器本一體 勿忘他病心才安