1、呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用呼吸機(jī)的原理呼吸機(jī)的連接呼吸機(jī)的三個(gè)最常用模式上機(jī)與脫機(jī)臨床上呼吸機(jī)報(bào)警的主要原因Q/A呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用2呼吸機(jī)的原理呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用2一、呼吸機(jī)的原理呼吸機(jī)是利用機(jī)械的方式來進(jìn)行人工通氣，來維持和改善呼吸的一種支持治療措施。我們自己完成一處呼吸周期，通常包括兩個(gè)環(huán)節(jié)：通氣和換氣；通氣中又包括吸氣和呼氣，呼吸機(jī)能解決的只是通氣這一環(huán)節(jié)。呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用3一、呼吸機(jī)的原理呼吸機(jī)是利用機(jī)械的方式來進(jìn)行人工通氣，來維持呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用4呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用4二、呼吸機(jī)的連接1.呼吸機(jī)管路的連接呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用5二、呼吸機(jī)的連接1.呼吸機(jī)管路

2、的連接呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用52.氣體的連接3.電源的連接呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用62.氣體的連接呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用64.與病人的連接1、經(jīng)口氣管插管 優(yōu)點(diǎn)：插管迅速，可以使用較粗的插管 缺點(diǎn)：病人不易耐愛；插管不易固定；導(dǎo)管較長，吸痰不易徹底。2、經(jīng)鼻氣管插管 優(yōu)點(diǎn)：耐愛性比經(jīng)口插管好 缺點(diǎn)：不能使用較粗的插管；吸痰不易徹底，易堵塞3、氣管切開（經(jīng)皮氣管切開術(shù)） 優(yōu)點(diǎn)：耐愛性好；吸痰容易徹底，不易堵塞，可長期使用 缺點(diǎn)：手術(shù)的損傷呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用74.與病人的連接1、經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用7三、呼吸機(jī)的三個(gè)最常用模式 MV的目的： 1、維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。

3、2、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。 3、降低呼吸肌做功。 4、糾正病理性呼吸動(dòng)作。 5、通過呼吸機(jī)特定的裝置進(jìn)行肺內(nèi)霧化治療。 6、其它。 呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用8三、呼吸機(jī)的三個(gè)最常用模式 MV的目的：呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)使用呼吸機(jī)的基本步驟 一、建立人工氣道（氣管插管、氣管切開） 二、定各項(xiàng)通氣參數(shù)： 1、確定機(jī)械通氣模式。IPPV？SIMV？PSV？ 2、觸發(fā)靈敏度。 3、確定PEEP 。 4、確定FiO2。100%50% 5、確定峰流速30L/MIN。 6、確定報(bào)警限和氣道壓安全閥。 三、調(diào)節(jié)濕化、濕化器加水。 四、呼吸機(jī)與病人連接，開始通氣。 五、30分鐘后進(jìn)行血?dú)夥治觯瑱z測通氣

4、效果。呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用9使用呼吸機(jī)的基本步驟 一、建立人工氣道（氣管插管、氣管切開1、控制呼吸（controlled mechanical ventilation CMV）或IPPV 呼吸頻率和潮氣量均由機(jī)器決定 用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時(shí)。 可調(diào)參數(shù)： TV：350450 F: 20次/分 FiO2: 60%以下 （ 峰流速：4060） PEEP：35 吸氣時(shí)間：1.01.5呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用101、控制呼吸（controlled mechanical v呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用11呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用11呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用12呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用122、同步間斷指令呼吸（

5、SIMV） 機(jī)器按每分鐘設(shè)定的頻率，潮氣量來通氣，不足的部分由病人自己來補(bǔ)充。允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸，可實(shí)現(xiàn)階梯狀上升或下降的支持力度，有利于病人的脫機(jī)。 用于有部分自主呼吸的病人 可調(diào)參數(shù)：TV；F； FiO2；PEEP;峰流速 PSV(Pasb)：1015 要注意的是“時(shí)間窗”呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用132、同步間斷指令呼吸（SIMV）呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用13呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用14呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用14三、壓力支持通氣（PSV）在吸氣時(shí)給予壓力，效果是增加潮氣量，總潮氣量由病人和機(jī)器共同決定。適用于完全有自主呼吸的病人可調(diào)參數(shù)：PEEP；PSV; FiO2呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用15

6、三、壓力支持通氣（PSV）呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用15呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用16呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用16四：窒息通氣？呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用17四：窒息通氣？呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用17PEEP的作用呼氣末肺泡膨脹，功能殘氣量增加，增加氣體交換面積，利于氧合使萎陷的肺泡復(fù)張，并避免已復(fù)張的肺泡在呼氣末再度萎陷呼氣末正壓的頂托作用，使呼氣末小氣道開放，利于CO2排出改善V/Q失衡，降低肺內(nèi)分流呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用18PEEP的作用呼氣末肺泡膨脹，功能殘氣量增加，增加氣體交換面PEEP的副作用增加胸腔壓力，減少靜脈血回流，降低心輸出量，血壓下降降低腎臟、肝臟及內(nèi)臟灌注通過妨礙顱內(nèi)靜脈回流而增加顱內(nèi)壓禁忌癥：

7、嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭，低血容量狀態(tài)，肺氣腫，氣胸和支氣管胸膜瘺最佳PEEP的設(shè)置呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用19PEEP的副作用增加胸腔壓力，減少靜脈血回流，降低心輸出量，呼吸機(jī)的應(yīng)用，稱之為“藝術(shù)”的原因1.三種模式之間如何無縫的連接2.呼吸機(jī)波形的正確分析3.對血?dú)夥治龅恼J(rèn)真分析，然后在呼吸機(jī)上找答案。4.允許性高碳酸血癥與肺開放策略呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用20呼吸機(jī)的應(yīng)用，稱之為“藝術(shù)”的原因1.三種模式之間如何無縫的容積時(shí)間曲線吸氣呼氣Time (sec)Volume (ml)潮氣量TI呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用21容積時(shí)間曲線吸氣呼氣Time (sec)Volume (ml壓力時(shí)間曲線吸氣呼氣Paw (c

8、m H2O)Time (sec)TIPIPPEEPTE呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用22壓力時(shí)間曲線吸氣呼氣Paw (cm H2O)Time (s壓力容積環(huán)輔助呼吸自主呼吸I: 吸氣E: 呼氣IEEEIIVol (ml)Paw (cm H2O)控制呼吸呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用23壓力容積環(huán)輔助呼吸自主呼吸I: 吸氣IEEEIIVol (m流速容積環(huán)PEFRFRC吸氣呼氣Flow (L/min)PIFRVTVolume (ml)呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用24流速容積環(huán)PEFRFRC吸氣呼氣Flow (L/min)PI介紹幾個(gè)常見的波形分析呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用25介紹幾個(gè)常見的波形分析呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用25氣體陷閉

9、InspirationExpirationNormalPatientTime (sec)氣體陷閉Auto-PEEPFlow (L/min)呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用26氣體陷閉InspirationExpirationNorma氣道阻力增加Paw (cm H2O)Normal正常平臺壓(正常順應(yīng)性)高峰壓Increased PTA(氣道阻力增加)NormalPIPPPlatHigh RawPIPPPlat呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用27氣道阻力增加Paw (cm H2O)Normal正常平臺壓timePressurePEEPPIPPplat肺泡膨脹 (recoil) 壓力差 (Pdis)流速阻抗 壓力差 (

10、Pres)dP = R x Flow + dV / C st呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用28timePressurePEEPPIPPplat肺泡膨脹 (氣體泄漏的三種波形表現(xiàn)Volume (ml)Time (sec)氣體泄漏呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用29氣體泄漏的三種波形表現(xiàn)Volume (ml)Time (seVolume (ml)氣體泄漏Pressure (cm H2O)呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用30Volume (ml)氣體泄漏Pressure (cm H2InspirationExpirationFlow (L/min)正常泄露氣體泄漏的體積Volume (ml)呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用31Inspirati

11、onExpirationFlow 正常氣體二個(gè)重要策略：允許性高碳酸血癥（permissive hypercarbia,PH） 當(dāng)病人的氣道平臺壓大于35時(shí)，為了不出現(xiàn)氣壓傷，允許CO2逐步升高（510）mmHg)，此時(shí)，血?dú)庹２皇亲钪匾哪繕?biāo)。肺開放策略： ARDS的病人會(huì)出現(xiàn)大部分的肺泡萎陷，而正壓通氣下，有部分的肺泡會(huì)復(fù)張，此時(shí)，萎陷的肺泡周期性的萎陷及復(fù)張，會(huì)對肺泡產(chǎn)生剪力傷。 對萎陷肺泡通過一定的吸氣壓力，使其復(fù)張，并用“最佳PEEP”使其在呼氣狀態(tài)時(shí)維持復(fù)張狀態(tài)。呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用32二個(gè)重要策略：允許性高碳酸血癥（permissive hyp呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用培訓(xùn)課件四、上

12、機(jī)與脫機(jī)上機(jī)指征： 急性的呼吸衰竭或慢性的呼吸衰竭（經(jīng)過無創(chuàng)通氣仍不能解決者）關(guān)鍵在于有沒有可逆因素呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用34四、上機(jī)與脫機(jī)上機(jī)指征：呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用34脫機(jī)條件：1.循環(huán)穩(wěn)定2.潮氣量大于5ml/kg3.呼吸頻率少于35次/分4.血?dú)夥治鯬H大于7.35，氧分壓大于60mmHg，二氧化碳少于55mmHg,或低于平時(shí)水平的20%。拔管的條件：神清，能咳再上機(jī)的條件：神志變壞；呼吸頻率大于35次/分；PO2少于60mmHg呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用35脫機(jī)條件：呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用35淺快呼吸指數(shù)（RSB）：=呼吸頻率/潮氣量 RSB105 脫機(jī)失效的可能性較高 RSB100 則成功

13、的可能性較大肺部感染控制窗(PIC)第一到二天拍胸片,提示支氣管肺部感染較前明顯吸收;無明顯融合斑片影;痰量變少,痰色變淺或轉(zhuǎn)白,痰粘度為度以下;體溫較前下降并在38.0以下或WBC為10*109/L以下，或下降大于*109/L的參數(shù)：為；為呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用36淺快呼吸指數(shù)（RSB）：=呼吸頻率/潮氣量呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)臨床上呼吸機(jī)報(bào)警的主要原因一、機(jī)器不啟動(dòng)原因：1.電源接觸不良 2.電源開關(guān)未啟動(dòng) 3.穩(wěn)壓器或主機(jī)保險(xiǎn)絲燒斷處理方法： 1.檢查電源及開關(guān) 2.更換保險(xiǎn)絲呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用37臨床上呼吸機(jī)報(bào)警的主要原因一、機(jī)器不啟動(dòng)呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用二、氣道高壓報(bào)警原因：1.氣管支氣

14、管痙攣 2.吸痰不充分，氣道內(nèi)粘液潴留，甚至痰栓形成 3.氣管插管過深或氣切管位置不好 4.肺部炎癥加重、氣胸、肺水腫、肺不張等 5.報(bào)警限設(shè)置過低處理方法：1.解痙、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑；2.充分濕化，及時(shí)正確吸痰；3.調(diào)整氣管套管的位置；4.對波形分析，氣道阻力還是氣道順應(yīng)性的問題，胸片檢查；5.重新調(diào)整報(bào)警限值；呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用38二、氣道高壓報(bào)警呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用38三、泄漏報(bào)警原因：1.氣道連接脫落；2.管路老舊，有漏氣點(diǎn)的存在；3.氣管套管的氣囊漏氣；4.支氣管食管瘺處理方法：1.檢查管路中的連接；2.仔細(xì)查找漏氣部位；3.檢查氣囊；4.盡快脫機(jī)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療呼吸機(jī)的臨床科學(xué)

15、應(yīng)用39三、泄漏報(bào)警呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用39四、分鐘通氣量低報(bào)警原因：1.漏氣；2.呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)；3.報(bào)警限過高處理方法：1.檢查漏氣原因；2.改為控制通氣模式；3.將報(bào)警限度設(shè)置至合適的位置。呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用40四、分鐘通氣量低報(bào)警呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用40五、分鐘通氣量過高報(bào)警原因：1.病人缺氧，通氣不足；2.病人疼痛刺激，煩躁不安；3.呼吸機(jī)的觸發(fā)靈敏度過低；4.呼吸機(jī)參數(shù)錯(cuò)誤，如F，VT等；5.報(bào)警限值過低處理方法：1.更換呼吸機(jī)模式；2.適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；3.上調(diào)靈敏度；4.調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；5.上調(diào)報(bào)警限。呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用41五、分鐘通氣量過高報(bào)警呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用41六、供氣壓力過低報(bào)警原因：1.氧氣接口松脫；2.空壓機(jī)未開啟；3.貯水器的水未清理處理方法：1.重新連接氧氣接口；2.開動(dòng)空壓機(jī)；3.倒出貯水器的水呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用42六、供氣壓力過低報(bào)警呼吸機(jī)的臨床科學(xué)應(yīng)用42當(dāng)呼吸機(jī)用到極致時(shí)，仍不能解決氧合問題