1、急診患者當你面對一位意識障礙的病人他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？當你面對一位感到下肢麻木無力的病人他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾??？當你面對一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人是應(yīng)該去看消化科？還是應(yīng)該做腦CT ? 還是應(yīng)該立即脫水降顱壓處理？急診患者當你面對一位意識障礙的病人目的講述神經(jīng)系統(tǒng)檢查每一步應(yīng)該怎么操作。每一項檢查的臨床意義。目的講述神經(jīng)系統(tǒng)檢查每一步應(yīng)該怎么操作。需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128 Hz 音叉小手電筒大頭針需要的器具叩診錘128 Hz 音叉 神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括十二對顱神經(jīng)，感覺系統(tǒng)，運動系統(tǒng)，神經(jīng)反射方面。檢查時應(yīng)使被檢查者充分合作，要耐心細致，盡可能避免遺漏體征，明確神經(jīng)系統(tǒng)有無損害和受

2、損部位，范圍，性質(zhì)及程度。 神經(jīng)查體的格式 意識狀態(tài) 顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查神經(jīng)查體的格式 意識狀態(tài) 一. 意識狀態(tài)檢查 清醒度和注意力定向力記憶力 語言功能 計算力一. 意識狀態(tài)檢查 清醒度和注意力1. 清醒度和注意力清醒度：對刺激的反應(yīng)能力 注意力: 正數(shù)6位數(shù) 倒數(shù)4位數(shù) (538792)1. 清醒度和注意力清醒度：對刺激的反應(yīng)能力 陣攣：是腱反射高度亢進表現(xiàn)，臨床常見：是生理性淺、深反射的反常形式，故稱病理反射。每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法類型 病灶定位膝反射（Knee jerk）：反射中心L2-4，經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)。瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支

3、配讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜復(fù)述能力: 患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支配陣攣：是腱反射高度亢進表現(xiàn)，臨床常見：當你面對一位意識障礙的病人讓病人判斷是否有振動感。1、頸項直：（屈頸試驗）讓被檢查者被動屈頸，左手托枕部，右手置于胸前作屈頸動作，陽性表現(xiàn)為不同程度的頸強、被動運動受限；正常人視神經(jīng)乳頭為淡紅色，呈圓形或橢圓形，邊界清晰；讓被檢查者與檢查者相對而坐，兩人相距65100cm,各自用手遮住相對的一眼（如檢查者為左眼，則被檢查者為右眼），相對凝視以保持不動。或患者跪于床邊，足懸于床外，叩擊跟腱。瞳孔光反射 (直接、間接光反射)計算力障礙常見于腦卒中等

4、，如角回綜合癥表現(xiàn)為計算能力嚴重障礙、左右辨別失認等。周圍型表現(xiàn)為病變同側(cè)的顏面肌癱瘓，眼裂增大、額紋消失，不能皺眉、皺額、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨，鼻唇溝變淺，口角下垂且向健側(cè)偏斜等，見于面神經(jīng)炎、聽神經(jīng)纖維瘤等。用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣2. 定向力時間、地點、人物定向力紀錄方法:人物: “他是？”（可以是患者熟悉的人或者其他人） 地點: “在什么地方？”、 “你的家在什么地方？”時間: 現(xiàn)在是什么時間？ 另外如生日等陣攣：是腱反射高度亢進表現(xiàn)，臨床常見：2. 定向力時間、地3. 記憶力 近記憶: 首先告訴患者3個東西，請其記住，35分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊），或者提問早餐、午

5、餐等。遠記憶: 詢問他個人重大生活事件的發(fā)生時間 (如結(jié)婚時間、兒子出生日期)3. 記憶力 近記憶: 遠記憶: 4. 語言功能自發(fā)性語言: 注意患者語言的流利性、用詞準確 性、語句的長短、速度和豐富程度。理 解 力: 患者是否能理解簡單的問題和命令？命名能力: 讓患者叫出常見物體的名字復(fù)述能力: 患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句4. 語言功能自發(fā)性語言: 注意患者語言的流利性、用詞準確Brocas 失語(運動性失語）（中樞位于額下回后部） 表現(xiàn)：不能表達，可以理解。能聽懂別人的語言內(nèi)容，但不能說出或者部分能說出，呈典型的非流利性口語，即：電報式語言，語量少、找詞困難、發(fā)音、語調(diào)障礙。失 語 癥 類

6、 型Brocas 失語(運動性失語）（中樞位于額下回后部）失 失 語 癥 類 型Wernickes 失語 (感覺性失語)（顳上回后部）表現(xiàn)：可以表達，不能理解。主要為口語理解功能障礙，流利性口語，但不能理解別人的話，所描述的言語內(nèi)容不被人理解?；旌闲允дZ 不能表達，不能理解失 語 癥 類 型Wernickes 失語 (感覺性失語) 5、計算力 主要檢查方式有： 1007？ 計算力障礙常見于腦卒中等，如角回綜合癥表現(xiàn)為計算能力嚴重障礙、左右辨別失認等。 5、計算力意識障礙的類型嗜睡：表現(xiàn)為精神萎靡、輕度刺激能夠喚醒，正確回答問題，停止刺激后轉(zhuǎn)入睡眠狀態(tài)?；杷罕憩F(xiàn)為意識障礙較前加重，高聲呼喊或較

7、強的疼痛刺激方能喚醒，能簡單回答，但經(jīng)常錯誤，不能配合檢查；停止刺激后很快轉(zhuǎn)入深度睡眠狀態(tài)；昏迷：不論何種刺激均不能轉(zhuǎn)入清醒狀態(tài)。分有以下三種。意識障礙的類型嗜睡：表現(xiàn)為精神萎靡、輕度刺激能夠喚醒，正確回淺昏迷：不能喚醒，強痛刺激如壓眶等時有反應(yīng)，生理反射正常存在，（腹壁反射可消失），生命體征平穩(wěn)（皮層抑制）中昏迷：意識障礙進一步加重，對疼痛反應(yīng)消失，四周癱瘓，腱反射減弱（），病理征陽性（），生理反射減弱，呼吸循環(huán)功能尚穩(wěn)定，抑制達皮層下深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，生理、病理反射均消失，生命體征不平穩(wěn)，抑制達腦干。淺昏迷：不能喚醒，強痛刺激如壓眶等時有反應(yīng)，生理反射正常存在神經(jīng)查體的格式 意識

8、狀態(tài) 顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查神經(jīng)查體的格式 意識狀態(tài) 二. 顱 神 經(jīng)二. 顱 神 經(jīng)十二對顱神經(jīng)I： 嗅神經(jīng) II：視神經(jīng)III： 動眼神經(jīng) IV：滑車神經(jīng)V： 三叉神經(jīng) VI：外展神經(jīng)VII：面神經(jīng) VIII：位聽神經(jīng)IX： 舌咽神經(jīng) X： 迷走神經(jīng)XI： 副神經(jīng) XII：舌下神經(jīng)十二對顱神經(jīng)I： 嗅神經(jīng) II1、頸項直：（屈頸試驗）讓被檢查者被動屈頸，左手托枕部，右手置于胸前作屈頸動作，陽性表現(xiàn)為不同程度的頸強、被動運動受限；用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮；伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié).復(fù)述能力: 患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句檢查時在一定的距離內(nèi)用手表

9、測試被檢查者的聽力，并與正常人做對比?；蚋┡P位，屈膝90，檢查者用左手按足跖，再叩擊跟腱；淺昏迷：不能喚醒，強痛刺激如壓眶等時有反應(yīng)，生理反射正常存在，（腹壁反射可消失），生命體征平穩(wěn)（皮層抑制）視交叉中部損傷表現(xiàn)兩顳側(cè)偏盲；副神經(jīng)（）支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運動。兩側(cè)核以上受損時，亦可出現(xiàn)上述征象，但咽反射亢進，稱為假性球麻痹（即中樞性延髓麻痹），見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等。巴彬斯基（Babinski）征：是經(jīng)典的病理反射，提示錐體束受損。指椎體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用，而出現(xiàn)的異常反射。癔病步態(tài)：形態(tài)各異，無固定步態(tài)。手足徐動征：見于腦癱、腦基底節(jié)變性。清醒度：對刺激的反

10、應(yīng)能力當你面對一位意識障礙的病人醫(yī)生用手指在兩人等距離中間，分別自上、下、左、右的周邊向中央移動。其中多數(shù)屬于原始的腦干和脊髓反射。肌病步態(tài)：即鴨步，主要為盆帶肌肉無力引起脊柱前凸，行走時臀部左右搖晃，常見于肌營養(yǎng)不良；是應(yīng)該去看消化科？分別演示上、下的位置 腦神經(jīng)共有12對，其中嗅神經(jīng)，視神經(jīng)和聽神經(jīng)為特殊感覺神經(jīng);動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，展神經(jīng)，副神經(jīng)和舌下神經(jīng)為單純運動神經(jīng)；三叉神經(jīng)，面神經(jīng)，舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)為兼有運動和感覺的混合神經(jīng)。腦神經(jīng)檢查對顱腦疾病的定位診斷很有意義，檢查時按先后順序進行以免重復(fù)或遺漏。1、頸項直：（屈頸試驗）讓被檢查者被動屈頸，左手托枕部，右手I 嗅神經(jīng)讓患者用每

11、一個鼻孔聞不同氣味并辨別. 禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內(nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)I 嗅神經(jīng)讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別. II 視神經(jīng) 視力 視野 眼底檢查II 視神經(jīng)視力：需要?？茩z查，我們需要觀察的是指數(shù)、指動及光感等。視野：眼前固定不動，正視前方時余光所能看見的空間范圍。正常：向內(nèi)60O、向外901000、向上50600、向下60750；外下方視野最大。視力：需要?？茩z查，我們需要觀察的是指數(shù)、指動及光感等。檢查者為視野正常者。讓被檢查者與檢查者相對而坐，兩人相距65100cm,各自用手遮住相對的一眼（如檢查者為左眼，則被檢查者為右眼

12、），相對凝視以保持不動。醫(yī)生用手指在兩人等距離中間，分別自上、下、左、右的周邊向中央移動。如視野正常兩人應(yīng)同時看到移動的手指；如被檢查者視野縮小或異常，應(yīng)進一步做視野計檢查。臨床上一側(cè)視神經(jīng)損傷表現(xiàn)同側(cè)全盲；視交叉中部損傷表現(xiàn)兩顳側(cè)偏盲；一側(cè)視束損傷見于同側(cè)偏盲；部分視放射損傷及視中樞損傷，表現(xiàn)同側(cè)1/4視野缺損，也稱象限盲檢查者為視野正常者。讓被檢查者與檢查者相對而坐，兩人相距65眼底：注意觀察有無視乳頭水腫、滲出，A、V比例失調(diào)，有無動脈硬化、出血、色素沉著及視網(wǎng)膜剝離等。眼底：注意觀察有無視乳頭水腫、滲出，A、V比例失調(diào)，有無動脈要借用眼底鏡進行檢查。正常人視神經(jīng)乳頭為淡紅色，呈圓形或橢

13、圓形，邊界清晰；動脈細，色鮮紅；靜脈粗，色暗紅；動、靜脈之比為23。視網(wǎng)膜全部為鮮橘紅色，黃斑位于視神經(jīng)乳頭顳側(cè)偏下方，呈暗紅色，中央有個小反光點。當顱壓升高時，視神經(jīng)乳頭水腫，中央凹消失，邊緣模糊不清，靜脈淤血，并可見到出血，稱為視神經(jīng)乳頭水腫，見于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連、顱內(nèi)出血等。如視神經(jīng)乳頭色蒼白、邊緣清晰為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，見于多發(fā)性硬化或腫瘤直接壓迫視神經(jīng)等。視網(wǎng)膜動脈變細、反光增強，動、靜脈比例失常，見于視網(wǎng)膜動脈硬化。要借用眼底鏡進行檢查。正常人視神經(jīng)乳頭為淡紅色，呈圓形或橢圓III 動眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂 眼球各向運動瞳孔光反射 (直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反

14、射 III 動眼神經(jīng)IV 滑車神經(jīng)檢查眼外肌活(向內(nèi)下運動 )VI 外展神經(jīng)檢查眼外肌活動(向外運動) 注意觀察有無眼震。IV 滑車神經(jīng)動眼（）、滑車（）、及展神經(jīng)（）三對腦神經(jīng)支配眼外肌的運動。動眼神經(jīng)支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌肌下斜肌的運動，其內(nèi)臟運動核發(fā)出的纖維，支配瞳孔括約肌核睫狀肌；滑車神經(jīng)支配上斜??；展神經(jīng)支配外直肌。檢查方法是：被檢查者坐位，檢查者在其對面，被檢查者如為臥位，檢查者位于其右側(cè)。檢查時告知被檢查者頭勿轉(zhuǎn)動如被檢查者頭部不由自主的轉(zhuǎn)動時，可用左手拇指按其額部予以限制。一般先查左眼，后查右眼。檢查者伸右臂，豎食指，距被檢查者眼前40 cm左右，囑其注視，手指按

15、以下順序移動：水平向外、外上、外下、水平向內(nèi)、內(nèi)上、內(nèi)下，共6個方向。動眼（）、滑車（）、及展神經(jīng)（）三對腦神經(jīng)支配眼外肌的當你面對一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人肌病步態(tài)：即鴨步，主要為盆帶肌肉無力引起脊柱前凸，行走時臀部左右搖晃，常見于肌營養(yǎng)不良；V： 三叉神經(jīng) VI：外展神經(jīng)表現(xiàn)：可以表達，不能理解。檢查時在一定的距離內(nèi)用手表測試被檢查者的聽力，并與正常人做對比。檢查過程中始終要求患者閉上眼睛臨床上一側(cè)或兩側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或其核受損時，患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水發(fā)嗆、；Schaeffer（夏菲征）：用手擠壓跟腱；巴彬斯基（Babinski）征：是經(jīng)典的病理反射，提示錐體束受損。瞳孔光反射

16、(直接、間接光反射)指椎體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用，而出現(xiàn)的異常反射。講述神經(jīng)系統(tǒng)檢查每一步應(yīng)該怎么操作。視交叉中部損傷表現(xiàn)兩顳側(cè)偏盲；手足徐動征：見于腦癱、腦基底節(jié)變性。用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣檢查時注意眼球的運動幅度、靈活性、兩眼是否同步、有無眼球震顫、斜視、復(fù)視等、臨床上動眼神經(jīng)麻痹時，表現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球轉(zhuǎn)向外方，不能向上、向下和向內(nèi)運動，瞳孔散大，出現(xiàn)復(fù)視，常見于顱底腫瘤、眶上裂綜合癥、結(jié)核性腦膜炎或顱內(nèi)疾病出現(xiàn)腦疝時。手足徐動征：見于腦癱、腦基底節(jié)變性。嗜睡：表現(xiàn)為精神萎靡、輕度刺激能夠喚醒，正確回答問題，停止刺激后轉(zhuǎn)入睡眠狀態(tài)。檢查時，要注意被檢查者聲音有無

17、嘶啞，飲水有無嗆咳現(xiàn)象，并讓其張口發(fā)“啊”音，觀察懸雍垂有無偏斜，軟腭抬舉如何，是否對稱，用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁，觀察有無惡心反射（咽反射），一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹此反射消失。跟腱反射（Ankie reflex）:反射中心S1-2，經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)。握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動.病人緊張影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。 Gordon（戈登征）：用手擠壓腓腸肌；其中多數(shù)屬于原始的腦干和脊髓反射。臥位時檢查者用左手托起雙膝關(guān)節(jié)，使小腿屈成120，右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱，反射為小腿伸展。表現(xiàn)：可以表達，不能理解。 Pussep（普賽普征

18、）：輕劃足背外側(cè)緣。昏迷：不論何種刺激均不能轉(zhuǎn)入清醒狀態(tài)。將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾等骨性隆起處。神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括十二對顱神經(jīng)，感覺系統(tǒng)，運動系統(tǒng)，神經(jīng)反射方面。瞳孔光反射 (直接、間接光反射)1、痙攣性：折刀現(xiàn)象 - 上運動神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))上述動作如有障礙，稱為面神經(jīng)麻痹。囑患者抵抗阻力活動肌肉，檢查肌力。正常：向內(nèi)60O、向外901000、向上50600、向下60750；瞳孔光反射 (直接、間接光反射)動眼神經(jīng)支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌肌下斜肌的運動，其內(nèi)臟運動核發(fā)出的纖維，支配瞳孔括約肌核睫狀?。挥^察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。陣攣：是腱反射

19、高度亢進表現(xiàn)，臨床常見：或俯臥位，屈膝90，檢查者用左手按足跖，再叩擊跟腱；為混合神經(jīng)，司面部的感覺及咀嚼肌運動。陣攣：是腱反射高度亢進表現(xiàn)，臨床常見：檢查每一個方向時，都要從中位開始(即兩眼平視前方），不能將各方向連起來劃圓圈。檢查時注意眼球的運動幅度、靈活性、兩眼是否同步、有無眼球震顫、斜視、復(fù)視等、臨床上動眼神經(jīng)麻痹時，表現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球轉(zhuǎn)向外方，不能向上、向下和向內(nèi)運動，瞳孔散大，出現(xiàn)復(fù)視，常見于顱底腫瘤、眶上裂綜合癥、結(jié)核性腦膜炎或顱內(nèi)疾病出現(xiàn)腦疝時?；嚿窠?jīng)單獨麻痹者較少見，患者常表現(xiàn)出下樓梯時困難，頭偏向一側(cè)眼球向下、向外不能。展神經(jīng)麻痹時，眼球 不能外展，出現(xiàn)斜視和復(fù)視，見于

20、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)粘連等。當你面對一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人病人緊張影響腱反射的檢查時可V 三叉神經(jīng) 為混合神經(jīng)，司面部的感覺及咀嚼肌運動。分為三支：眼支：從眶上裂出顱（范圍：眼外眥以上）上頜支：從圓孔出顱（范圍：從外眥至口角）下頜支：從卵圓孔出顱（范圍：口角以下）。運動：司咬肌及顳肌。反射：角膜反射及下頜反射。V 三叉神經(jīng)主要檢查內(nèi)容 檢查顳肌和咀嚼肌力量 檢查三個分支區(qū)域的痛覺 檢查角膜 反射主要檢查內(nèi)容 三叉神經(jīng)（）分為3支，主要傳導(dǎo)頭面部的痛、溫、觸覺，同時也傳導(dǎo)面部的本體感覺。檢查時，分別檢查三個分支分布區(qū)的觸覺、痛覺和溫度覺，而且要兩側(cè)對比，檢查運動功能時，先觀察下頜張口時有無偏斜，再讓

21、被檢查者做咬合動作，比較兩側(cè)顳肌合嚼肌的肌力。臨床發(fā)現(xiàn)面部感覺減退或喪失時，提示三叉神經(jīng)感覺支有病變，一側(cè)運動支有病變時，張口時下頜偏向患側(cè)，該側(cè)咀嚼肌肌力減弱。當三叉神經(jīng)有刺激性病損時，可有該分支的放射痛，局部按壓?？烧T發(fā)疼痛。 三叉神經(jīng)（）分為3支，主要傳導(dǎo)頭面部的痛、溫、觸覺，同時VII 面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜 叫病人做下列動作:皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒VII 面神經(jīng)皺眉、皺額 面神經(jīng)（）主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺。檢查時，先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱，然后讓被檢查者做皺額、皺眉、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨等動作，觀察兩側(cè)運動是否相等。上述動作如有

22、障礙，稱為面神經(jīng)麻痹。檢查味覺時囑被檢查者伸舌，用棉簽蘸糖水、鹽水、或醋分次涂于舌前2/3處，讓被檢查者表達出所感受的味道。試完一種需漱口后再試另一種味道；試完一側(cè)再試另一側(cè)，兩側(cè)對比。面神經(jīng)（）主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺。檢查時，面神經(jīng)麻痹分中樞型和周圍型兩種。中樞型表現(xiàn)為病變對側(cè)顏面下部肌肉癱瘓，鼻唇溝變淺、口角下垂、不能吹口哨等，額紋卻存在，眼裂正常，見于腦血管病、腫瘤或炎癥。周圍型表現(xiàn)為病變同側(cè)的顏面肌癱瘓，眼裂增大、額紋消失，不能皺眉、皺額、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨，鼻唇溝變淺，口角下垂且向健側(cè)偏斜等，見于面神經(jīng)炎、聽神經(jīng)纖維瘤等。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課課件瞼裂以上的面部表情肌

23、由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支配因此諸如腦卒中等上運動神經(jīng)元損害時引起對側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。而諸如面神經(jīng)炎等下運動神經(jīng)元損害時引起整個同側(cè)表情肌麻痹。閉眼動作是關(guān)鍵的鑒別點之一瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支配閉眼動作是關(guān)鍵的VIII 聽神經(jīng)聽力檢查 VIII 聽神經(jīng)位聽神經(jīng)（）是由傳導(dǎo)聽覺的蝸神經(jīng)和傳導(dǎo)空間定向運動、司平衡的前庭神經(jīng)組成。檢查時在一定的距離內(nèi)用手表測試被檢查者的聽力，并與正常人做對比。如果被檢查者存在耳聾，精確了解應(yīng)做音叉試驗或電測聽儀檢查。但僅有耳聾尚不能做出定位。還需依據(jù)其臨近結(jié)構(gòu)有無損害來定位。當一側(cè)出現(xiàn)耳聾伴同側(cè)的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損害，常提示

24、病變側(cè)聽神經(jīng)纖維瘤或顱底視網(wǎng)膜炎的可能。 前庭功能受損時，患者睜眼站立搖晃不穩(wěn)，閉目后傾倒，并常有眩暈、眼球震顫等位聽神經(jīng)（）是由傳導(dǎo)聽覺的蝸神經(jīng)和傳導(dǎo)空間定向運動、司平衡IX 舌咽神經(jīng) X 迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞？是否有吞咽困難？讓患者發(fā)“啊”的音，軟顎動度如何？ 咽反射存在還是亢進、減弱或者消失？ IX 舌咽神經(jīng) X 迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)（）和迷走神經(jīng)（）2對神經(jīng)的運動纖維共同支配腭、咽、喉部的肌肉運動，其感覺纖維分布于咽、喉部并司舌后1/3味覺。因此，這兩對神經(jīng)常合并一起檢查。檢查時，要注意被檢查者聲音有無嘶啞，飲水有無嗆咳現(xiàn)象，并讓其張口發(fā)“啊”音，觀察懸雍垂有無偏斜，軟腭抬

25、舉如何，是否對稱，用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁，觀察有無惡心反射（咽反射），一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹此反射消失。舌咽神經(jīng)（）和迷走神經(jīng)（）2對神經(jīng)的運動纖維共同支配腭、臨床上一側(cè)或兩側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或其核受損時，患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水發(fā)嗆、；咽反射消失，稱為真性球麻痹（即周圍性延髓麻痹），見于腦干炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎及鼻咽癌轉(zhuǎn)移等。兩側(cè)核以上受損時，亦可出現(xiàn)上述征象，但咽反射亢進，稱為假性球麻痹（即中樞性延髓麻痹），見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等。臨床上一側(cè)或兩側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或其核受損時，患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙XI 副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉(zhuǎn)頭XI 副神經(jīng)副神經(jīng)（）支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運

26、動。檢查時，注意觀察胸鎖乳突肌和斜方肌有無萎縮，有無斜頸、雙肩是否在同一水平上。然后讓被檢查者聳肩轉(zhuǎn)頭，醫(yī)生用手給予阻力，借以對兩側(cè)肌力有無減弱、麻痹。一側(cè)副神經(jīng)損傷，該側(cè)肩下垂、聳肩無力、頭不能或無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見于頸椎骨折等。副神經(jīng)（）支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運動。檢查時，注意觀察胸檢查方法是：被檢查者坐位，檢查者在其對面，被檢查者如為臥位，檢查者位于其右側(cè)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括十二對顱神經(jīng)，感覺系統(tǒng)，運動系統(tǒng)，神經(jīng)反射方面。讓病人判斷是否有振動感。檢查時，注意觀察胸鎖乳突肌和斜方肌有無萎縮，有無斜頸、雙肩是否在同一水平上。痙攣性截癱步態(tài)：剪刀樣步態(tài)，見于雙側(cè)錐體束損害和腦性癱瘓者如果出現(xiàn)感覺突

27、然變化的感覺平面時特別注意,因為這往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。無肌纖維活動-完全癱瘓夜行走或者閉目時嚴重，病變主要累及后索疾病等。檢查時在一定的距離內(nèi)用手表測試被檢查者的聽力，并與正常人做對比。一側(cè)視束損傷見于同側(cè)偏盲；瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射Oppenheim（奧本海姆征）：用拇指和示指沿脛骨前緣自上向下用力下滑；復(fù)述能力: 患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句陣攣：是腱反射高度亢進表現(xiàn)，臨床常見：為混合神經(jīng)，司面部的感覺及咀嚼肌運動。注意觀察有無眼震。膝反射（Knee jerk）：反射中心L2-4，經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)?；杷罕憩F(xiàn)為意識障礙較前加重，高聲呼喊或較強的疼痛刺激方能喚醒，能簡單回答，但

28、經(jīng)常錯誤，不能配合檢查；瞳孔光反射 (直接、間接光反射)Oppenheim（奧本海姆征）：用拇指和示指沿脛骨前緣自上向下用力下滑；詢問他個人重大生活事件的發(fā)生時間 (如結(jié)婚時間、兒子出生日期)檢查時，先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱，然后讓被檢查者做皺額、皺眉、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨等動作，觀察兩側(cè)運動是否相等。XII 舌下神經(jīng) 觀察患者是否有構(gòu)音障礙 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜檢查方法是：被檢查者坐位，檢查者在其對面，被檢查者如為臥位， 舌下神經(jīng)（）支配舌肌運動。檢查時，讓被檢查者伸舌觀察有無偏斜、有無舌肌萎縮、震顫。舌下神經(jīng)麻痹分為周圍性和中樞性2種，前者表現(xiàn)為病變同側(cè)舌肌

29、癱瘓、伸舌偏向病變側(cè)，舌肌萎縮，有時可以看到舌肌震顫，見于多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎。脊髓灰質(zhì)炎等；后者表現(xiàn)為伸舌偏向病變對側(cè)，舌肌無萎縮、無震顫，見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管病等。 舌下神經(jīng)（）支配舌肌運動。檢查時，讓被檢查者伸舌觀察有無神經(jīng)查體的格式 意識狀態(tài) 顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查神經(jīng)查體的格式 意識狀態(tài) 三. 運動系統(tǒng)檢查觀察不自主運動 患者的姿勢是否有肌肉萎縮 步態(tài)三. 運動系統(tǒng)檢查觀察不自主運動：包括有靜止性震顫：主動肌于拮抗肌交替收縮引起的一種規(guī)律性顫動。手足徐動征：見于腦癱、腦基底節(jié)變性。舞蹈樣動作：常見于小舞蹈??；兒童期腦風濕病多見偏身投擲運動：由于對此丘腦底核

30、及與其聯(lián)系的蒼白球外側(cè)部急性病損如腦梗死或者出血等所致不自主運動：包括有常見的步態(tài)異常 偏癱步態(tài)：見于腦血管疾病患者 痙攣性截癱步態(tài)：剪刀樣步態(tài)，見于雙側(cè)錐體束損害和腦性癱瘓者 小腦性步態(tài)：闊基步態(tài)，左右搖晃、側(cè)方傾斜，見于小腦腫瘤、腦卒中等。 常見的步態(tài)異常 偏癱步態(tài)：見于腦血管疾病患者醉酒步態(tài)：行走搖晃欲跌倒，站立不穩(wěn)感覺性共濟失調(diào)步態(tài)：下肢動作粗大、沉重。夜行走或者閉目時嚴重，病變主要累及后索疾病等。肌病步態(tài)：即鴨步，主要為盆帶肌肉無力引起脊柱前凸，行走時臀部左右搖晃，常見于肌營養(yǎng)不良；癔病步態(tài)：形態(tài)各異，無固定步態(tài)。欲跌倒而罕見有跌倒者。醉酒步態(tài)：行走搖晃欲跌倒，站立不穩(wěn)2. 肌張力囑

31、患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié) 伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié). 正常被動活動關(guān)節(jié)時，一直存在適當?shù)淖枇?，為正常肌張力?. 肌張力觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。肌張力增高 類型 病灶定位1、痙攣性：折刀現(xiàn)象 - 上運動神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))2、強直性：鉛管現(xiàn)象 - 基 底 節(jié)(錐體外系統(tǒng))肌張力增高 肌 力囑患者抵抗阻力活動肌肉，檢查肌力。查時需雙側(cè)對比。 肌力分級從05級。 肌 力肌 力 分 級分級描述0/5無肌纖維活動-完全癱瘓1/5肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2/5肢體在床面上能移動，但不能抬離床面3/5肢體能

32、抬離床面，但不能抵抗阻力4/5可以作抵抗阻力動作，但較正常差5/5正常肌力肌 力 分 級分級描述0/5無肌纖維活動-完全癱瘓4. 共濟運動 快速輪替運動 指鼻試驗 跟膝脛試驗4. 共濟運動神經(jīng)查體的格式 意識狀態(tài) 顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查神經(jīng)查體的格式 意識狀態(tài) 四. 感覺系統(tǒng)檢查檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 檢查過程中始終要求患者閉上眼睛 左右對比肢體近端和遠端對比 檢查感覺障礙時，盡量勾勒出感覺障礙范圍四. 感覺系統(tǒng)檢查檢查原則1. 淺感覺 痛覺 溫度覺 輕觸覺 1. 淺感覺2. 位置覺 握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動. 分別演示上、下的位置 囑病人

33、閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓其判斷上或下。2. 位置覺3. 振動覺 將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾等骨性隆起處。讓病人判斷是否有振動感。 3. 振動覺特別注意 如果出現(xiàn)感覺突然變化的感覺平面時特別注意,因為這往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。特別注意感覺平面感覺平面神經(jīng)查體的格式 意識狀態(tài) 顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查神經(jīng)查體的格式 意識狀態(tài) 五. 反射系統(tǒng)檢查檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。 病人緊張影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。 紀錄時用04個 +

34、 描述反射強度。五. 反射系統(tǒng)檢查檢查原則靜止性震顫：主動肌于拮抗肌交替收縮引起的一種規(guī)律性顫動。首先告訴患者3個東西，請其記住，35分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊），或者提問早餐、午餐等。讓患者發(fā)“啊”的音，軟顎動度如何？肌病步態(tài)：即鴨步，主要為盆帶肌肉無力引起脊柱前凸，行走時臀部左右搖晃，常見于肌營養(yǎng)不良；副神經(jīng)（）支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運動。伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié).用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮；腹壁反射：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引起同側(cè)腹肌收縮。瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支配主要檢查方式有： 1007？檢查方法是：被檢查者坐位，檢查者在其對面，被檢查者如

35、為臥位，檢查者位于其右側(cè)。表現(xiàn)：可以表達，不能理解?；杳裕翰徽摵畏N刺激均不能轉(zhuǎn)入清醒狀態(tài)。 Pussep（普賽普征）：輕劃足背外側(cè)緣。讓病人判斷是否有振動感。其中多數(shù)屬于原始的腦干和脊髓反射。檢查過程中始終要求患者閉上眼睛觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。是生理性淺、深反射的反常形式，故稱病理反射。讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜陽性反應(yīng)均為拇趾背屈。 1. 淺反射腹壁反射：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引起同側(cè)腹肌收縮。 提睪反射：用棉簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)緣，引起同側(cè)睪丸上提。靜止性震顫：主動肌于拮抗肌交替收縮引起的一種規(guī)律性顫動。 1神經(jīng)系統(tǒng)查體講課課件跖反射 用棉簽從后向前輕劃足底外

36、側(cè)緣注意大腳趾的運動，正常向足底屈曲異常時大腳趾背屈，伴其他四指的散開（ 巴彬斯基征 Babinski sign)跖反射 肛門反射 用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮；反射障礙為骶4-5；肛尾神經(jīng)病損。肛門反射 2、深反射：受檢者取坐位,檢查者用左手托住受檢者屈曲的肘部,右手持叩診錘快速叩擊其鷹嘴突上方約2 cm處的肱三頭肌肌腱.正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮,肘關(guān)節(jié)伸直,前臂稍伸展.檢查時注意事項:消除受檢者緊張情緒,轉(zhuǎn)移其注意力,促使其肢體放松,即檢查時受檢者肢體肌肉應(yīng)盡量放松;叩擊肌腱的部位,應(yīng)準確,叩擊的力量輕重要適度,并注意雙側(cè)對比. 2、深反射：肱二頭肌反射肱二頭肌反射肱三頭

37、肌反射肱三頭肌反射橈 反 射橈 反 射膝反射（Knee jerk）：反射中心L2-4，經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊呷∽?，小腿完全松弛下垂，與大腿成直角；臥位時檢查者用左手托起雙膝關(guān)節(jié)，使小腿屈成120，右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱，反射為小腿伸展。膝反射（Knee jerk）：反射中心L2-4，經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)膝 反 射膝 反 射跟腱反射（Ankie reflex）:反射中心S1-2，經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊呷⊙雠P位，屈膝約90，檢查者用左手使足背屈成直角，叩擊跟腱，反射為足跖屈曲；或俯臥位，屈膝90，檢查者用左手按足跖，再叩擊跟腱；或患者跪于床邊，足懸于床外，叩擊跟腱。跟腱反射（Ankie reflex）

38、:反射中心S1-2，經(jīng)脛跟腱反射跟腱反射深腱反射的定位反射涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸5,頸6橈骨膜頸6肱三頭肌 頸7膝反射腰2-4踝反射骶1深腱反射的定位反射涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸5,頸6橈骨膜頸6肱3. 病 理 反 射 指椎體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用，而出現(xiàn)的異常反射。是生理性淺、深反射的反常形式，故稱病理反射。其中多數(shù)屬于原始的腦干和脊髓反射。出現(xiàn)病理反射肯定為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。但在1歲以下的嬰兒則是正常的原始保護反射。 3. 病 理 反 射 指椎體束病損時，大腦失去了對 巴彬斯基（Babinski）征：是經(jīng)典的病理反射，提示錐體束受損。檢查方法同跖反射:被檢查者仰臥，下肢伸

39、直，醫(yī)生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向為內(nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為呈跖屈曲，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。也稱為跖反射伸性。 巴彬斯基（Babinski）征：是經(jīng)典的病理反射，提示錐【病因和機理】 巴彬斯基征:傳入神經(jīng)為脛神經(jīng)，中樞在骶髓1的后角細胞腰髓4-5和骶髓1-2的前角細胞，傳出神經(jīng)為腓深神經(jīng)。巴彬斯基征是錐體束損害相當可靠的指征，多見于錐體束損傷，亦可見于深睡、深度麻醉、藥物或酒精中毒、脊髓病變、腦卒中、癲癇發(fā)作后的Todd氏麻痹時和低血糖休克等。疼痛過敏者、足刺劃疼痛過重者，舞蹈癥或手徐動癥常有不隨意運動,可出現(xiàn)Babinski征，這是由于患者多動之故。 【病因和機理】 巴彬斯基征:傳入神經(jīng)為脛神經(jīng)，中樞在骶髓Babinski等位征包括： Chaddock（查多克征）：由竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處。Oppenheim（奧本海姆征）：用拇指和示指沿脛骨前緣自上向下用力下滑；Schaeffer（夏菲征）：用手擠壓跟腱；Babinski等位征包括： Gordon（戈登征）：用手擠壓腓腸肌；Gonda（岡達征）：用力下壓4、5趾，數(shù)分鐘后突然放松； Pussep（普賽普征）：輕劃足背外側(cè)緣。陽性反應(yīng)均為拇趾背屈。 Gordon（戈登征）：用手擠壓腓腸肌；霍夫曼征 (Hoffmanns sign) 握住