1、2004級2004級中山大學(xué)博士學(xué)位論文（臨床型），醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床與實驗研2004級2004級中山大學(xué)博士學(xué)位論文（臨床型）：醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床與實驗研表1-年齡對臨床療效的影響（例年總顯有40歲50歲842250歲60歲65260歲以上3灶值蠲0.韓P值G炫1.1.韓1.0.1.蠲1.1.19例患者在臭氧注射過程中及術(shù)后均有不同程度的腰腿部癥狀，表現(xiàn)為腰部酸脹，并可能向患者下肢放射或原有腰腿部癥狀加重。臭氧椎旁間隙內(nèi)注射時，患者以上癥狀更明顯。但一般均能忍受。術(shù)后十幾分鐘至三十分鐘內(nèi)癥狀自行緩解，無須鎮(zhèn)痛藥。所有患者無過敏以及其他特殊不適的感覺。7例患者術(shù)后1

2、周至1月內(nèi)出現(xiàn)短暫癥狀加重，其程度甚至超過術(shù)前，其中5例在25天后自行緩解或服用鎮(zhèn)痛藥后緩解。另2例出現(xiàn)患肢持續(xù)性疼痛、麻木，無力，繼而輕度肌萎縮，通過23個月營養(yǎng)神經(jīng)、理療及患肢功能鍛煉后恢復(fù)，有良好治療效果表病程對臨床療效的影響（例性總顯有無2年以下73222-5年5425年以上3灶值匈吵P值1.1.1. 蠲0.0.1.醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的基本原方面：8對髓核的作用： 正常髓核由蛋白多糖、膠原纖維網(wǎng)和髓核細胞構(gòu)成。臭氧8體注入髓核后，臭氧本身可直接氧化蛋白多糖復(fù)合體芷28；同時臭氧與髓核基質(zhì)內(nèi)的水分結(jié)合，生成活性氧(rcveoxygen,)，即20或,可破壞蛋白多糖復(fù)合物中氨基酸及

3、一CH基團中的雙鍵。Boc等(29證實了OH的導(dǎo)致水分丟失。各種實驗30,3“證實臭氧注入髓核組織內(nèi)后，早期就能使髓核細胞泌減少。表1-4 多發(fā)性椎間盤病變對臨床療效的影響（例性總顯有無單641兩84三個及以652x2值匈吵P值G尪0.蠲1.1. 1.0.9231.性總顯有突552膨652突出合并膨性總顯有突552膨652突出合并膨52脫321。脈回流，出現(xiàn)靜脈怒張、滲出和組織水腫，導(dǎo)致無菌性炎癥。同時，突出髓核組織釋放的化學(xué)物質(zhì)或血管長入突出髓核均可引起自身免疫炎癥32-34)。實驗研究35,36顯示臭氧通過刺激抗氧化酶的過度表達以中和炎癥反應(yīng)中過量的ROS;激拈抗炎癥反應(yīng)的細胞因子和I或免

4、疫抑制細胞因子（如IL-10,TGF-a)釋放；刺激9鎮(zhèn)痛作用：有關(guān)腰椎間盤突出致下腰痛及坐骨神經(jīng)痛的機制已經(jīng)有報道(35).92004級2004級中山大學(xué)博士學(xué)位論文（臨床型）：醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床與實驗研2004級2004級中山大學(xué)博士學(xué)位論文（臨床型）：醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床與實驗研經(jīng)纖維及神經(jīng)末梢受體；神經(jīng)受體被局部感受到的壓力和牽拉等機械刺激激活，或者被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學(xué)物質(zhì)（如P物質(zhì)或磷脂酶A2等）激活后，敏感性提高，引起反射性的肌肉痙攣而導(dǎo)致下腰痛或（和）坐骨神經(jīng)痛。臭氧可以直接作用與上述神經(jīng)末梢并抑制炎癥因子和化學(xué)物質(zhì)的釋放而直接起到鎮(zhèn)痛的作用

5、癥狀就明顯緩解，所以臭氧治療早期對于盤內(nèi)髓核的作用可能不是起到主要的作用，相反可能是直接的抗炎和鎮(zhèn)痛起到主要的作用，尤其是直接的鎮(zhèn)痛的作用可能是至關(guān)重要的。在臭氧注射后的半個月以后，髓核才逐漸固縮，此階段臭氧對于盤內(nèi)的作用可能起到主導(dǎo)的作用。另外，在本研究中，由于選取的病例多為退行性變明顯的中老年病人，其髓核已經(jīng)明顯固縮了，有的病人椎間盤內(nèi)出現(xiàn)了“真空征”，而臭氧治療后療效仍較好，說明對千此類病人臭氧的鎮(zhèn)痛和消炎等治療作用大千盤內(nèi)髓核的治療作用由于臭氧治療腰椎間盤突出癥的確切機制不明了，故在臨床上對該術(shù)的適應(yīng)證選擇不盡相同。很多學(xué)者認為其最佳適應(yīng)證是腰椎間盤膨出及輕中度突出合并根性壓迫癥狀者，

6、對于突出程度較重及合井脫垂者療效欠佳。如：凡吐u114J提出的本治療方法的適應(yīng)證：臨床表現(xiàn)為腰背痛或和坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)根受壓體征明顯、輕度神經(jīng)功能缺失，保守治療至少8-12T或I檢查顯示為椎間盤輕度或中等度突出，與臨床癥狀一致，且臨床癥狀與腰椎退行性改變關(guān)系不大者；患者自愿嘗試本術(shù)以減輕癥狀和體征者。另外，Muo13)提出臭氧治療術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)是表現(xiàn)為腰背痛或和坐骨神經(jīng)痛無嚴重神經(jīng)功能缺失以及程度輕的包容性突出。而在本研究中嚴格掌握適應(yīng)證，主要針對：經(jīng)T和或MR檢查確診為腰椎間盤突出并且無椎管狹窄、韌帶肥厚、以及側(cè)隱窩狹窄等異常病變；椎間盤突出而未游離者；臨床癥狀明顯，具備腰腿痛、跋行、感覺異常

7、以及直腿抬高試驗陽性等臨床表現(xiàn)中任意的三個或全部，并經(jīng)6-8周保守治療仍效果不佳者；年齡超過45歲并且腰椎間盤退行性變較嚴重者。符合上述要求的篩選為病例臭氧的抗炎、鎮(zhèn)痛作用可以緩解患者的臨床癥狀和體征，尤其是急性期和癥狀較重的患者效果更明顯。即使患者長期療效不佳，但術(shù)后一段時間內(nèi)其癥狀和體征亦能得到緩解。臭氧治療術(shù)是一種幾乎無損傷、井發(fā)癥罕見、操作簡單、費用低的治療技術(shù)，不影響以后的外科手術(shù)治療。故對千退變明顯的椎間盤突出癥老年患者，難以耐受外科手術(shù)，而且PD和DN有較大的風(fēng)險和療效不佳，選擇臭氧治療術(shù)有較小風(fēng)險和療效；由于清除病變椎間盤及降低椎間盤內(nèi)壓力的效果可能椎間盤切削術(shù)的效果會較臭氧治

8、療術(shù)更好，故對于年齡較輕的中重度腰椎間盤突出患者，可以耐受手術(shù)而采用PLD進行治療。故在本研究中主要選擇年齡較大、有臨床癥狀的、合并椎間盤退行性變的腰椎間盤突出癥患者。而國內(nèi)俞志堅等37認為對于腰椎間盤突出癥患者，在患者自愿且無臨床風(fēng)險的前提下，均可以嘗試應(yīng)用臭氧治療，并可在癥狀和體征出現(xiàn)的早期進行，不必一定要等到保守治療無效的情況下使用。綜上所述，對于臭氧治療術(shù)的適應(yīng)癥不同的臨床醫(yī)生有不同的選擇，這直接影響該手術(shù)的療效以及并發(fā)癥等，究其原因主要是該治療方法的確切原理不清楚所致。另外，本組資料顯示，膨出和突出有效率較高，而脫出者較低，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)應(yīng)證是提高療效的關(guān)鍵。醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的療

9、腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療療效評價的標準較多，國外多采用MacNab腰腿痛手術(shù)評價標準，本研究亦采用該評判標準。從國外資料看，醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的有效率相差不大。Muo等13總結(jié)93例患者的臨床有效率為78%, DEnne等12在1995年9月至1997年4月間對1000多例腰椎間盤突出癥患者進行了醫(yī)用臭氧注射治療，臨床有效率為68%。ruirua等4對150例患者實施該療法，總有效率達76%。該治療組引人關(guān)注之處在千報道臭氧注射能有效治療手術(shù)后腰背綜合癥，且有效率高達75%。本研究中治療47例腰椎間盤突出癥患者，有效率為85.11%，與國外文獻的數(shù)據(jù)相仿。響，從理論上講，年齡越大的患者，

10、其腰椎間盤發(fā)生嚴重退行變的機會越大，髓核喪失水分的程度也越大，因而會降低臭氧的治療效果。但在本研究中，主要的病例選擇為退行性變較為嚴重的老年患者，但是療效比國內(nèi)外報道井沒有明顯降20042004級中山大學(xué)博士學(xué)位論文（臨床型）：醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床與實驗研2004級2004級中山大學(xué)博士學(xué)位論文（臨床型）：醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床與實驗研是其中的一個，而對于椎間盤外因素如直接的鎮(zhèn)痛和消炎作用亦起到十分重要的作用，但往往容易被忽視。在本研究中發(fā)現(xiàn)性別和年齡對療效的無明顯影響。但是，本研究的樣本董較小，患者的年齡均相對較大，對于年齡較小和退變較輕的病例沒有統(tǒng)計，在今后的研究加以

11、補充。Muo等13強調(diào)包容性腰椎間盤突出且不伴有下肢神經(jīng)功能缺失癥狀是臭氧治療的最佳適應(yīng)證，但對此結(jié)論沒有提出相關(guān)依據(jù)本研究基本同意此觀點。纖維環(huán)和后縱韌帶的完整性雖然并非臭氧治療有效的必要條件，臭氧具有極強的氧化能力，能瞬間氧化與之接觸的組織38)，理論上只要讓髓核組織接觸臭氧氣體越充分，蛋白多糖氧化越多，髓核萎縮的程度越明顯，療效就越好。但是，在腰椎間盤突出物較大或是已經(jīng)游離在椎管內(nèi)，臭氧與之作用接觸面太小，在本研究中對千突出嚴重的患者和突出物游離千椎管內(nèi)的患者非常謹慎，除非患者強烈要求，否則盡董采用其他的治療方法。另外，從理論上講，臭氧治療主要通過引起蛋白多糖的功能改變達到使髓核萎縮的目

12、的由于椎間盤內(nèi)缺乏血液供應(yīng)，水分逸出椎間盤必須通過滲透的方式，這是一個緩慢的過程，不能像外科手術(shù)或經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)一樣能夠取得即時效果。但是，在本研究中，約20的病例在手術(shù)中間或手術(shù)后一天癥狀明顯緩解，其余患者在住院期間癥狀均有較明顯的緩解，可見臭氧起作用的機理不僅僅是對髓核的作用，還有盤外的作用。療效分析顯示臭氧治療后早期大部分患者均有不同程度的癥狀緩解，對尚在急性期和臨床癥狀重的患者，機會更大。即使臭氧治療最終無效，一部分患者也能得到暫時的癥狀減輕。筆者推測是由千臭氧的消炎、鎮(zhèn)痛作用。國外常規(guī)對患者進行2次以上臭氧注射，間隔時間1可強化臭氧氧化髓核的作用,13J。在本研究中，有4例患者在

13、第一次臭氧注射治療后，效果不佳，在一周后進行了臭氧治療，達到了預(yù)期的效果。但是，對于第二次治療的時間和適應(yīng)證選擇，存在很大的差異，故是否必須第二次治療以及第二次治療的時間選擇均需進一步研究。狀，有時甚至比術(shù)前還重，但在數(shù)日后，這些癥狀常常自行消失。在本研究中，存在7個病例術(shù)后疼痛加劇的現(xiàn)象，在給予鎮(zhèn)痛支持治療后好轉(zhuǎn)。滕皋軍、李明華等4,39經(jīng)，剩余髓核組織在椎間盤內(nèi)重新分布，以及椎間盤突出物長期壓迫導(dǎo)致神經(jīng)根的慢性損傷等情況有關(guān)。遇到這種情況，除給予鎮(zhèn)痛藥外，應(yīng)對患者進行心理輔導(dǎo)。醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的井發(fā)癥和防國內(nèi)外臭氧治療腰椎間盤突出癥的文獻報道尚未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥?？赡艹霈F(xiàn)的合并癥

14、包括椎間盤感染、神經(jīng)血管損傷、臭氧過敏、臭氧誤注等情況。由千臭氧消毒滅菌的特點，理論上可大大減低椎間盤感染的機會。治療時所用無損傷穿刺針一般不會造成神經(jīng)血管的損傷。穿刺途徑一般采用后外側(cè)徑路，不經(jīng)過硬脊膜和椎管，故在操作正確的情況下，一般不會出現(xiàn)臭氧誤入硬脊膜囊的情況。即使臭氧誤入血管內(nèi)，由千臭氧量小，血液內(nèi)又存在較強的緩沖系統(tǒng)，通常不會造成明顯不良后果。本研究中遇到一些與臭氧相關(guān)的現(xiàn)象：臭氧注入椎間盤或椎旁間隙后，患者會產(chǎn)生程度不等的腰部脹痛及同側(cè)下肢疼痛、麻木等癥狀，一般無需處理，幾分鐘至半小時內(nèi)可自行緩解。未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、角膜刺激及嘔吐等呼吸道過敏的癥狀，亦未觀察到患肢長時間疼痛或

15、麻木、無力、甚至輕度肌萎縮等神經(jīng)肌肉損害的癥狀?？傊?，醫(yī)用臭氧治療術(shù)由于穿刺針細、穿刺途徑損傷小以及臭氧本身有強氧化消毒的作用，故并發(fā)癥很少，在臨床應(yīng)用中十分安全。注射臭氧的操作過程中，雖然暴露千臭氧的時間短，但臭氧的濃度要高千人類臭氧安全濃度的兒十倍(30-Sug/l)，故仍需做好防護措施，世界衛(wèi)生組織推薦人類安全的大氣臭氧濃度是0.081.67ug。hu等(40實驗顯示在接觸臭氧幾分鐘后，淚液蛋白即可受到明顯破壞，其破壞程度與臭氧的濃度有關(guān)。角膜長期接觸臭氧后“干眼綜合征“發(fā)病率增加。在本組的臨床研究中，患者和操作人員均未遇到呼吸道以及淚道等并發(fā)癥。但是，在本組的實驗研究中，由于每次干預(yù)注

16、射大鼠數(shù)董較多，需要反復(fù)的操作，筆者大約在接觸二十分鐘后，明顯應(yīng)在通風(fēng)良好的場所，在接觸超過十五分鐘后最好休息并脫離接觸，若感到明顯眼部不適應(yīng)及早就診。20042004級中山大學(xué)博士學(xué)位論文（臨床型）：醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床與實驗研2004級2004級中山大學(xué)博士學(xué)位論文（臨床型）：醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床與實驗研通過本研究和其他研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療方法以其手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)快等特點深受醫(yī)患雙方的歡迎并得到逐漸推廣。臭氧療法的主要優(yōu)點表現(xiàn)為操作簡便，僅需要局部麻醉，患者只有短時間不適，操作者只有很少的射線曝光量操作時使用細針(21G)穿刺，與以往經(jīng)皮腰椎間盤切削術(shù)和經(jīng)皮腰椎間盤化學(xué)髓核溶解術(shù)相比穿刺途徑很小，可以將組織損傷降低到最低限度；極好的抗炎作用，迄今為止還沒有報告過關(guān)千該療法的嚴重并發(fā)癥；臭氧對髓核組織破壞能力強，但對椎旁組織無明顯不良影響的器官組織傷害。因為臭氧本身是一種消毒劑，它的應(yīng)用能將椎管內(nèi)感染的機會降到最低度費用節(jié)省，因為一次性穿刺針和氧氣的價格低廉，故對千大部分患者來足比較容易承受的總而言之，經(jīng)皮注射臭氧治療腰椎間盤突出癥是一種新的治療腰腿痛的微創(chuàng)療法，它安全、經(jīng)濟而且便于實施。但在具體的應(yīng)用過程中，仍存在許多的問題，如：在經(jīng)皮腰椎間盤突出癥臭氧治療術(shù)中臭氧濃度為十分關(guān)鍵的因素。一般而言，臭氧的氧化程度與臭氧的濃度呈正比，