1、缺血性腦卒中急性期的治療李 闖 什么情況下考慮腦卒中？一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐急診室如何處理缺血性腦卒中是一種急癥，時間就是大腦，而對應(yīng)的處理很重要，必需分秒必爭。急診室里診斷最重要，是整個環(huán)節(jié)中最重要的一步，當(dāng)然這個過程可能提前。按診斷步驟（是否為卒中-是缺血性還是出血性卒中-是否適合溶栓治療）對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT/MRI等基本評估并做出治療決定，應(yīng)該是越快越好因為時間就是大腦，若判斷為缺血

2、性疾病則可以予靜脈溶栓（3.5小時內(nèi)）急性期診斷與治療應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時機）最為緊急和關(guān)鍵的治療措施對于卒中最為關(guān)鍵的治療措施就是溶栓，它最有效，甚至可以完全治愈本病，因為它可能重建腦血循環(huán)，而缺血性腦卒中的原因就是腦血管內(nèi)的血栓形成。溶栓治療主要包括：靜脈溶栓、動脈溶栓、機械取栓和聯(lián)合、橋接治療，但治療具有出血的風(fēng)險。每一種治療均有嚴(yán)格的適應(yīng)癥。2、血管介入治療：靜脈溶栓是血管再通的首選方法，在這個過程中要開始行血管介入治療的準(zhǔn)備

3、。全過程都應(yīng)可能減少時間延誤；發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院（如卒中中心）進(jìn)行動脈溶栓；由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24小時內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時間延誤。機械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效，但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的；對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的；緊急動脈支架和血管成形術(shù)獲益尚未證實，目

4、前應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用。時間窗是最重要的，因為時間太長后腦損傷就不可恢復(fù)，而再通后可能會發(fā)生再灌注損傷，甚至腦出血轉(zhuǎn)化。其實不同的時間窗的背后，一個重要的因素是腦血供的代償情況，WILLIS環(huán)代償和二級代償好的患者，則時間窗可以適當(dāng)延長。4、其他：降纖：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療；擴張血管：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療；其他改善腦血循環(huán)的藥物：丁苯酞。重要的支持基礎(chǔ)治療內(nèi)容1、呼吸與吸氧：必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸；無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。2、心臟監(jiān)測與

5、心臟病變處理：腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用加重心臟負(fù)擔(dān)的藥物。3、體溫控制：對體溫升高患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療；對體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。4、血壓控制：血壓問題又簡單又復(fù)雜，但的確重要。準(zhǔn)備溶栓者,血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓140mmHg；缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、

6、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物；卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療；卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。神經(jīng)保護(hù)的治療措施因為神經(jīng)損傷后后果嚴(yán)重，有些是不可逆的，那么有什么方法可以進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)或促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)呢？令人失望的是沒有一種神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性是大家公認(rèn)的，但一些藥物在小范圍的臨床上應(yīng)用卻是可信的，尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實；缺血性腦卒中起病前衣服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀。神經(jīng)保護(hù)藥物在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用。高壓氧和亞低溫、中醫(yī)中藥、中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機對照試驗進(jìn)一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺或中成藥治療。早期康復(fù)：卒中后在