1、規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持第一個關(guān)于現(xiàn)代腸外營養(yǎng)的動物試驗口服食物(Oral food)靜脈營養(yǎng)(PN)Dudrick，Wilmore ，et alSurg Forum 1967(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore)2規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持第一個關(guān)于現(xiàn)代腸外營養(yǎng)的動物試驗口服食物(DuplicateWilmore DW, Dudrick SJ. JAMA.1968; 203: 860-4第一個接受腸外營養(yǎng)支持的患兒First baby：先天性腹壁缺損，腸狹窄3規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持Wilmor

2、e DW, Dudrick SJ. JAMA.1營養(yǎng)支持目的變遷過去：維持手術(shù)患者的氮平衡，保持患者的瘦肉體，現(xiàn)在：維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù)目標(biāo)：改善臨床結(jié)局（死亡率、并發(fā)癥、住院日）4規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持目的變遷過去：維持手術(shù)患者的氮平衡，保持患者的瘦肉體現(xiàn)今營養(yǎng)支持的目的補充性營養(yǎng)支持 原有營養(yǎng)不良，或丟失量過大維護(hù)性營養(yǎng)支持 病情危重消耗大，或不能進(jìn)食時間較長（5d）治療性營養(yǎng)支持 藥理性營養(yǎng)素起到治療性作用摘自黎介壽院士在“中國臨床營養(yǎng)高峰論壇2009，北京”講座5規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持現(xiàn)今營養(yǎng)支持的目的補充性營養(yǎng)支持摘自黎介壽院士在“中國臨床營 2000年

3、- 臨床應(yīng)用量迅速增 2005年 大約 1 600 000 患者接受 PN*（PN/EN 10:1） 160 000 患者接受 EN* 2007年 大約 2 400 000 患者接受 PN*（PN/EN 8:1）300 000 患者接受 EN* *IMS數(shù)據(jù)庫資料（按全國藥品 PN EN 用藥推算的總量、6天量為一例）營養(yǎng)支持在中國迅速發(fā)展6規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持 2000年 - 臨床應(yīng)用量迅速增*IMS數(shù)據(jù)庫資料營養(yǎng)支國內(nèi)外科液體治療現(xiàn)狀（天津，普外科） 陳鄢津，傅強，汪立今等。城市大醫(yī)院外科患者接受腸外營養(yǎng)或糖電解質(zhì)輸液的比例及其內(nèi)容組分調(diào)查。中國臨床營養(yǎng)雜志，2005，14 (4): 25

4、62597規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持國內(nèi)外科液體治療現(xiàn)狀（天津，普外科） 陳鄢津，傅西京醫(yī)院調(diào)查:腹部中等手術(shù)(胃切除、膽囊等)，大多接受了規(guī)范或非規(guī)范的PN（175/233 ）現(xiàn) 狀 （西安，普外科）758規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持西京醫(yī)院調(diào)查:腹部中等手術(shù)(胃切除、膽囊等)，大多接受了規(guī)北京天津（2007，外科術(shù)后禁食3天以上患者600例）85.2% 接受營養(yǎng)支持，PN/EN: 28/1；BMI18.5 549例，接受營養(yǎng)支持共有470例（85.6%）；BMI18.5 39例，給予規(guī)范的PN有27例（69.2）。 朱明煒，唐云，陳鄢津等。京津三級甲等醫(yī)院普外科術(shù)后患者液體治療現(xiàn)狀初步調(diào)查。中華老年醫(yī)學(xué)

5、雜志，2008，119規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持北京天津（2007，外科術(shù)后禁食3天以上患者600例）8“破冰” 循證研究：1991, RCT對象： 腹部和普胸手術(shù)患者Study Group: TPN; Control:5% GNS 10200(%) 14.1%6.4%395 patients enrolled study. relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01p = 0.01Infectious complications in PN groupInfectious complications in

6、control groupThe Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525 10規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持“破冰” 循證研究：1991, RCT對象： 腹部和普胸手美國胃腸病學(xué)會系統(tǒng)評價( AGA)所檢索論文的時間跨度長達(dá)25年（19741999）文獻(xiàn)齊全：109個 RCTTPN 對比 5% GNSAGA: Am J

7、Clin Nutr, 2001主要結(jié)果：PN不影響死亡率和總的并發(fā)癥發(fā)生率PN增加感染并發(fā)癥發(fā)生率PN （無 Gln）并不縮短住院時間11規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持美國胃腸病學(xué)會系統(tǒng)評價( AGA)所檢索論文的時間跨度長達(dá)2當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論PN可以減少重度營養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率；PN可能增加輕度或沒有營養(yǎng)不良患者的感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費用（ 營養(yǎng)藥費、感染相關(guān)費用等） 無營養(yǎng)不良(營養(yǎng)不足)的患者 接受TPN無益!The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Periope

8、rative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review

9、of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.12規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論PN可以減少重度營養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥，營養(yǎng)風(fēng)險篩查（ Nutrition Risk Screening , NRS2002）是營養(yǎng)支持的依據(jù)！13規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)風(fēng)險篩查（ Nutrition Risk Screen依據(jù)來源于營養(yǎng)篩查工具BMI、ALB、其他人體測量指標(biāo)預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI) 1991主觀全面評定(SGA) 實為篩查性。1987微型營

10、養(yǎng)評定( MNA) 適用于老年/社區(qū)。1999營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST) 適用于社區(qū)。2000營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS 2002) 用于住院患者。200314規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持依據(jù)來源于營養(yǎng)篩查工具BMI、ALB、其他人體測量指標(biāo)14營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分系統(tǒng)（NRS2002）得分由三部分構(gòu)成： （1）營養(yǎng)狀況(體重或營養(yǎng)攝入變化)得分 （2）疾?。òㄊ中g(shù)）嚴(yán)重程度得分 （3）年齡調(diào)整得分（大于70歲加1分）BMI18.5 記錄3分（營養(yǎng)不足）NRS是與疾病情況結(jié)合不同于其他篩查，評分3分 有營養(yǎng)風(fēng)險Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (N

11、RS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 32133615規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分系統(tǒng)（NRS2002）得分由三部分構(gòu)成：Ko營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）0分正常營養(yǎng)狀態(tài) 輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的5075中度（2分）2個月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的2550 或BMI18.5-20.5伴有一般情況差重度（3分）1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重下降15）或BMI 1

12、8.5 并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的025 疾病嚴(yán)重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者16規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）0分正常營養(yǎng)狀態(tài) 輕度3個月內(nèi)根據(jù)128個 RCT 制定的NRS有關(guān)適應(yīng)證即使是有適應(yīng)癥的應(yīng)用，營養(yǎng)支持的有效性仍然是相對的2004中國引入營養(yǎng)風(fēng)險篩查理念 (Nutrition Risk

13、Screening) 3 有營養(yǎng)風(fēng)險，有營養(yǎng)支持適應(yīng)證當(dāng)NRS 3時，應(yīng)用營養(yǎng)支持使患者受益的比例大于無益的比例灰色：營養(yǎng)支持使患者受益黑色：營養(yǎng)支持無益Kondrup J et al . Clinical Nutrition, 2003 (With authors permission)17規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持2004中國引入營養(yǎng)風(fēng)險篩查理念 Kondrup J et Case no.NRS can be used外科General Surg.113699.7胸外科 Chest Surg81198.6呼吸內(nèi)科 Respir.71895.0消化內(nèi)科G-I71395.8腎內(nèi)科Renal67495

14、.1神內(nèi)Neurology65186.7Total470395.7順應(yīng)性CSPEN我國東、中、西部13個大城市住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS）18規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持Case no.NRS can be used外科GenerCSPEN營養(yǎng)風(fēng)險篩查中期結(jié)果營養(yǎng)不足(BMI18.5)營養(yǎng)風(fēng)險(NRS評分3)蔣朱明等。中國11個城市大醫(yī)院6個臨床?？? 303例住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查。中國臨床營養(yǎng)雜志，2006，14（4）：26319規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持CSPEN營養(yǎng)風(fēng)險篩查中期結(jié)果營養(yǎng)不足營養(yǎng)風(fēng)險蔣朱明等。中國CSPEN我國東、中、西部13個大城市住院患者的營養(yǎng)支持應(yīng)用實況（15, 098例）

15、內(nèi)外系統(tǒng)六個科總的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率 35.6% 普外患者營養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率 10.1%消化內(nèi)科患者營養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率 12.4% 蔣朱明（北京）, 陳偉（北京），江華（成都），詹文華（廣州）， 蔡威（上海）， 張澍田（北京），彭南海（南京），韓春茂（杭州），蔡東聯(lián)（上海），田偉軍（天津）， 陳鄢津（天津），吳毅平（武漢），夏寧（南寧），賈汝梅（石家莊），李莉（烏魯木齊）， 閆雅庚（哈爾濱），田字彬（青島），姚晨（北京），于康（北京），梁曉坤（北京） ， 王艷（北京），Meier R（瑞士），Elia M（英國）Kondrup J（丹麥） Clinical Nutrition, Suppl

16、 2,2007 (Abstract）20規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持CSPEN我國東、中、西部13個大城市住院患者的營養(yǎng)支持應(yīng)用循證營養(yǎng)評價工具：NRS（核心內(nèi)容來源于128RCT）超過15000例的中國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，適合目前國內(nèi)臨床；腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南（2008版）建議：推薦對住院患者進(jìn)行 NRS2002 評價3分，結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃8mmol/L）； 利用限度5mg/kg/min；CO2生成過多，影響呼吸；果糖：同分異構(gòu)體，代謝過程不依賴胰島素調(diào)控，可在無胰島素參與情況下，直接轉(zhuǎn)化為糖元，過量乳酸增高。木糖醇：促進(jìn)胰島素分泌和肝糖原合成、一定的抗生酮作用和有助于蛋白質(zhì)、脂肪和類固醇的

17、代謝等。26規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持碳水化合物（葡萄糖、果糖、木糖醇等）葡萄糖： 首選和主要能量果糖較少升高血糖，過量可致酸中毒朱明煒等。果糖注射液對健康受試者血糖和胰島功能的影響。中國臨床營養(yǎng)雜志。2005，13(1)：4-727規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持果糖較少升高血糖，過量可致酸中毒朱明煒等。果糖注射液對健康受脂肪乳：供能、提供必需脂肪酸2001年美國胃腸病學(xué)會（AGA）對腸外營養(yǎng)進(jìn)行了系統(tǒng)評價；總結(jié)了41個RCT研究；對比含脂肪乳的PN與不含脂肪乳的PN；對象是圍手術(shù)期的患者；結(jié)果：使用含脂肪乳的PN可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA tec

18、hnical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121: 970-100128規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持脂肪乳：供能、提供必需脂肪酸2001年美國胃腸病學(xué)會（AGA脂肪乳的主要作用：供能、提供必需脂肪酸2005Launch of Lipoplus Launch of SMOFlipidSoy/MCT/fishSoy/MCT/olive/fish1961First industrially availablelipid emulsion: Intralipid100% soybean oil1984Launch of Lip

19、ofundin MCTPhysic. MixtureMCT/LCT1996Launch of ClinOleic80% olive oil20% soybean oil2000Launch of StructolipidStruct. TG1998Launch of OmegavenFish suppl.29規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持脂肪乳的主要作用：供能、提供必需脂肪酸2005Launch 長鏈脂肪乳（ omega-6，來源于大豆油、紅花油）臨床應(yīng)用超過40年提供能量提供必需脂肪酸耐受性好PUFA含量較高影響免疫功能代謝過程需要肉毒堿的參與16-18 Carbon 30規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持 長鏈脂

20、肪乳（ omega-6，來源于大豆油、紅花油）臨床應(yīng)中長鏈脂肪乳水解代謝較快較少干擾膽紅素的代謝較少依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移以乙酰輔酶 A和酮體兩種形式供能，節(jié)氮效應(yīng)刺激胰島-細(xì)胞釋放胰島素免疫抑制作用減輕8-12 Carbon蔣朱明等，中華外科雜志，2001，9（39）朱明煒，韋軍民等。兩種脂肪乳對老年胃腸腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)療效的比較。中華胃腸外科雜志。2002，5（3）：180-182秦環(huán)龍，不同碳鏈脂肪乳劑對肝臟外科病人術(shù)后的影響。中國實用外科 雜志。1998，12。31規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持中長鏈脂肪乳水解代謝較快8-12 Carbon蔣朱明等，中華橄欖油脂肪乳（omega-9）MUFA含量較高富含

21、天然Vit E減少脂質(zhì)過氧化和炎癥反應(yīng)有益于長期家庭PN改善危重患者結(jié)局指標(biāo)20大豆油Soybean oil80橄欖油Olive OilAntebi H et al. Nutr Clin Metabol 1996; 10:41-43SDe Lorenzo G et al Br J Nutr 2005; 94: 221Morlion B et al, 2000Thomas-Gibson S et al; Clin Nutr 2004; 23: 69732規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持橄欖油脂肪乳（omega-9）MUFA含量較高20大豆油氨基酸（amino acid, AA）氨基酸是合成蛋白的氮源；平衡性

22、氨基酸：必需氨基酸比例大于40高支鏈氨基酸：3640（亮氨酸，異亮氨酸，頡氨酸）谷氨酰胺：體內(nèi)一切快速增長細(xì)胞的能量來源 （腸粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）33規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持氨基酸（amino acid, AA）氨基酸是合成蛋白的氮源脂溶性維生素： Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 10mg 水溶性維生素:VitB1 3 mg Vit B2 3.6 mg Vit B6 4 mg Vit B12 5 ug 泛酸15 mg 菸酰胺 40 mg 葉酸 400ug Vit C 100mg 微量元素：銅 0.3 mg 碘 131 ug 鋅 3.2 mg

23、 硒 30-60ug鉬 19 ug 錳 0.2-0.3 mg 鉻 10-20 ug 鐵 1.2 mg重視微營養(yǎng)素的提供34規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持脂溶性維生素： 泛酸15 mg 菸酰胺 40 mg 聯(lián)合營養(yǎng)支持符合個體化治療原則EN主要優(yōu)勢：肝臟功能 腸粘膜屏障功能EN實施存在一定困難：需管飼文獻(xiàn)：25-30的能量需求由EN提供，可滿足對腸屏障功能的要求PN聯(lián)合EN成為臨床營養(yǎng)的方向35規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合營養(yǎng)支持符合個體化治療原則EN主要優(yōu)勢：肝臟功能35規(guī)范Whipple術(shù)后109例：PN+EN對比PN結(jié)果：有利于肝功能恢復(fù)，減輕黃疸ALTP0.05ASTP,0.05TBILDBILP0.

24、05P0.0536規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持Whipple術(shù)后109例：PN+EN對比PN結(jié)果：有利于Whipple術(shù)后109例：PN+EN對比PN結(jié)果：減輕內(nèi)毒素血癥，減少感染并發(fā)癥和術(shù)后住院時間內(nèi)毒素水平P0.05P0.05感染并發(fā)癥總并發(fā)癥P0.0537規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持Whipple術(shù)后109例：PN+EN對比PN結(jié)果：減輕內(nèi)“全合一” 腸外營養(yǎng)推薦模式38規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持“全合一” 腸外營養(yǎng)推薦模式38規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持培訓(xùn)課件單瓶輸注的弊病營養(yǎng)素利用率低容易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥增加感染機會血管刺激和靜脈炎護(hù)理工作量大患者依從性40規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持單瓶輸注的弊病營

25、養(yǎng)素利用率低血管刺激和靜脈炎40規(guī)范化的腸外單瓶輸注導(dǎo)致的代謝問題高血糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素拮抗疾病影響低血糖 脂肪超載 發(fā)熱、胃腸粘膜損傷、微循環(huán)淤滯、血小板聚集、溶血等，嚴(yán)重者可致脂肪栓塞氨基酸浪費 進(jìn)入三羧酸循環(huán)為機體供能41規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持單瓶輸注導(dǎo)致的代謝問題高血糖脂肪超載 發(fā)熱、胃腸粘膜損傷、“全合一”營養(yǎng)液的優(yōu)點符合生理需求，有利于機體合成蛋白質(zhì)；降低單個營養(yǎng)素的濃度，有利于減少代謝并發(fā)癥；有益于維護(hù)肝功能；降低血糖濃度，有利于血糖控制和減少感染并發(fā)癥；減少配液污染（毒素、細(xì)菌、真菌、雜質(zhì)）全封閉輸液系統(tǒng)，減少氣栓發(fā)生；減輕護(hù)理工作量PN營養(yǎng)液分類：醫(yī)院配置和即用型4

26、2規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持“全合一”營養(yǎng)液的優(yōu)點符合生理需求，有利于機體合成蛋白質(zhì)；PAIO (All In One)的歷史1970年-1971年AIO前動物實驗法國人Solassol首次報道AIO用于患者1972年醫(yī)院開始進(jìn)行AIO配制工業(yè)化三腔袋中國上市1988年1990年2004年43規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持AIO (All In One)的歷史1970年-1971年 硬件：層流房間、層流臺 定期維護(hù)設(shè)備 空氣細(xì)菌培養(yǎng) 軟件：經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員 無菌操作、規(guī)范配置 (順序和技術(shù))“AIO”醫(yī)院配置危重癥患者的選擇！44規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持 硬件：層流房間、層流臺“AIO”醫(yī)院配置危重癥患者的選擇！

27、腸外營養(yǎng)混合液潛在的危險配置過程形成的微粒脂肪乳的失穩(wěn)定狀態(tài)；鈣離子結(jié)晶形成；維生素的光降解作用胰島素的吸附作用45規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)混合液潛在的危險配置過程形成的微粒45規(guī)范化的腸外營胰島素的吸附作用 將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦?，3h內(nèi)下降為原藥濃度的88%，48小時下降為65%高血糖：胰島素相對不足低血糖：胰島素相對過多 （營養(yǎng)液輸注快結(jié)束時）措施：嚴(yán)密觀察、胰島素泵徐小薇.等.中國藥學(xué)雜志，2004，3（39）：205 46規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持胰島素的吸附作用 將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦校?h腸外營養(yǎng)混合液 ( Total Nutrient Admixtur

28、e,TNA) 的配制順序 1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液 2.磷酸鹽入葡萄糖液 3.將1，2入三升袋 4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳 5.將4入三升袋 6.排氣，搖勻混合物47規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)混合液 ( Total Nutrient 即用型PN（多腔袋）混合液：少污染和雜質(zhì)，方便省時，減少差錯醫(yī)院總差錯數(shù)總制劑數(shù)日差錯率（%）山區(qū)2741763中西部3844099太平洋地區(qū)2426598東南部31313105東北部25244103總和145167996靜脈藥物制劑總數(shù)差錯總數(shù)差錯率（）小劑量注射劑758578百特Mini-Bag Plus17532大劑量注射劑256114灌洗液1091312營養(yǎng)液手工配制461737營養(yǎng)液部分自動配