1、外科治療慢性結(jié)核性膿胸的不雅察研究馬昌云宋翔孔繁義韓麗榮【摘要】目的不雅察外科治療慢性結(jié)核性膿胸的要領(lǐng)及療效。要領(lǐng)慢性結(jié)核性膿胸90例均手術(shù)治療，此中45例接納胸膜纖維板剝脫術(shù)，31例接納胸廓成形術(shù)，14例接納胸膜肺切除術(shù)。效果全部病例膿腔全部掃除,結(jié)核空洞被掃除,瘺口閉合,肺內(nèi)結(jié)核病灶不變,肺成效顯著改進(jìn)。結(jié)論胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療慢性結(jié)核性膿胸較抱負(fù)的手術(shù)要領(lǐng),相宜下層病院應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】慢性結(jié)核性膿胸外科手術(shù)治療比年來(lái)，結(jié)核病發(fā)病率顯著上升，慢性結(jié)核性膿胸亦漸漸增多，特殊是在欠興隆的農(nóng)牧區(qū)。結(jié)核性膿胸是內(nèi)科守舊治療難以治愈的疾玻2022年3至12月，本科接納外科手術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸90

2、例，獲得了滿足的療效，現(xiàn)陳訴如下。1臨床資料1.1一樣平常資料本組90例中男50例，女40例；年事1672歲。病程5個(gè)月12年，均勻22個(gè)月。范圍性膿胸47例、全膿胸43例；左側(cè)膿胸30例、右側(cè)膿胸60例。歸并肺結(jié)核或既往有肺結(jié)核病史15例，歸并支氣管胸膜瘺10例，有結(jié)核性排泄性胸膜炎史44例。臨床病癥：胸痛31例，咳嗽34例，發(fā)熱12例，氣短21例。手術(shù)接納胸膜纖維板剝脫術(shù)45例、胸廓成形術(shù)31例、胸膜肺切除術(shù)14例。1.2手術(shù)要領(lǐng)1胸膜纖維板剝脫術(shù)：此術(shù)式可以在不改變胸廓的正常形態(tài)下，顯著改進(jìn)肺部通氣成效。接納靜脈復(fù)合麻醉，經(jīng)胸膿腔正中的后外側(cè)部切開(kāi)壁層纖維板進(jìn)入膿腔,重復(fù)洗濯膿腔，掃除膿

3、腔內(nèi)的積膿,刮除干酪壞死構(gòu)造及肉芽構(gòu)造，用碘酒及酒精重復(fù)消毒膿腔，然后以干紗布重復(fù)擦拭數(shù)次，至紗布無(wú)膿性物為止。從前縱隔或粘連較輕處尋準(zhǔn)臟層纖維板與肺構(gòu)造的間隙后細(xì)致剝離臟層纖維板。纖維粘連程度各部位有差異，粘連較疏松者，可輕松全部剝離。部門(mén)患者由于臟層纖維板與臟層胸膜粘連精細(xì)、交融,無(wú)法尋到間隙,可繞道保存片狀，對(duì)較大片者劃“+與“#，松解胸腔內(nèi)的粘連構(gòu)造，以利于肺擴(kuò)張。對(duì)付完全不克不及剝離的臟層纖維板將其與其下方的臟層胸膜一起切除，后再用紗布加壓止血10in。全部病例將壁層纖維板重復(fù)刮除膿性排泄物，至纖維板呈灰白色，均予以保存。對(duì)付存在支氣管胸膜瘺的患者，充實(shí)掃除瘺口四周干酪壞死及肉芽構(gòu)造

4、，然后縫合瘺口并結(jié)扎殘端。對(duì)付瘺孔較大者可用肌肉瓣或?qū)У俅缶W(wǎng)膜植入胸腔填塞瘺孔。術(shù)后安排胸腔引流管，保持引流管通暢。2胸廓成形術(shù)：胸廓成形術(shù)實(shí)用于病史短、歸并肺部嚴(yán)峻不成逆結(jié)核病灶或龐大性支氣管胸膜瘺、不適互助胸膜剝脫或胸膜肺切除術(shù)的病例，這類(lèi)患者只有效胸廓成形術(shù)才氣使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而去除膿腔，治愈膿胸。術(shù)前1周開(kāi)始抗結(jié)核藥物治療，美滿各項(xiàng)化驗(yàn)查抄及影像學(xué)查抄，以X線片確定膿腔巨細(xì)和位置。術(shù)前留意對(duì)患者增長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)，改正血虛及低卵白血癥，改進(jìn)一樣平常環(huán)境，并勉勵(lì)下床活動(dòng)，留意呼吸成效熬煉，改進(jìn)呼吸和循環(huán)成效。術(shù)前應(yīng)先重復(fù)作胸腔穿刺，并向胸腔內(nèi)注射青霉素，以操縱繼發(fā)熏染。手術(shù)接納靜脈

5、復(fù)合麻醉，暗語(yǔ)上、下端高度按照膿腔部位而定。如本來(lái)有胸壁瘺管或引流口，應(yīng)將管口四周疤痕構(gòu)造一并切除。切開(kāi)膿腔，截除膿腔下部的肋骨一段，切開(kāi)增厚的胸膜，吸凈積膿，刮除膿腔壁層和臟層的肉芽構(gòu)造，在距膿腔邊沿約莫23外處將覆蓋膿腔的肋骨全部在骨膜下截除，使胸壁肌肉塌陷與膿腔底部精細(xì)相連，然后切除增厚的壁層胸膜，邊沿部和外傾歪。如肋間肌不克不及觸及腔底，可逐條瓜代將肋間肌束前端或后端堵截，使肌束塌陷，填塞膿腔底部。術(shù)畢在肌肉外置2條橡膠管引流，保持引流管通暢。3胸膜肺切除術(shù)：慢性結(jié)核性膿胸同時(shí)歸并普及的肺構(gòu)造病變者，如歸并較大的干酪空洞、術(shù)前重復(fù)咯血、歸并患側(cè)支氣管擴(kuò)張等，其他手術(shù)不宜根治，應(yīng)行胸膜肺

6、切除術(shù)。但是由于胸膜肺切除術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥較多，有研究表白其手術(shù)病死率高達(dá)25%1，因此限定了其在結(jié)核性膿胸外科治療中的應(yīng)用。但是對(duì)付耐藥性結(jié)核桿菌熏染的病例，由于其熏染灶難以用藥操縱，為了制止術(shù)后病灶的進(jìn)一步擴(kuò)展，還應(yīng)該實(shí)行本術(shù)式。為制止術(shù)中嚴(yán)峻的出血，應(yīng)只管保存壁層纖維板；術(shù)畢安排胸腔引流管，保持引流管通暢；術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及抗熏染治療。2效果本組90例患者均臨床治愈，膿腔全部清滅,空洞消除,瘺口閉合,肺內(nèi)結(jié)核病灶不變,肺成效顯著改進(jìn)。3討論比年來(lái)結(jié)核病發(fā)病率顯著上升，而且由于耐藥菌株越來(lái)越多，熏染灶變得更難以操縱，慢性結(jié)核性膿胸亦漸漸增多。其熏染途徑重要有肺結(jié)核病灶破碎、結(jié)核性胸膜炎

7、的積液繼發(fā)熏染、脊柱結(jié)核冷膿腫破潰、肋骨及胸骨結(jié)核延及胸腔，以及肺結(jié)核人工氣胸術(shù)并發(fā)癥等2。臨床上患者多歸并肺結(jié)核或有肺結(jié)核病史,肺結(jié)核病灶破碎可引起結(jié)核性排泄性胸膜炎，胸膜腔積液范圍、包裹、遷延形成結(jié)核性膿胸的纖維包囊。結(jié)核性膿胸的臨床起病遲鈍,恒久遷延熏染，常伴有典范的結(jié)核菌毒素引起的滿身病癥，如低熱、冷汗、乏力等。結(jié)核性膿胸大多為范圍性膿胸,常位于肋膈竇、脊柱旁地區(qū),典范結(jié)核性膿胸X線胸片呈“D字形暗影。結(jié)核性膿胸起病后710d，胸膜中成纖維細(xì)胞就生長(zhǎng)纖維素冷靜機(jī)化，在46周時(shí)已可形成纖維板，包裹肺構(gòu)造，形成難以汲取的增厚纖維板3。慢性結(jié)核性膿胸增厚的纖維板限定了肺構(gòu)造的通氣活動(dòng),導(dǎo)致呼

8、吸成效減退,因此對(duì)付結(jié)核性膿胸患者，應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)接納外科手術(shù)治療。手術(shù)的原那么是去除死腔及熏染灶，進(jìn)步患者的機(jī)體免疫力,加強(qiáng)肺通氣換氣成效,包管構(gòu)造器官血氧供給。結(jié)核性膿胸外科治療應(yīng)舉行充實(shí)的術(shù)前預(yù)備，為了包管結(jié)核病灶在手術(shù)后不會(huì)引起大范疇播散，一樣平常必要顛末6個(gè)月的抗結(jié)核藥物治療,當(dāng)結(jié)核熏染灶得到很好的操縱后再舉行手術(shù)，才氣確保手術(shù)及術(shù)后的寧?kù)o性。胸膜纖維板剝脫術(shù)創(chuàng)傷小，不損害胸廓形態(tài)，可以或許有效的維持和改進(jìn)肺通氣和換氣成效4。同時(shí)，本術(shù)式操縱輕便,有步調(diào)地刮去壞死物，再用紗布細(xì)致擦拭數(shù)次后舉行膿腔內(nèi)消毒，對(duì)東西要求不高。纖維板是膿胸中纖維素在胸膜上沉積而形成的，胸膜板處置懲罰滿足后，一樣平

9、常不會(huì)造成膿胸的復(fù)發(fā)。對(duì)付膿腔較大，胸膜與肺纖維粘連較精細(xì)者，手術(shù)由于剝離面普及，外貌構(gòu)造粉碎嚴(yán)峻，滲血較多，故應(yīng)徹底止血，需要時(shí)可輸血以利術(shù)后規(guī)復(fù)。結(jié)核性膿胸肺與胸膜的纖維粘連較輕、膿胸纖維包裹較小者常可以完備剝出。當(dāng)胸膜與肺構(gòu)造纖維粘連較為嚴(yán)峻者，機(jī)器分散輕易造成肺構(gòu)造扯破,形成肺構(gòu)造的破口，小的破口不必全部修補(bǔ),呼吸活動(dòng)時(shí)胸壁創(chuàng)面可直接與肺構(gòu)造破口結(jié)合，修補(bǔ)破口，假設(shè)破口較大，應(yīng)當(dāng)予以修復(fù)。胸廓成形術(shù)是治療慢性結(jié)核性膿胸的有效術(shù)式，實(shí)用于病史短、歸并肺部嚴(yán)峻不成逆結(jié)核病灶或龐大性支氣管胸膜瘺、不適互助胸膜剝脫或胸膜肺切除術(shù)的這類(lèi)患者，只有效胸廓成形術(shù)才氣使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而去

10、除膿腔，治愈膿胸。術(shù)前應(yīng)當(dāng)重復(fù)在胸腔穿刺注入青霉素操縱繼發(fā)熏染，術(shù)中按照膿腔巨細(xì)切除覆蓋膿腔的肋骨,一樣平常在距膿腔邊沿23處切除肋骨的兩頭，以使胸壁徹底塌陷，徹底去除殘腔。術(shù)畢在肌肉外置2條橡膠管引流，保持引流管通暢。胸膜肺切除實(shí)用于歸并肺部較大空洞、術(shù)前重復(fù)咯血、歸并支氣管擴(kuò)張、胸廓改形術(shù)無(wú)效者，或歸并支氣管胸膜瘺同側(cè)損毀肺者。此術(shù)式有利于完備切除活動(dòng)性病灶，收縮病程進(jìn)步治愈率，術(shù)后胸廓畸形較輕，但操縱相對(duì)艱巨龐大，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生率及病死率較高，應(yīng)嚴(yán)酷把握手術(shù)指征5。嚴(yán)峻肺成效低下、體質(zhì)衰弱，并伴成心、肝、腎等緊張臟器成效不全的患者難以耐受此術(shù)式，不宜接納。胸膜肺切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中普及剝離形成的創(chuàng)面滲血嚴(yán)峻，尤其對(duì)付歸并肝、腎疾病或糖尿病等代謝疾病者，凝血機(jī)制較差,術(shù)中及術(shù)后輕易產(chǎn)生連續(xù)活動(dòng)性出血，因此術(shù)中必