1、圍術(shù)期輸液1ppt課件圍術(shù)期輸液1ppt課件輸液的基礎(chǔ)知識2ppt課件輸液的基礎(chǔ)知識2ppt課件人體水分的分布比例3ppt課件人體水分的分布比例3ppt課件體液總量和分布(成人)體液總量(占體重60%)ICF(40%)ECF(20%)血液(5%)組織間液(15%)4ppt課件體液總量和分布(成人)體液總量ICFECF血液組織間液4pp體液總量和分布 新生兒 1歲 210歲 成人 體液總量 80 70 65 60 細胞內(nèi)液 35 40 40 40 細胞外液 組織間液 40 25 20 15 血漿 5 5 5 55ppt課件體液總量和分布 ECF分類ECF功能性ECF非功能性ECF組織間液維持水電

2、解質(zhì)平衡結(jié)締組織水跨細胞液維持水和電解質(zhì)平衡作用甚微6ppt課件ECF分類ECF功能性ECF非功能性ECF組織間液維持水結(jié)締間隙概念7ppt課件間隙概念7ppt課件體液的組成8ppt課件體液的組成8ppt課件不同部位體液的電解質(zhì)濃度(mmol/L)9ppt課件不同部位體液的電解質(zhì)濃度(mmol/L)9ppt課件機體對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)腎臟血漿滲透壓滲透壓感受器興奮ADH釋放抗利尿作用ANP 低血壓、低血容量壓力感受器興奮AG 口渴飲水ANP 細胞外液滲透壓降低循環(huán)血容量恢復(fù)正常醛固酮保鈉利尿抑制作用抑制作用10ppt課件機體對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)腎臟血漿滲透壓滲透壓感受器興奮ADH腎素-血管緊張素-

3、醛固酮系統(tǒng)(RAAS)AG原AGAGAG腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素輕微縮血管較強縮血管刺激中樞產(chǎn)生渴感、ADH 、交感興奮遠曲小管和集合管對水重吸收增加尿量減少腎上腺皮質(zhì)球狀帶興奮和分泌醛固酮調(diào)節(jié)遠曲小管和集合管上皮細胞的鈉、鉀轉(zhuǎn)動。刺激近球小管保鈉排鉀作用與AG 類似，但不占主導(dǎo)作用腎素AG轉(zhuǎn)換酶氨基肽酶11ppt課件腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)AG原AGAGA麻醉手術(shù)對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響麻醉藥物麻醉方法病人精神狀態(tài)手術(shù)刺激低溫缺氧及二氧化碳蓄積循環(huán)容量不足12ppt課件麻醉手術(shù)對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響麻醉藥物12ppt課件液體動力學(xué)13ppt課件液體動力學(xué)13ppt課件液體靜態(tài)動力學(xué)Hyd

4、rostatic pressure (mmHg)CapillaryInterstitial spaceArterioleVenuleP1352515Drainage by the lymphatic systemP1= hydrostatic pressure at the proximal end of the capillaryP2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillaryStarling機制14ppt課件液體靜態(tài)動力學(xué)Hydrostatic pressure (m體液在血管內(nèi)外的移動體液在血管內(nèi)外的移動是由靜水壓和膠

5、體滲透壓相互作用的結(jié)果晶體滲透壓(278.39mOsm/kg)膠體滲透壓(1.61mOsm/kg， 25mmHg)15ppt課件體液在血管內(nèi)外的移動體液在血管內(nèi)外的移動是由靜水壓和膠體滲透Starling定律Q = KA ( pc-pi ) + (JI - JcQ為液體濾過系數(shù)K為毛細血管膜面積 pc為毛細血管靜水壓 pi為間質(zhì)靜水壓白蛋白反射系數(shù)JI為間質(zhì)膠體膨脹壓 Jc毛細血管膠體膨脹壓16ppt課件Starling定律Q = KA ( pc-pi ) + 血漿容量擴充計算公式PVE = 輸液量 ( PV / VD )PVE為血漿擴充量PV為血漿容量VD為液體分布容積17ppt課件血漿容量

6、擴充計算公式17ppt課件靜態(tài)補液計算實例70kg病人要擴充500ml血漿，需輸5%GS、0.9%NS 或平衡液多少？5%GS VD為全身液體容量VD=60%70=42L 則輸液量=50042/3.5=60000.9%NS或平衡液 VD為細胞外液VD=20%70=14L 則輸液量=50014/3.5=200018ppt課件靜態(tài)補液計算實例70kg病人要擴充500ml血漿，需輸5%G動態(tài)分析液體動力學(xué)通過物質(zhì)平衡規(guī)律分析容量變化測定輸液前后Hb、紅細胞容量來分析液體的容量擴張、轉(zhuǎn)移和分布等。測定開始血容量(BV0)，以后各時點血容量 BVn= BV0B - Hb0 / B - Hbn血管外凈轉(zhuǎn)移

7、量(EVV)=PV0+IV-(PVn+UV) IV輸液量，UV為尿量容量擴張效力(VEE) = ( BVn - BV0 ) / IV血管擴張或收縮指標(biāo) = IV ( BVn BV0 ) - UV19ppt課件動態(tài)分析液體動力學(xué)通過物質(zhì)平衡規(guī)律分析容量變化19ppt課件液體動力學(xué)模型1997年由Lars Stahle建立類似于藥代動力學(xué)的一、二室模型2002年Drobin 建立液的三室模型，為分析高滲、低滲液體的動力學(xué)提供方法與傳統(tǒng)的藥代動力學(xué)模型不完全一致。藥物隨著溶劑進入體液，有一定的結(jié)合部位，因此分布和目標(biāo)容量是固定的20ppt課件液體動力學(xué)模型1997年由Lars Stahle建立類似于

8、藥一室液體動力學(xué)模型v: 液體輸入時，進入可膨脹液體間隙容量V: 可膨脹液體間隙的靶容量Ki: 液體輸入速率Kb: 液體的基本消除速率Kr: v偏離V的系數(shù)VKiVKbKi21ppt課件一室液體動力學(xué)模型VKiVKbKi21ppt課件二室液體動力學(xué)模型KbKiV1v1V2V2Kt22ppt課件二室液體動力學(xué)模型KbKiV1v1V2V2Kt22ppt課件二室液體動力學(xué)模型v1: 液體輸入時，進入中央液體間隙容量v2: 外周室可膨脹液體間隙的容量V1和V2為中央和外周室液體間隙靶容量Ki: 液體輸入速率Kb: 中央室液體的基本消除速率Kr: 偏離V的系數(shù)Kt: 兩室液體間隙和靶容量的調(diào)離差值的系數(shù)

9、 23ppt課件二室液體動力學(xué)模型v1: 液體輸入時，進入中央液體間隙容量2三室液體動力學(xué)模型一室和二室模型僅適合于等滲或接近等滲的液體高滲或低滲液體將有細胞內(nèi)外間液體的轉(zhuǎn)移，則符合三室模型24ppt課件三室液體動力學(xué)模型一室和二室模型僅適合于等滲或接近等滲的液體麻醉對液體動力學(xué)的影響Connolly等研究顯示：清醒狀態(tài)下，輸入等滲液體基本呈一室模型，擴容效應(yīng)有限且短暫，很快通過尿液消除在全身麻醉下，輸入的等滲液體基本呈二 室模型，擴容效應(yīng)與清醒狀態(tài)下類似，但液體主要是很快向外周室轉(zhuǎn)運和分布，尿量減少使液體消除有限25ppt課件麻醉對液體動力學(xué)的影響Connolly等研究顯示：25ppt麻醉對

10、液體動力學(xué)的影響Robert等研究顯示：椎管內(nèi)麻醉對液體動力學(xué)的影響與全身麻醉相似蛛網(wǎng)膜下腔阻滯期間輸注林格氏液和右旋糖酐，均基本呈二室模型輸林格氏液的kt明顯高于右旋糖酐，表明林格氏液向外周室轉(zhuǎn)運、分布更多26ppt課件麻醉對液體動力學(xué)的影響Robert等研究顯示：26ppt課件麻醉對液體動力學(xué)的影響麻醉誘導(dǎo)前靶容量較誘導(dǎo)后明顯增大 ，誘導(dǎo)后Kr降低，說明液體潴留中央室增加，向外周室轉(zhuǎn)運、分布減少，有助于維持循環(huán)功能穩(wěn)定27ppt課件麻醉對液體動力學(xué)的影響麻醉誘導(dǎo)前靶容量較誘導(dǎo)后明顯增大 ，誘失血對液體動力學(xué)的影響失血使有效血容量低于靶容量，使輸入的等張液體存留在血管內(nèi)增加Drobind在正

11、常血容量、失血450ml和900ml三組病人輸入等量林格氏液，出血多病人清除率降低、峰效應(yīng)高，液體在血內(nèi)存留時間延長28ppt課件失血對液體動力學(xué)的影響失血使有效血容量低于靶容量，使輸入的等手術(shù)、創(chuàng)傷對液體動力學(xué)的影響手術(shù)和創(chuàng)傷通過應(yīng)激及內(nèi)分泌途徑影響液體動力學(xué)使一室模型轉(zhuǎn)變?yōu)槎夷Ｐ鸵后w消除減少，易向外周室轉(zhuǎn)運、分布29ppt課件手術(shù)、創(chuàng)傷對液體動力學(xué)的影響手術(shù)和創(chuàng)傷通過應(yīng)激及內(nèi)分泌途徑影其他因素對液體動力學(xué)的影響輸液速度藥物炎癥其他30ppt課件其他因素對液體動力學(xué)的影響輸液速度30ppt課件圍術(shù)期常用液體31ppt課件圍術(shù)期常用液體31ppt課件常用晶體液32ppt課件常用晶體液32pp

12、t課件常用膠體液33ppt課件常用膠體液33ppt課件34ppt課件34ppt課件圍術(shù)期輸液35ppt課件圍術(shù)期輸液35ppt課件圍術(shù)期輸液經(jīng)歷變化50年代，Moore主張嚴格限制輸液量60年代，Shires增加術(shù)中輸液量70年代，輸晶體液和膠體液的矛盾90年代，血液保護、血液稀釋新世紀(jì)，液體代謝動力學(xué)指導(dǎo)輸液36ppt課件圍術(shù)期輸液經(jīng)歷變化50年代，Moore主張嚴格限制輸液量36術(shù)中輸液目的維持血液動力學(xué)穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定37ppt課件術(shù)中輸液目的維持血液動力學(xué)穩(wěn)定37ppt課件術(shù)中輸液需解決問題量質(zhì)38ppt課件術(shù)中輸液量質(zhì)38ppt課件術(shù)中輸液量輸

13、液總量包括補償性擴容生理需要累計缺失繼續(xù)缺失第三間隙缺失39ppt課件術(shù)中輸液量輸液總量包括39ppt課件補償性擴容麻醉 血管擴張、心肌抑制 血管容量增加相對血容量不足麻醉前或誘導(dǎo)的同時以57ml/kg平衡液補充麻醉效應(yīng)終止血管容量恢復(fù)，心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過多的危險40ppt課件補償性擴容麻醉 血管擴張、心肌抑制 血管容量增加相生理需要量4 2 1法則：第一個10kg需4ml/kg第二個10kg需2ml/kg剩余kg體重需1ml/kg生理需要量按時補充每小時需要量41ppt課件生理需要量4 2 1法則：每小時需要量41ppt課件生理需要量實例：70kg體重病人每小時生理需要量為41

14、0+210+150=110ml/h另每天需能量110kcal24h=2640kcal/d Na+1.5mmol/kg，K+11.5mmol/L42ppt課件生理需要量實例：70kg體重病人每小時生理需要量為42ppt累積缺失量累積缺失量= 生理需要量禁食時間+術(shù)前額外缺失量和第三間隙丟失量根據(jù)臨床癥狀、體征和對循環(huán)功能的影響評估累積缺失量累積缺失量主要在手術(shù)前糾正擇期手術(shù)無額外丟失病人，在麻醉中補充43ppt課件累積缺失量累積缺失量=43ppt課件繼續(xù)丟失量術(shù)中失血：及時補充，以維持正常血容量和ECF。失血量與晶體液比為134、與膠體比11。符合輸血指征應(yīng)輸血胸水、腹水電解質(zhì)與ECF相似，蛋白質(zhì)是血漿的30100%。用晶膠液以21補充術(shù)中尿液以晶體液補充術(shù)野和呼吸蒸發(fā)丟失為純水用晶體液補充COP1517mmHg，需補充膠體44ppt課件繼續(xù)丟失量術(shù)中失血：及時補充，以維持正常血容量和ECF。失血輸血指征美國NIH推薦Hb60g/LHebert推薦ICU病人輸血指征低危病人宜保持Hb 70-90g/L高危病人宜保持Hb 100-