1、多器官(qgun)功能障礙綜合征Multiple Organ Dysfunction Syndrome合肥市第二(d r)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科講課人：張偉維第一頁，共五十三頁。1.主訴：裴章華，女，82歲，因“咳嗽、咳痰、氣喘1月余，加重1周”入院。擬“肺炎、胸腔積液、呼吸衰竭”收住呼吸科。2.既往史：有“高血壓、冠心病”病史7年、血壓最高達(dá)180/100mmHg；有“慢性腎功能不全”病史2年；發(fā)現(xiàn)“多發(fā)性腔隙性腦梗塞”病史半年。3.入院后完善相關(guān)檢查，予以抗感染、化痰、平喘以及利尿、擴(kuò)冠等改善心功能對(duì)癥支持治療，腎功能等進(jìn)一步惡化( hu)，患者病情危重，同意轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步診治。目前診斷：MOD

2、S、腎功能衰竭、呼吸衰竭病史(bn sh)介紹第二頁，共五十三頁。病 史2017-01-08 16:30 呼吸急促，SPO2較低，予以氣管插管及機(jī)械通氣。血紅蛋白43.0g/L,紅細(xì)胞壓積14.20%.予以申請(qǐng)輸注紅細(xì)胞、血漿。2017-01-09 17:00 患者診斷：MODS、腎功能衰竭，現(xiàn)持續(xù)無尿狀態(tài)，有行CRRT指征。告知家屬，家屬表示暫不行此治療。告知風(fēng)險(xiǎn)，家屬表示理解，特簽字為證。2017-01-09 21:40 患者21:40突發(fā)心率下降，血壓測不出。予以心肺復(fù)蘇術(shù)、腎上腺素靜推。經(jīng)過搶救，患者心律恢復(fù)。后22:20再次出現(xiàn)心率下降，再次予以心肺復(fù)蘇術(shù)。后患者心律不齊，血壓測不出

3、。后家屬要求放棄治療，心率血壓恢復(fù)，SPO2無改善，而后家屬放棄治療，自動(dòng)(zdng)出院。第三頁，共五十三頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)白細(xì)胞（WBC）25.19109/L(4-10)紅細(xì)胞（RBC）2.561012/L(3.5-5.1)血小板（PLT）88.0109/L(101-320)凝血酶原時(shí)間（PT）30.7s(9.6-12.7)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）56.6s(24.5-35.2)第四頁，共五十三頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）484U/L(5-35)天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）37U/L(14-36)總膽紅素（TBIL）93.3umol/L(2-22)

4、肌酐（CR）422umol/L(25-104)尿素（UREA）24mmol/L(1.8-7.8)降鈣素原測定（PCT）24.99ng/ml(24h。發(fā)生MODS前，機(jī)體器官功能基本正常，功能損害呈可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷、及時(shí)救治，器官功能有望恢復(fù)。第十七頁，共五十三頁。預(yù) 后 MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異(ty)治療方法，預(yù)后差第十八頁，共五十三頁。病死率病死率累及(lij)器官數(shù)（個(gè)）1234100307355MODS病死率很高，并隨衰竭器官的數(shù)目(shm)增加而增高第十九頁，共五十三頁。病 因嚴(yán)重(ynzhng)創(chuàng)傷休克(xik)嚴(yán)重(ynzhng)感染醫(yī)源性原

5、因心跳驟停12345第二十頁，共五十三頁。機(jī) 制主流的看法是失控的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 1）缺血再灌注損傷假說(ji shu) 2）炎癥失控假說 3）腸道細(xì)菌、毒素移位假說 4）兩次打擊和雙項(xiàng)預(yù)激假說 5）應(yīng)激基因假說 第二十一頁，共五十三頁。診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg，持續(xù)1小時(shí)以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200，X線胸片見雙肺浸潤腎臟血肌酐濃度177umol/L伴有少尿或無尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2umol/L，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，或肝性腦病胃腸道上消化道出血，不能耐受食物血液系統(tǒng)血小板

6、計(jì)數(shù)50109/L，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS7分第二十二頁，共五十三頁。臨床表現(xiàn)循環(huán)(xnhun) 臨床特征性表現(xiàn)(bioxin)：急性肺循環(huán)淤血和供 血不足 呼吸困難、咳嗽和咯血急性(jxng)心功能不全心源性休克心搏驟停第二十三頁，共五十三頁。臨床表現(xiàn)呼吸(hx) 臨床特征表現(xiàn)為：發(fā)紺和呼吸困難 血?dú)夥治鰴z查(jinch)常呈現(xiàn)為低氧血癥 ARDS或急性呼吸功能不全吸氧機(jī)械(jxi)通氣第二十四頁，共五十三頁。臨床表現(xiàn)腎臟(shnzng) 臨床特征性表現(xiàn)：氮質(zhì)血癥、少尿、無 尿和水、電解質(zhì)及酸堿平衡(pnghng)紊亂氮質(zhì)血癥CRRT第二十五頁，

7、共五十三頁。臨床表現(xiàn)肝臟(gnzng) 臨床特征性表現(xiàn)：細(xì)胞性黃疸，鞏膜(gngm)、 皮膚黃染，尿色加深呈豆油樣 血清生化：總膽紅素升高、肝臟酶學(xué)水 平升高肝功能不全肝性腦病肝衰竭(shuiji)第二十六頁，共五十三頁。臨床表現(xiàn)胃腸 臨床(ln chun)特征性表現(xiàn)：消化道出血及腸鳴音 減弱消化道出血(ch xi)胃腸道蠕動(dòng)(rdng)減弱胃腸麻痹第二十七頁，共五十三頁。臨床表現(xiàn)凝血 臨床(ln chun)特征性表現(xiàn)：黏膜、皮膚形成花斑，皮下出血，注射部位或手術(shù)切口、創(chuàng)面自發(fā)性彌散性滲血，內(nèi)臟器官及腦部的出血,DIC 化驗(yàn)檢查：血小板計(jì)數(shù)呈進(jìn)行性減少、凝血酶原時(shí)間延長皮膚黏膜(ninm)出血

8、內(nèi)臟(nizng)出血大腦出血第二十八頁，共五十三頁。臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng) 臨床特征性表現(xiàn)(bioxin)：意識(shí)障礙 瞳孔變化、神經(jīng)系統(tǒng)的病理反射清醒(qngxng)嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷第二十九頁，共五十三頁。缺乏特效(txio)的治療措施預(yù)防(yfng)是降低其病死率的最重要途徑第三十頁，共五十三頁。治療(zhlio)原則 消除引起MODS的病因和誘因，治療(zhlio)原發(fā)疾病 改善和維持組織充分氧合 保護(hù)肝、腎功能 營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理 合理應(yīng)用抗生素 第三十一頁，共五十三頁。臟器(zn q)功能障礙的預(yù)防原發(fā)病的治療: 防治策略的根本所在預(yù)防及控制(kngzh

9、)感染源，合理使用抗菌藥保護(hù)消化道營養(yǎng)支持加強(qiáng)監(jiān)測與護(hù)理第三十二頁，共五十三頁。臟器功能(gngnng)的支持治療第三十三頁，共五十三頁。呼吸功能(gngnng)支持MODS中功能障礙發(fā)生率最高的器官 維持機(jī)體的正常通氣和氧合功能選擇(xunz)藥物或機(jī)械方法第三十四頁，共五十三頁。循環(huán)(xnhun)功能支持1.維持(wich)重要臟器的血液供應(yīng)。用藥物、2.生物制劑或機(jī)械及手術(shù)方法。第三十五頁，共五十三頁。腎臟功能(gngnng)的支持清除體內(nèi)蓄積的有害代謝產(chǎn)物,維持機(jī)體水電解質(zhì)和酸堿平衡等。采取藥物或血液(xuy)凈化治療（CRRT）第三十六頁，共五十三頁。肝功能支持(zhch)調(diào)整功能紊

10、亂,清除體內(nèi)異常代謝產(chǎn)物,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。人工肝、生物型人工肝和分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)的問世,給肝功能支持(zhch)及替代技術(shù)帶來了曙光。第三十七頁，共五十三頁。胃腸道功能(gngnng)支持保護(hù)胃腸黏膜,調(diào)節(jié)(tioji)腸道菌群,防治消化道出血。第三十八頁，共五十三頁。中醫(yī)治療：中醫(yī)多稱MODS為“臟衰證”。由于中醫(yī)藥防病治病的“整體觀念”優(yōu)勢以及中醫(yī)理論中的“治未病”和“防傳病”思想,使得中醫(yī)藥防治MODS成為一個(gè)重要發(fā)展(fzhn)方向,扶正與祛邪并重,努力提高M(jìn)ODS的防治效果。基因治療：現(xiàn)主要處在理論探討階段,可望通過干預(yù)炎性刺激信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及基因表達(dá)來改變(gibin)SI

11、RS和MODS的病程發(fā)展。第三十九頁，共五十三頁。 治療中應(yīng)樹立整體的觀念, 防止在支持某一臟器功能的同時(shí)對(duì)其他臟器產(chǎn)生不良(bling)的影響，注重治療中平衡臟器功能。第四十頁，共五十三頁。護(hù) 理觀 察第四十一頁，共五十三頁。呼吸(hx)功能障礙護(hù)理呼吸道護(hù)理(hl)人工(rngng)氣道的管理VAP預(yù)防第四十二頁，共五十三頁。循環(huán)(xnhun)功能障礙護(hù)理 病情(bngqng)觀察痰液的性狀(xngzhung)、量出入量的控制血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測、護(hù)理第四十三頁，共五十三頁。腎功能障礙(zhng i)護(hù)理尿量的變化(binhu)腎功能化驗(yàn)(huyn)結(jié)果CRRT護(hù)理第四十四頁，共五十三頁。肝功

12、能障礙(zhng i)護(hù)理意識(shí)(y sh)變化皮膚鞏膜(gngm)黃染程度肝功能化驗(yàn)結(jié)果第四十五頁，共五十三頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)功能障礙護(hù)理意識(shí)(y sh)的改變瞳孔(tngkng)的變化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛第四十六頁，共五十三頁。胃腸功能障礙(zhng i)護(hù)理 胃液(wiy)觀察大便(dbin)觀察腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理第四十七頁，共五十三頁。凝血功能障礙護(hù)理(hl)皮膚(p f)黏膜的觀察凝血功能化驗(yàn)(huyn)結(jié)果預(yù)防內(nèi)臟及大腦的出血第四十八頁，共五十三頁。細(xì)節(jié)(xji)護(hù)理第四十九頁，共五十三頁。心理(xnl)護(hù)理患者(hunzh)家屬(jish)第五十頁，共五十三頁。 對(duì)MODS的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)沒有終結(jié)，其實(shí)質(zhì)還有待科學(xué)研究去進(jìn)一步揭示，有效的治療尚待獻(xiàn)身(xin shn)危重病醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)家們?nèi)ヅμ剿?、?shí)踐。第五十一頁，共五十三頁。謝謝(xi xie)您的聆聽！第五十二頁，共五十三頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)多器官功能障礙綜合征。擬“肺炎、胸腔積液、呼吸衰竭”收住呼吸