1、胃腸間質(zhì)瘤()胃腸間質(zhì)瘤()（優(yōu)選）胃腸間質(zhì)瘤()（優(yōu)選）胃腸間質(zhì)瘤()定義 獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞Cajal細(xì)胞（ICC）的腫瘤，屬于消化道惡性間葉性腫瘤具有特殊的免疫組化特點(diǎn)CD117(CKIT)、DOG1的陽(yáng)性率均在90%以上，CD34的陽(yáng)性率為6070%組織病理學(xué)特點(diǎn) （1）肉眼觀腫瘤大小不一，形態(tài)多樣，大多數(shù)腫瘤呈膨脹生長(zhǎng)，邊界清楚，質(zhì)硬易碎；切面魚肉狀，灰紅色，中心可有出血、壞死、囊性變等繼發(fā)性改變是胃腸道中唯一表達(dá)C-KIT和CD34的細(xì)胞定義 獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞Cajal細(xì)胞（ICC）的腫（2）鏡下觀： 兩種細(xì)胞形態(tài):梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞梭形細(xì)胞型（70%）上皮樣細(xì)

2、胞型（20%）混合型（10%）（2）鏡下觀： 兩種細(xì)胞形態(tài):梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞梭形細(xì)胞驅(qū)動(dòng)基因突變的Ckit及PDGFRA（血管源性生長(zhǎng)因子受體）基因分布可發(fā)生于整個(gè)胃腸道以及網(wǎng)膜和腸系膜上，其中最長(zhǎng)見(jiàn)的發(fā)生在胃（60%），其次是小腸（ 30%）， 結(jié)/直腸(5%)，食管（5%）驅(qū)動(dòng)基因突變的Ckit及PDGFRA（血管源性生長(zhǎng)因子受體）基因突變Ckit基因突變占80%以上；PDGFRA基因突變約5%；SDH(琥珀酸脫氫酶）基因突變10%15%（野生型GIST即SDH缺失GIST無(wú)Ckit及PDGFRA基因突變）前兩種突變可能是排他性的上述基因突變?yōu)镚IST腫瘤產(chǎn)生的基礎(chǔ)不同基因突變類型的G

3、IST對(duì)分子靶向藥物治療療效存在明顯差異基因突變Ckit基因突變占80%以上；GIST臨床表現(xiàn)起病初期無(wú)特異性癥狀及體征最常見(jiàn)的臨床癥狀是腹部不適、腹痛，其次為腫瘤出血及相關(guān)性貧血少見(jiàn)癥狀有食欲不振、體重下降、惡心、腹膜炎、腸梗阻、吞咽梗阻（賁門GIST）至少1030%的患者是在開(kāi)腹手術(shù)、內(nèi)鏡檢查或進(jìn)行其他影像學(xué)檢查時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)的常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位在腹部以肝、腹膜為主，骨、肺轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占5%肝轉(zhuǎn)移和/或腹腔種植播散是臨床上最常見(jiàn)的惡性表現(xiàn)GIST臨床表現(xiàn)起病初期無(wú)特異性癥狀及體征肝轉(zhuǎn)移和/或腹腔胃GIST瘤患者手術(shù)切除標(biāo)本的切面圖片顯示其內(nèi)有出血、壞死區(qū)。 胃小彎GIST瘤男性患者手術(shù)切

4、除標(biāo)本剖開(kāi)兩半可見(jiàn)腫瘤實(shí)質(zhì)部分內(nèi)的空洞（*）和出血（箭） 胃GIST瘤患者手術(shù)切除標(biāo)本的切面圖片顯示其內(nèi)有出血、壞死區(qū)空腸約6cm的帶蒂GIST瘤漿膜面 4.0cm大的突向管腔內(nèi)的GIST瘤，其內(nèi)有出血。腫瘤表面黏膜有潰瘍形成。 回腸GIST瘤，約18cm大，中央空腔內(nèi)有出血 空腸約6cm的帶蒂GIST瘤漿膜面 4.0cm大的突向管腔內(nèi)結(jié)腸GIST瘤一位47歲表現(xiàn)為小腸梗阻的結(jié)腸GIST瘤女性患者。CT掃描顯示10cm大的分葉狀腫塊阻斷升結(jié)腸（箭）。增強(qiáng)掃描腫塊呈部均勻性強(qiáng)化。末端回腸盲腸結(jié)腸GIST瘤一位47歲表現(xiàn)為小腸梗阻的結(jié)腸GIST瘤女性患直腸GIST瘤女性患者。（a）CT掃描顯示直腸

5、前外壁的壁內(nèi)腫塊（箭）。（b）剖開(kāi)的腹腔腹膜的切除標(biāo)本及切成兩半的GIST瘤圖片，顯示腫瘤位于直腸遠(yuǎn)段。 腫瘤內(nèi)多發(fā)局灶性出血。 直腸GIST瘤女性患者。（a）CT掃描顯示直腸前外壁的壁內(nèi)腫A、一位67歲男性患者鋇餐檢查胃正位顯示位于胃體的邊緣光滑的軟組織腫塊（箭）。B、一位67歲女性患者胃鋇餐檢查斜位顯示邊緣光滑，寬基底，與胃壁呈鈍角的軟組織腫塊。 線鋇餐檢查線鋇餐檢查內(nèi) 鏡 內(nèi)窺鏡可顯示粘膜下腫物,其表面粘膜是否完整或有潰瘍,以及鉗取組織做病理檢查,從而對(duì)GISTs作出診斷。但僅能觀察胃腸道腔內(nèi)的病變。內(nèi) 鏡 內(nèi)窺鏡可顯示粘膜下腫物,其表面粘膜是否完整空腸近段潰瘍性腫塊 空腸近段平掃:腫瘤

6、多呈向腔內(nèi)、腔外或同時(shí)向腔內(nèi)外突出的圓形或類圓形軟組織腫塊,少數(shù)呈不規(guī)則形或分葉狀?？沙霈F(xiàn)大小不等、形態(tài)不一的壞死、囊變的低密度灶,或腫塊周邊密度均勻,中心壞死囊變及出血。CT掃描平掃:腫瘤多呈向腔內(nèi)、腔外或同時(shí)向腔內(nèi)外突出的圓形或類圓形軟內(nèi)窺鏡可顯示粘膜下腫物,其表面粘膜是否完整或有潰瘍,以及鉗取組織做病理檢查,從而對(duì)GISTs作出診斷。（GIST是軟且易碎的腫瘤，存在腫瘤出血及腹腔內(nèi)播散的風(fēng)險(xiǎn)，原發(fā)灶的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUSFNA）優(yōu)于經(jīng)皮穿刺活檢，影響學(xué)引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢適用于轉(zhuǎn)移性病灶性質(zhì)的確認(rèn)）腫瘤內(nèi)多發(fā)局灶性出血。A、一位67歲男性患者鋇餐檢查胃正位顯示位于胃體的邊緣

7、光滑的軟組織腫塊（箭）。核分裂數(shù)（每50個(gè)高倍視野）對(duì)放療和化療均不敏感，主要依賴手術(shù)治療惡性者,?？梢?jiàn)周圍器官或組織受侵的表現(xiàn),及肝臟的轉(zhuǎn)移灶和或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。胃腸道平滑肌瘤 /肉瘤一名48歲女性，目前以嘔血為主要癥狀的胃間質(zhì)瘤患者，CT增強(qiáng)掃描清晰顯示啞鈴狀腫瘤（箭頭所指），在肝臟有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。GISTs的確診病理診斷及免疫組化（ CD117、DOG1的陽(yáng)性）的結(jié)果，對(duì)于疑難病例需進(jìn)一步檢測(cè)Ckit及PDGFRA基因突變情況做診斷（GIST是軟且易碎的腫瘤，存在腫瘤出血及腹腔內(nèi)播散的風(fēng)險(xiǎn)，原發(fā)灶的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUSFNA）優(yōu)于經(jīng)皮穿刺活檢，影響學(xué)引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢適用于轉(zhuǎn)移

8、性病灶性質(zhì)的確認(rèn)）腫瘤表面黏膜有潰瘍形成。因KIT基因的激活是大部分GISTs發(fā)病的主要分子基礎(chǔ)，因此抑制KIT和手術(shù)成為了原發(fā)GISTs的主要治療模式B、一位67歲女性患者胃鋇餐檢查斜位顯示邊緣光滑，寬基底，與胃壁呈鈍角的軟組織腫塊。起病初期無(wú)特異性癥狀及體征因KIT基因的激活是大部分GISTs發(fā)病的主要分子基礎(chǔ)，因此抑制KIT和手術(shù)成為了原發(fā)GISTs的主要治療模式直腸GIST瘤女性患者。內(nèi)窺鏡可顯示粘膜下腫物,其表面粘膜是否完整或有潰瘍,以及鉗取組織做病理檢查,從而對(duì)GISTs作出診斷。胃腸道平滑肌瘤 /肉瘤增強(qiáng):多呈中等或明顯強(qiáng)化。有壞死、囊變者,常表現(xiàn)腫瘤周邊實(shí)體部分強(qiáng)化明顯。向腔外

9、突出的腫塊部分可見(jiàn)強(qiáng)化明顯、完整的粘膜面。惡性者,常可見(jiàn)周圍器官或組織受侵的表現(xiàn),及肝臟的轉(zhuǎn)移灶和或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。內(nèi)窺鏡可顯示粘膜下腫物,其表面粘膜是否完整或有潰瘍,以及鉗取一名48歲女性，目前以嘔血為主要癥狀的胃間質(zhì)瘤患者，CT增強(qiáng)掃描清晰顯示啞鈴狀腫瘤（箭頭所指），在肝臟有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一名48歲女性，目前以嘔血為主要癥狀的 診 斷臨床表現(xiàn)結(jié)合內(nèi)鏡檢查如胃鏡、腸鏡CT或內(nèi)鏡超聲顯示的發(fā)生于胃腸道壁的腫瘤GISTs的確診病理診斷及免疫組化（ CD117、DOG1的陽(yáng)性）的結(jié)果，對(duì)于疑難病例需進(jìn)一步檢測(cè)Ckit及PDGFRA基因突變情況做診斷（GIST是軟且易碎的腫瘤，存在腫瘤出血及腹腔內(nèi)播散的風(fēng)

10、險(xiǎn)，原發(fā)灶的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUSFNA）優(yōu)于經(jīng)皮穿刺活檢，影響學(xué)引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢適用于轉(zhuǎn)移性病灶性質(zhì)的確認(rèn)） 診 斷臨床表現(xiàn)結(jié)合內(nèi)鏡檢查如胃鏡、腸鏡鑒別診斷 CD117CD34SMAS-100GIST胃腸道平滑肌瘤 /肉瘤 胃腸道 神經(jīng)鞘瘤胃腸道自主神經(jīng)瘤 注胃腸道自主神經(jīng)瘤電鏡下可見(jiàn) 神經(jīng)分泌顆粒 鑒別診斷 CD117CD34SMAS-100GIST胃腸間質(zhì)瘤示范課件原發(fā)完全切除GIST的危險(xiǎn)度評(píng)估危險(xiǎn)度分級(jí)腫瘤大?。╟m）核分裂數(shù)（每50個(gè)高倍視野）腫瘤原發(fā)部位極低25任何部位低2.15.05任何部位中等2.15.055.110.05610.05胃任何部位胃高任何大小10

11、任何大小5.02.15.05.110任何大小任何大小10.0555腫瘤破裂任何部位任何部位任何部位非胃來(lái)源非胃來(lái)源原發(fā)完全切除GIST的危險(xiǎn)度評(píng)估危險(xiǎn)度分級(jí)腫瘤大小核分裂數(shù)（NCCN指南及ESMO指南均推薦對(duì)中高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的GIST患者術(shù)后應(yīng)給予以伊馬替尼輔助治療1年，高危組治療時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)中國(guó)專家共識(shí)高危組 2年，中危組1年NCCN指南及ESMO指南均推薦對(duì)中高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的GIST患胃腸間質(zhì)瘤示范課件GIST的治療對(duì)放療和化療均不敏感，主要依賴手術(shù)治療 分子靶向治療效果肯定術(shù)后50%的患者最終會(huì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移, 5年生存率為50% ，原發(fā)高危GIST復(fù)發(fā)的中位時(shí)間約為術(shù)后2年GIST的治療手術(shù)治

12、療原則適用于局限型或潛在可切除的GIST手術(shù)目標(biāo):將包含完整假膜的腫瘤全部切除淋巴結(jié)清掃不做常規(guī)要求（因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低）對(duì)于直腸或胃食管結(jié)合部GISTs應(yīng)分別考慮直腸括約肌保留手術(shù)或食管賁門保留手術(shù)（數(shù)個(gè)病例報(bào)告顯示術(shù)前使用伊馬替尼治療可增加實(shí)施器官保留手術(shù)的可能性，并改善直腸GISTs患者的預(yù)后）手術(shù)治療原則適用于局限型或潛在可切除的GIST分子靶向治療因KIT基因的激活是大部分GISTs發(fā)病的主要分子基礎(chǔ)，因此抑制KIT和手術(shù)成為了原發(fā)GISTs的主要治療模式分子靶向治療藥物分子靶向治療因KIT基因的激活是大部分GISTs發(fā)病的主要分胃腸間質(zhì)瘤示范課件原發(fā)局部疾病 可切除 手術(shù) 術(shù)后給予伊

13、馬替尼 無(wú)法切除或需要擴(kuò)大手術(shù)方能切除或存在器官功能障礙的危險(xiǎn)伊馬替尼 仍無(wú)法切除伊馬替尼 若有微轉(zhuǎn)移疾病，可考慮切除原發(fā)灶，尤其是有癥狀時(shí)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病 緩解/ 疾病穩(wěn)定 局灶進(jìn)展 彌漫性進(jìn)展手術(shù)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)射頻消融術(shù)姑息性放療（骨轉(zhuǎn)移）伊馬替尼加量或舒尼替尼其它新藥 GIST的治療規(guī)程6-12月繼續(xù)使用原劑量伊馬替尼或手術(shù)原發(fā)局部疾病 可切除 手術(shù) 術(shù)后給予伊馬替尼 無(wú)法切除或需要胃腸道平滑肌瘤 /肉瘤胃腸道平滑肌瘤 /肉瘤驅(qū)動(dòng)基因突變的Ckit及PDGFRA（血管源性生長(zhǎng)因子受體）基因起病初期無(wú)特異性癥狀及體征可出現(xiàn)大小不等、形態(tài)不一的壞死、囊變的低密度灶,或腫塊周邊密度均勻,中心壞死

14、囊變及出血。核分裂數(shù)（每50個(gè)高倍視野）直腸GIST瘤女性患者。手術(shù)目標(biāo):將包含完整假膜的腫瘤全部切除但僅能觀察胃腸道腔內(nèi)的病變。驅(qū)動(dòng)基因突變的Ckit及PDGFRA（血管源性生長(zhǎng)因子受體）基因獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞Cajal細(xì)胞（ICC）的腫瘤，屬于消化道惡性間葉性腫瘤手術(shù)目標(biāo):將包含完整假膜的腫瘤全部切除（GIST是軟且易碎的腫瘤，存在腫瘤出血及腹腔內(nèi)播散的風(fēng)險(xiǎn)，原發(fā)灶的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUSFNA）優(yōu)于經(jīng)皮穿刺活檢，影響學(xué)引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢適用于轉(zhuǎn)移性病灶性質(zhì)的確認(rèn)）（a）CT掃描顯示直腸前外壁的壁內(nèi)腫塊（箭）。A、一位67歲男性患者鋇餐檢查胃正位顯示位于胃體的邊緣光滑

15、的軟組織腫塊（箭）。若有微轉(zhuǎn)移疾病，可考慮切除原發(fā)灶，尤其是有癥狀時(shí)內(nèi)窺鏡可顯示粘膜下腫物,其表面粘膜是否完整或有潰瘍,以及鉗取組織做病理檢查,從而對(duì)GISTs作出診斷。常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位在腹部以肝、腹膜為主，骨、肺轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占5%腫瘤表面黏膜有潰瘍形成。胃GIST瘤患者手術(shù)切除標(biāo)本的切面圖片顯示其內(nèi)有出血、壞死區(qū)。原發(fā)完全切除GIST的危險(xiǎn)度評(píng)估胃腸道平滑肌瘤 /肉瘤胃腸間質(zhì)瘤示范課件胃腸間質(zhì)瘤示范課件胃腸間質(zhì)瘤示范課件胃腸間質(zhì)瘤示范課件0cm大的突向管腔內(nèi)的GIST瘤，其內(nèi)有出血。因KIT基因的激活是大部分GISTs發(fā)病的主要分子基礎(chǔ)，因此抑制KIT和手術(shù)成為了原發(fā)GISTs的主要治療模式前兩種突變可能是排他性的術(shù)后50%的患者最終會(huì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移, 5年生存率為50% ，原發(fā)高危GIST復(fù)發(fā)的中位時(shí)間約為術(shù)后2年是胃腸道中唯一表達(dá)C-KIT和CD34的細(xì)胞手術(shù)目標(biāo):將包含完整假膜的腫瘤全部切除惡性者,?？梢?jiàn)周圍器官或組織受侵的表現(xiàn),及肝臟的轉(zhuǎn)移灶和或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。胃腸道平滑肌瘤 /肉瘤（優(yōu)選）胃腸間質(zhì)瘤()直腸GIST瘤女性患者。淋巴結(jié)清掃不做常規(guī)要求（因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低）核分裂數(shù)（每50個(gè)高倍視野）少見(jiàn)癥狀有食欲不振、體重下降、惡心、腹膜炎、腸梗阻、吞咽梗阻