1、選擇優(yōu)化降壓治療方案從指南到實踐2007指南再次強調(diào)了心血管風(fēng)險評估高血壓的診斷和治療應(yīng)該結(jié)合總心血管風(fēng)險的量化評估。大部分高血壓患者都伴有其它的心血管危險因素。血壓升高的嚴(yán)重程度與血糖、血脂的變化相關(guān)，當(dāng)高血壓與代謝危險因素合并存在時，心血管風(fēng)險的增加超過了兩者單獨的累加。高度/極高度危險高血壓病患者BP180/110mmHgSBP160mmHg以及DBP70mmHg糖尿病代謝綜合征3個心血管危險因素1個亞臨床靶器官損傷心電圖(特別是兼有勞損)或超聲心動圖(特別是向心性)檢測左心室肥大超聲檢測頸動脈壁增厚或斑塊動脈硬化血肌酐中度升高腎小球濾過率或肌酐清除率下降微白蛋白尿癥或尿蛋白確診的心血管

2、疾病和腎臟疾病糖尿病和靶器官損害增加心血管風(fēng)險亞臨床靶器官損害脈壓差大2007指南對心血管風(fēng)險評估的補充OD腎病藥物治療 何時開始治療？ 降壓的靶目標(biāo)是什么？ 選擇什么治療藥物？ 如何優(yōu)化聯(lián)合降壓方案？啟動高血壓治療的“靈活掌握”啟動高血壓治療的閾值，應(yīng)基于血壓水平和總心血管風(fēng)險程度予以靈活掌握。普通高血壓病人啟動藥物治療的血壓閾值為140/90mmHg高危病人啟動治療的血壓閾值應(yīng)140/90mmHg高危/極高?；颊呒皶r啟動藥物治療糖尿病腎病啟動藥物治療啟動藥物治療藥物治療 何時開始治療？ 降壓的靶目標(biāo)是什么？ 選擇什么治療藥物？ 如何優(yōu)化聯(lián)合降壓方案？降壓治療的目標(biāo)2003版指南建議所有高血

3、壓患者的血壓降至140/90mmHg合并糖尿病的高血壓患者血壓降至130/80mmHg2007版指南建議合并糖尿病的高血壓患者血壓降至130/80mmHg 所有高危和極高危的患者，如伴心肌梗死、腎功能不全，有腦卒中史和蛋白尿者，血壓應(yīng)降至130/80mmHg 在心血管損害前即應(yīng)開始降壓治療，以便使血壓更易達(dá)標(biāo)來自PROGRESS的證據(jù)對于既往有心腦血管疾病的患者，將血壓從147/86mmHg 降至138/82mmHg，卒中再發(fā)下降28%，主要心血管事件下降26%。對血壓正?；颊?，血壓降至127/75mmHg，仍可給患者帶來心腦血管保護(hù)的益處。當(dāng)患者的收縮壓降至120mmHg 左右時，患者的卒中

4、再發(fā)危險呈進(jìn)行性下降。為什么？為什么？來自其他研究的證據(jù)安慰劑對照研究顯示：血壓正常的心?；颊叻肁CEI 或阻滯劑可降低心梗發(fā)生的危險多個安慰劑對照研究證明：把血壓降到相當(dāng)?shù)偷乃?，仍然可以減少心血管事件的發(fā)生率 EUROPA： 128/78 mmHg vs 133/80 mmHg ACTION ： 137/77 mmHg vs 144/81 mmHg CAMELOT：124/76 mmHg vs 130/77 mmHgINVEST血壓控制達(dá)標(biāo)與終點事件發(fā)生的關(guān)系15.05.72.410.84.32.39.23.81.68.13.11.1161412108642025% 25%至50% 50

5、%至0.3或P=0.3）ACEI使血壓非依賴性的CHD相對危險約降低9%，沒有觀察到ARB有相似作用對于卒中和心力衰竭，ACEI或ARB沒有血壓非依賴性作用的證據(jù)藥物治療 何時開始治療？ 治療目標(biāo)是什么？ 選擇什么治療藥物？ 如何優(yōu)化聯(lián)合降壓方案？交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)總的人體水鈉系統(tǒng) 病人 A 聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)Waeber B. 2004高血壓發(fā)病機(jī)制的多元性一種藥物往往只能針對其中一種機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，因而單藥治療效果不佳病人 C病人 BGoal BP (140/90)Goal BP (130/80)Change in BPDoseFirstSecondTitrating Mono

6、therapy vs. Combination Therapy 降壓藥物聯(lián)合治療是提高現(xiàn)階段血壓控制達(dá)標(biāo)率最重要的途徑。聯(lián)合治療能有效干預(yù)多種升壓機(jī)制，增強降壓效應(yīng)，延長降壓作用時間，減少或抵銷不良反應(yīng)，保護(hù)靶器官。2007 ESH/ESC歐洲高血壓指南： 何時開始聯(lián)合降壓治療若病人屬2或3級高血壓，心血管危險又高或很高，開始治療時以小劑量的2種常用藥物為妥高危的高血壓病人，應(yīng)迅速降壓，使之很快達(dá)到目標(biāo)。為此，開始時就采用綜合治療；較快調(diào)整劑量較妥有些病人服2種藥物，降壓仍未達(dá)標(biāo)，需服3種或更多藥物如何優(yōu)化降壓聯(lián)合治療？ACE抑制劑CCB阻滯劑阻滯劑利尿劑ARBNew-onset diabet

7、es mellitus Number at riskAmlodipine perindopril 96399383 9165 89668726 7618Atenolol thiazide 96189295 9014 87358455 73190.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0Amlodipine perindopril(No. of events = 567)Atenolol thiazide(No. of events = 799)HR = 0.70 (0.630.78)p 0.0001%ALLHAT試驗中基線狀態(tài)有代謝綜合征的患者新發(fā)糖尿病

8、比例ALLHAT201510504.52.90賴諾普利組無MetS3.93.50氨氯地平組無MetS7.04.50氯噻酮組無MetS11.99.20賴諾普利組有MetS15.911.90氨氯地平組有MetS16.615.00氯噻酮組有MetS4年2年基線對于基線無MS的患者來說，三個治療組的差異沒有統(tǒng)計學(xué)顯著性ESH/ESC2007年高血壓指南The combination of a thiazide diuretic and a b-blocker：have dysmetabolic effects which may be even more pronouncedshould be avo

9、ided in patients with the metabolic syndrome and when there is a high risk of incident diabetespreventing glucose intolerance and decreasing the incidence of diabetes associated with thiazide-induced hypokalaemia.2007指南:更加合理的降壓聯(lián)合治療方案European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.阻滯

10、劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑ACEI阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑優(yōu)化的方案，獲益顯著 Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. 氨氯地平雅施達(dá) VS 阿替洛爾芐氟噻嗪n=19,257，平均血壓=164/95mmhg優(yōu)化的方案，獲益顯著雅施達(dá)鈉催離 VS 常規(guī)降壓治療n=6,105；平均血壓=147/86mmHgReference: Lancet. 2001;358:1033-1041; Eur Heart J. 2003;24:475-484既有效降低肱動脈血壓 也降低中心動脈壓(CAP)有效降低中心動脈壓(CAP) Asmar R, Lo

11、ndon G, ORourke M, et al. Hypertension 2001;38 : 922-927.(n=65)(n=65)P0.001The Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled EvaluationADVANCE試驗培哚普利及吲達(dá)帕胺固定復(fù)方制劑（百普樂）及格列齊特緩釋片對糖尿病和血管疾病干預(yù)的對照研究ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 82940.全球20個國家215個協(xié)作單位參加研究 隨機(jī)11140

12、例（其中我國隨機(jī)3293例）ADVANCE降壓分支試驗 確定強化降壓與強化降糖治療單獨或聯(lián)合應(yīng)用能否降低大血管事件及微血管事件復(fù)合終點的危險確定在用其他降壓藥物包括RAS阻滯劑進(jìn)行最佳治療的基礎(chǔ)上加用培哚普利/吲達(dá)帕胺復(fù)方制劑(百普樂)降壓能否獲益；確定降壓治療帶來的獲益能否推廣到更寬血壓范圍的糖尿病患者；確定更加嚴(yán)格控制血糖使HbA1c低于6.5% 能否進(jìn)一步降低微血管疾??；ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 82940隨機(jī)治療雅施達(dá)+鈉催離治療+常規(guī)治療(n=5569)常規(guī)治療(n=5571)年齡（歲）6666血壓（mmHg）145/81145/81高血壓病史68%69%大血管疾病病史32%32%微血管疾病病史10%10%HbA1c濃度(%)7.57.5微白蛋白尿26%26%患者基線特征ADVANCE Collaborative