1、妊娠晚期孕婦癥狀群與社會(huì)支持的相關(guān)性研究1. 一、社會(huì)人口學(xué)資料：姓名 填空題 *_2. 年齡 填空題_3. 手機(jī)號(hào)碼 填空題_4. 你的學(xué)歷 單選題 *小學(xué)及以下初中高中/中專大專本科研究生以上5. 您的職業(yè)： 單選題 *機(jī)關(guān)/黨政/企事業(yè)單位管理者個(gè)體戶及私營業(yè)主一般業(yè)務(wù)人員、產(chǎn)業(yè)工人專業(yè)技術(shù)人員農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者、農(nóng)民工失業(yè)無業(yè)者其他 _6. 您的居住地 單選題 *城市（街道/居委會(huì)）農(nóng)村（鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村）7. 家庭人均月收入： 單選題 *2000元以下20004000元40006000元60008000元800010000元10000元8. 吸煙情況 單選題 *從不吸煙懷孕前吸煙懷孕期間吸煙懷孕期間

2、被動(dòng)吸煙9. 飲酒情況 單選題 *從不飲酒懷孕前每周至少飲一次酒懷孕期間每周至少飲一次酒懷孕前飲酒，懷孕后戒酒10. 懷孕前的運(yùn)動(dòng)時(shí)間 單選題 *從不運(yùn)動(dòng)每周運(yùn)動(dòng)2小時(shí)以上每周運(yùn)動(dòng)5小時(shí)以上11. 二、產(chǎn)科學(xué)資料你目前的孕周： 填空題 *_12. 你的身高： 填空題 *例：160cm_13. 您孕期體重： 填空題 *例：45kg_14. 您的當(dāng)前體重： 填空題 *例：45kg_15. 胎次： 單選題 *第一胎第二胎第三胎及以上16. 胎數(shù) 單選題 *單胎雙胞胎三胞胎及以上17. 是否不良產(chǎn)史：（流產(chǎn)，死胎，難產(chǎn)，宮外孕） 單選題 *有無18. 本次懷孕是否計(jì)劃妊娠 單選題 *是否19. 您本次

3、妊娠是否自然受孕： 單選題 *是否20. 您在懷孕前是否患有慢性病？ 單選題 *否高血壓糖尿病肝炎貧血心臟病梅毒艾滋其他21. 您在懷孕期間是否有妊娠期并發(fā)癥？ 單選題 *沒有妊娠高血壓疾病妊娠期糖尿病前置胎盤胎盤早破異位妊娠羊水量異常胎膜早破雙胎/多胎妊娠其他22. 您此次妊娠醫(yī)療費(fèi)用的主要支付方式： 單選題 *城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療生育保險(xiǎn)自費(fèi)23. 記憶癥狀評(píng)估量表 說明：以下列出的二十四項(xiàng)癥狀，請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一項(xiàng)。如果在過去一星期內(nèi)你曾出現(xiàn)該癥狀，請(qǐng)圈出適當(dāng)?shù)臄?shù)字告知我們它多久出現(xiàn)一次、它出現(xiàn)時(shí)的嚴(yán)重程度及它對(duì)你造成多少煩惱或困擾。如果你未曾出現(xiàn)

4、過該癥狀，請(qǐng)?jiān)凇皼]有”這一欄填上“” 過去一星期內(nèi)你有沒有出現(xiàn)以下癥狀： 第一部分矩陣多選題 *出現(xiàn)頻率：沒有出現(xiàn)頻率：極少出現(xiàn)頻率：有時(shí)出現(xiàn)頻率：頻繁出現(xiàn)頻率：幾乎持續(xù)出現(xiàn)嚴(yán)重程度：輕度嚴(yán)重程度：中度嚴(yán)重程度：重度嚴(yán)重程度：很嚴(yán)重困擾程度：完全沒有困擾程度：少許困擾程度：有一些困擾程度：較多困擾程度：很多難以集中注意力疼痛缺乏活力咳嗽精神緊張口干惡心昏昏欲睡手腳感到麻木或刺痛睡眠不好感到身體腫脹排尿有困難嘔吐氣緊或呼吸困難腹瀉感到悲傷出汗焦慮不安對(duì)性事失去興趣或性交有困難皮膚瘙癢沒有食欲暈眩吞咽困難急躁易怒疲勞夜尿腿部抽筋24. 第二部分：過去一星期內(nèi)你有沒有出現(xiàn)以下癥狀：矩陣單選題 *嚴(yán)重

5、程度：沒有嚴(yán)重程度：輕度嚴(yán)重程度：中度嚴(yán)重程度：嚴(yán)重嚴(yán)重程度：很嚴(yán)重困擾程度：完全沒有困擾程度：少許困擾程度：有一些困擾程度：較多困擾程度：很多口腔潰瘍進(jìn)食口味改變體重下降脫發(fā)便秘手臂或腿部腫脹感到“我看來不像自己”皮膚改變?nèi)焉锛y痔瘡25. 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）指導(dǎo)語：以下從1-10題，請(qǐng)選擇一個(gè)最能反映您過去七天感受的答案，并打“”。注意：不只是您今天的感受。矩陣多選題 *1.我能看到事物有趣的一面，并笑得開心同以前一樣 沒有以前那么多 肯定比以前少 完全不能2.我欣然期待未來的一切和以前一樣 沒有之前那么多 肯定比之前少 完全不可以3. 當(dāng)事情出錯(cuò)時(shí)，我會(huì)不必要地責(zé)備自己沒有這樣

6、 不經(jīng)常這樣 有時(shí)會(huì)這樣 大部分時(shí)候會(huì)這樣4.我無緣無故感到焦慮和擔(dān)心一點(diǎn)也沒有 極少這樣 有時(shí)候這樣 經(jīng)常這樣5. 我無緣無故感到害怕和驚慌一點(diǎn)都沒有 不經(jīng)常這樣 有時(shí)候會(huì)這樣 相當(dāng)多時(shí)候這樣6. 很多事情沖著我來，使我透不過氣我一直像平常那樣應(yīng)付得好 大部分時(shí)候我都能像平時(shí)那樣應(yīng)付得好有時(shí)候我不能像平時(shí)那樣應(yīng)付得好 大多數(shù)時(shí)候我都不能應(yīng)付7.我很不開心，以至失眠一點(diǎn)也沒有 不經(jīng)常這樣 有時(shí)候這樣 大部分時(shí)間這樣8.我感到難過和悲傷一點(diǎn)也沒有 不經(jīng)常這樣 相當(dāng)時(shí)候這樣 大部分時(shí)候這樣9. 我不開心到哭一點(diǎn)也沒有 不經(jīng)常這樣 有時(shí)候這樣 大部分時(shí)間這樣10. 我想過要傷害自己沒有這樣 很少這樣

7、 有時(shí)候這樣 相當(dāng)多時(shí)候這樣26. 焦慮自評(píng)量表（SAS）指導(dǎo)語：下面有二十條文字，請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近1周的實(shí)際感覺，選擇適合的答案。矩陣多選題 *沒有或很少時(shí)間少部分時(shí)間相當(dāng)多時(shí)間絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間1.我覺得比平常容易緊張或著急2.我無緣無故地感到害怕3.我容易心里煩亂或感到驚慌4.我覺得我可能將要發(fā)瘋5.我覺得一切都好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸6.我手腳發(fā)抖打顫7.我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱8.我感覺容易衰弱和疲乏9.我得心平氣和，并且容易安靜坐著10.我覺得心跳的很快11.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱12.我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的13.我吸氣呼氣都感到很容易14.我的手腳麻木和刺痛15.我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?6.我常常要小便17.我的手腳常常是干燥溫暖的18.我臉紅發(fā)熱19.我容易入睡而且一夜睡得很好20.我做惡夢(mèng)27. 社會(huì)支持評(píng)估量表矩陣單選題 *極不同意很不同意稍不同意中立很同意極同意我遇到問钃時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚，間車）會(huì)出現(xiàn)在我的身旁我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚同亊）共享快樂與憂傷我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持5當(dāng)我有困難時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）是安慰我的真正源泉