1、脊柱手術(shù)全麻誘導(dǎo)后頑固性低血壓患者男性，67歲，體重69kg，身高168cm。因“腰椎椎管狹窄癥”擬行“椎管切開(kāi)減壓，L3-L5切開(kāi)復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)前訪視：既往高血壓病史12年，平素未正規(guī)治療，入院前5月開(kāi)始口服卡托普利，術(shù)前血壓控制尚可132-165/75-89mmHg。輔助檢查無(wú)特殊。8:30入室，開(kāi)放靜脈通道一組，生命體征平穩(wěn)，BP137/82mmHg，HR 85次/分，SPO2 97%。8:40局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈置管8:55開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)用藥：咪唑3mg，舒芬20ug，順阿12mg，丙泊酚80mg。3min后順利插入氣管插管（ID7.5mm加強(qiáng)導(dǎo)管）。插管后患者生命體

2、征平穩(wěn)，BP 114/72mmHg，HR 73次/分，SPO2 100%。隨即1%丙泊酚25ml/h+0.002%瑞芬10ml/h泵注維持麻醉。9:07患者改變體位為俯臥位，隨即BP下降至88/59mmHg，HR 81次/分，SPO2 100%。給予麻黃堿6mg靜脈注射，BP回升至96/60mmHg。2分鐘后再次下降至77/43mmHg，給予多巴胺2mg 靜脈注射，10分鐘內(nèi)反復(fù)3次，血壓依然呈下降趨勢(shì)，降低麻醉深度（1%丙泊15ml/h+0.002%瑞芬5ml/h泵注維持麻醉）。12021/3/13脊柱手術(shù)全麻誘導(dǎo)后頑固性低血壓患者男性，67歲，體重69kg脊柱手術(shù)全麻誘導(dǎo)后頑固性低血壓9:

3、20液體入量900ml（晶體500ml，膠體400ml），考慮患者因術(shù)前禁飲禁食容量不足，開(kāi)放第二組外周靜脈，快速補(bǔ)液，同時(shí)給予甲強(qiáng)龍40mg靜脈注射和0.004%去甲腎泵注，初始計(jì)量4ml/h，無(wú)法維持血壓，逐漸加量至12ml/h，收縮壓最高至82mmHg，去甲腎減量，血壓便呈下降趨勢(shì)。9:35患者平臥位觀察30分鐘后，血壓上升不明顯，維持在75-80/42-49mmHg之間。請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，并與手術(shù)醫(yī)生溝通后，暫停手術(shù)。10：15帶管帶藥入ICU復(fù)蘇。該患者在ICU復(fù)蘇后，生命體征平穩(wěn)，BP 113-128/77-84mmHg，HR 76-88次/分，SPO2 98%。次日返回病房，調(diào)整降壓

4、藥，硝苯地平緩釋片10mg口服，2次/日。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓128-153/70-88mmHg之間。22021/3/13脊柱手術(shù)全麻誘導(dǎo)后頑固性低血壓9:20液體入量900ml（晶脊柱手術(shù)全麻誘導(dǎo)后頑固性低血壓 一周后患者再次入手術(shù)室，擬行“椎管切開(kāi)減壓，L3-L5切開(kāi)復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)”。 入室生命體征BP121/70mmHg，HR 84次/分，SPO2 98%。局麻行左橈動(dòng)脈穿刺，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，行有創(chuàng)動(dòng)脈壓與CVP監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)（咪唑2mg，舒芬25ug，順阿12mg，丙泊酚80mg）后，生命體征平穩(wěn). 改變體位后BP（有創(chuàng)）104/69mmHg，HR 64次/分，SPO2 100%，C

5、VP 7cmH2O。 術(shù)中丙泊酚+瑞芬泵注，間斷順阿靜推，手術(shù)過(guò)程1.5小時(shí)，術(shù)中平穩(wěn)。 術(shù)畢清理呼吸道，10分鐘后患者蘇醒，呼之睜眼，TV 380ml，F(xiàn) 14次/分，耐管。脫氧5分鐘后SPO2 96%，肌力-級(jí)，拔除氣管導(dǎo)管?；颊呱w征平穩(wěn)，入復(fù)蘇室。32021/3/13脊柱手術(shù)全麻誘導(dǎo)后頑固性低血壓 一周后患者再次入重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)梳理8:559:079:2010：15時(shí)間節(jié)點(diǎn)改變體位開(kāi)放有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，補(bǔ)液甲強(qiáng)龍40mg靜脈注射0.004%去甲腎泵注帶管帶藥入ICU麻醉誘導(dǎo)42021/3/13重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)梳理8:559:079:2010：15時(shí)間節(jié)點(diǎn)改關(guān)于病例的幾個(gè)疑問(wèn)123患者第一次手術(shù)時(shí)發(fā)

6、生低血壓后是否可以繼續(xù)手術(shù)？如繼續(xù)，術(shù)中關(guān)注點(diǎn)是什么？第一次手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉后處理是否妥當(dāng)？頑固性低血壓原因是什么？如何處理？52021/3/13關(guān)于病例的幾個(gè)疑問(wèn)123患者第一次手術(shù)時(shí)發(fā)生低血壓后是否可以患者54歲，行腹腔鏡廣泛全子宮的病例，合并高血壓，自訴院外服用硝苯地平緩釋片血壓控制很好，血壓在120-130mmHg之間，住院后血壓就波動(dòng)很大，在120-180mmHg之間，2次心內(nèi)科會(huì)診調(diào)整血壓，最后術(shù)前改用硝苯地平緩釋片+吲哚帕胺+倍他洛克控制血壓，仍然不理想，而且尿多低鉀，入室誘導(dǎo)前查了血?dú)忖?.6mmol/L，術(shù)中用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，術(shù)中維持用丙泊酚+瑞芬+七氟烷，手術(shù)歷時(shí)5小時(shí)，術(shù)

7、中出血約500，補(bǔ)液1500，尿量300，糾正血鉀到3.6mmol/L，幾乎沒(méi)用血管活性藥，快結(jié)束的時(shí)候血壓開(kāi)始降低，去甲腎上腺素一直調(diào)到0.2ug/kg/min才維持在90-100mmHg之間，手術(shù)結(jié)束后帶去甲腎上腺素送PACU，在PACU開(kāi)始頑固性低血壓，收縮壓最低在50mmHg，去甲腎上腺素泵注到到0.3ug/kg/min，血色素下降，引流量增多，在PACU觀察了一段時(shí)間，輸了400ml紅細(xì)胞懸液，400的血漿，1000的液體血壓開(kāi)始好轉(zhuǎn)，后來(lái)拔管回病房，術(shù)后隨訪無(wú)特殊?；仡櫾摬±嚎紤]到術(shù)前方式一定要關(guān)注降壓藥種類，若加用了利尿劑一定監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，術(shù)中再糾正時(shí)就很被動(dòng)，而且術(shù)前一定補(bǔ)充足

8、血容量，術(shù)中注意適當(dāng)增加輸液量，這種病人在術(shù)中很容易出現(xiàn)頑固性的低血壓或者惡性心律失常?；颊邚男g(shù)前一天晚10點(diǎn)開(kāi)始禁食，12點(diǎn)禁水，到次日手術(shù)結(jié)束約3點(diǎn)，共補(bǔ)液1500ml，按患者體重粗略計(jì)算，每小時(shí)補(bǔ)液量不足，另患者尿液基本是導(dǎo)尿后引出來(lái)的陳尿，手術(shù)中產(chǎn)生的尿液偏少；從結(jié)局看，未加大補(bǔ)液量前患者血壓對(duì)去甲反應(yīng)差，去甲走的量很大，且對(duì)其他血管活性藥物維持時(shí)間短，患者在恢復(fù)室補(bǔ)液后血壓明顯好轉(zhuǎn)。這例婦科病人，未使用SVV或者CO等高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，憑經(jīng)驗(yàn)或者補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)猜測(cè)頑固性低血壓與血容量不足有關(guān)。62021/3/13患者54歲，行腹腔鏡廣泛全子宮的病例，合并高血壓，自訴院外服術(shù)中低血壓的影響

9、因素 Contents Contents ContentsThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)情況 麻

10、醉方式和方法 術(shù)中處理 病人基礎(chǔ)情況術(shù)中低血壓72021/3/13術(shù)中低血壓的影響因素 Contents Contents C應(yīng)用ACEI類藥物麻醉期間有頑固性低血壓的可能，相關(guān)報(bào)道不少，是否停藥有爭(zhēng)議，麻醉誘導(dǎo)和較大幅度體位改變時(shí)要加倍小心。處理也有欠缺，麻黃素和多巴胺無(wú)效時(shí)可以給間羥胺、去氧腎上腺素或甲氧胺之類相對(duì)強(qiáng)烈的縮血管藥，應(yīng)該給一個(gè)負(fù)荷量，使血壓升高到安全范圍再持續(xù)泵注，必要時(shí)追加劑量。如果應(yīng)用后血壓提升幅度不足且伴心率降低趨勢(shì)，可以用小劑量阿托品。用去甲腎上腺素也同樣要注意。注意麻醉前、中擴(kuò)容，排除過(guò)敏，盡快糾正血壓防止心腦供血不足。另外，麻醉誘導(dǎo)后約8分鐘接丙泊酚泵注銜接，而不

11、是誘導(dǎo)插管完了就接泵。丙泊酚麻醉推薦方法就這樣要求。升壓藥干預(yù)要與早，不建議用多巴胺，因其半衰期太短且增加心肌氧耗。老年患者注意合并癥；手術(shù)比較大，時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉后需要變?yōu)楦┡P位（手術(shù)體位），術(shù)中出血量大，術(shù)前備血情況，以與術(shù)中是否有條件使用自體血回收裝置；合并高血壓，術(shù)中血壓波動(dòng)比常人增大，麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加，關(guān)于ACEI，建議術(shù)前1天停用，改為其他降壓藥物；此病人應(yīng)該在局麻下行動(dòng)靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，在誘導(dǎo)時(shí)候動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化；而深靜脈置管，誘導(dǎo)時(shí)候直接深靜脈給藥，加快藥物起效時(shí)間，另外緊急時(shí)，直接深靜脈給與心血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定，必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。這個(gè)病人麻醉成功改變體位后，出現(xiàn)血

12、壓持續(xù)不升狀況，我認(rèn)為有以下幾個(gè)原因：長(zhǎng)期高血壓病人，心血管系統(tǒng)順應(yīng)性下降，大劑量全麻藥物的進(jìn)入，使心血管系統(tǒng)受到嚴(yán)重抑制，導(dǎo)致病人血壓一時(shí)低下。這個(gè)病人術(shù)前，是否存在血容量不足情況。術(shù)前降壓藥的作用。椎管手術(shù)多是中老年病人，其特點(diǎn)是基礎(chǔ)病多，麻醉前訪視需注重全面了解患者情況，切忌被病人一般情況尚好所迷惑。這讓我想起許多年前兩例老年高血壓患者因前列腺肥大行前列腺電切術(shù)，麻醉選擇行低位硬膜外，首次試驗(yàn)劑量后就導(dǎo)致病人頑固性低血壓而進(jìn)行搶救，在ICU呆了數(shù)天才脫險(xiǎn)。最后的結(jié)論也是與術(shù)前降壓藥使用不當(dāng)有關(guān)。82021/3/13應(yīng)用ACEI類藥物麻醉期間有頑固性低血壓的可能，相關(guān)報(bào)道不少患者術(shù)前準(zhǔn)備欠

13、佳，血壓高而未進(jìn)行系統(tǒng)的內(nèi)科治療，心血管功能不穩(wěn)定導(dǎo)致麻醉后血流動(dòng)力學(xué)變化較大。麻醉誘導(dǎo)期患者血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)，在術(shù)中改變體位后血壓下降且對(duì)升壓藥不敏感，個(gè)人考慮原因：由于患者術(shù)前應(yīng)用卡托普利，術(shù)前禁食時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致血容量不足，尤其是全身麻醉后交感神經(jīng)抑制，幾個(gè)方面作用導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。改變體位后導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，加重了低血壓。在做泌尿外科手術(shù)（如經(jīng)皮腎鏡碎石）有很多患者在改變體位后（由截石位改為俯臥位）出現(xiàn)明顯的低血壓，尤其是術(shù)前有高血壓、容量不足以與老年患者。對(duì)于這類患者出現(xiàn)的嚴(yán)重低血壓，處理除用升壓藥外還應(yīng)積極的進(jìn)行容量治療。這位患者第一次手術(shù)暫停是正確的，暫停手術(shù)重新評(píng)估與治療患者，才

14、有第二次手術(shù)的安全順利完成。若僅從藥物解釋，卡托是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制，長(zhǎng)期用可能有血管張力調(diào)節(jié)功能的問(wèn)題，在與鎮(zhèn)靜麻醉等中樞抑制藥合用時(shí)，可能加劇對(duì)血管平滑肌收縮功能的抑制，特別敏感個(gè)體或許表現(xiàn)為頑固性低血壓，但一般不會(huì)太低，如此例可能也與體位相關(guān)。改用硝苯，血管緊張素正常水平了，麻藥就不會(huì)再協(xié)同作用致血壓極低了。此提示，不僅利血平，卡托一類也應(yīng)警惕與全麻藥的協(xié)同效應(yīng)。估計(jì)如做個(gè)椎管麻下的手術(shù)，可能就不會(huì)如此嚴(yán)重了。如以血管張力低血管床容量相對(duì)不足定性，膠體預(yù)擴(kuò)容量是防范之首選，先把過(guò)大的水池裝滿，麻藥引起的影響就小很多，而縮血管藥的效果卻不好，只好去甲上了。92021/3/13患者術(shù)前準(zhǔn)備

15、欠佳，血壓高而未進(jìn)行系統(tǒng)的內(nèi)科治療，心血管功能不黃紹強(qiáng)教授：首先，這個(gè)全麻后循環(huán)不穩(wěn)定的病例，分析其持續(xù)性低血壓的原因，可能從幾方面來(lái)考慮：1、老年患者，高血壓多年，不規(guī)則治療，這本身就決定了其全麻術(shù)中容易發(fā)生循環(huán)不穩(wěn)定，尤其是體位大幅度變化時(shí)。并且他第一次手術(shù)前一直是服用ACEI類降壓藥，不過(guò)手術(shù)當(dāng)日是否服用未提與。關(guān)于ACEI類降壓藥以與血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）術(shù)前是否應(yīng)該停藥一直都有爭(zhēng)議，自2014年以來(lái)，已經(jīng)有至少三份指南對(duì)圍手術(shù)期該類藥物的調(diào)整予以了相應(yīng)的建議和意見(jiàn)。2014年歐洲心臟協(xié)會(huì)/歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESC/ESA）的指南認(rèn)為：（1）合并心衰或左室收縮功能異常的穩(wěn)定患者

16、，接受非心臟手術(shù)時(shí)，可考慮繼續(xù)服用ACEIs/ARBs藥物，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；（2）合并心衰或左室收縮功能異常的穩(wěn)定患者，手術(shù)前至少1周應(yīng)該已開(kāi)始服用ACEIs/ARBs藥物；（3）高血壓患者在接受非心臟手術(shù)前，可考慮暫停ACEIs/ARBs藥物。而2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）指南認(rèn)為：圍手術(shù)期繼續(xù)服用ACEIs/ARBs是合理的；若術(shù)前暫停ACEIs/ARBs，術(shù)后盡早恢復(fù)上述藥物。而2016 加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南推薦，長(zhǎng)期服用ACEIs/ARBs的患者，接受非心臟手術(shù)前24小時(shí)暫停服用上述藥物。在今年1月份的Anest

17、hesiology雜志上發(fā)表了一項(xiàng)國(guó)際多中心前瞻性隊(duì)列研究（VISION），研究者分析了2007至2011年間14687例年齡45歲、接受非心臟住院手術(shù)的患者臨床資料，結(jié)果顯示，術(shù)前24h暫停服用ACEI或ARB類藥物者的術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)低于未停藥者（aRR= 0.80; 95% CI 0.72 - 0.93），術(shù)后30天內(nèi)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也降低。綜合這些觀點(diǎn)，權(quán)威專家建議高血壓病患者在接受非心臟手術(shù)前24h暫停ACEIs/ARBs藥物，或至少在手術(shù)日當(dāng)天不服用上述藥物，這可能使該類患者圍術(shù)期管理（尤其是血壓管理）更為平穩(wěn)。所以說(shuō)本例患者持續(xù)低血壓的原因可能與術(shù)前未停用ACEI類藥物有關(guān)。2、

18、另外也需要考慮術(shù)前禁飲禁食等原因是否引起循環(huán)血容量不足，在沒(méi)有其他血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)措施的情況下，應(yīng)該通過(guò)快速補(bǔ)液并動(dòng)態(tài)觀察中心靜脈壓的變化來(lái)評(píng)估其容量狀況，從而指導(dǎo)補(bǔ)液以與血管活性藥物的使用。3、還需要排除過(guò)敏性休克、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等情況。嚴(yán)重酸中毒時(shí)心血管系統(tǒng)對(duì)升壓藥的反應(yīng)也是非常差的，因此需要與時(shí)進(jìn)行血?dú)夂碗娊赓|(zhì)檢查，發(fā)現(xiàn)異常與時(shí)糾正。其次，本例中麻醉處理有待改進(jìn)的地方，除了前面已經(jīng)說(shuō)的三方面外，還有一個(gè)就是升壓藥的使用，在麻黃堿無(wú)效的情況下，單次注射多巴胺，其實(shí)并不是合適的選擇，多巴胺在目前越來(lái)越不被推薦用于低血壓的處理。麻黃堿無(wú)效時(shí)應(yīng)該迅速換為去氧腎上腺素、乃至去甲腎上腺素。本例后

19、來(lái)用0.004%去甲腎上腺素最高輸注速率12ml/h，其實(shí)這個(gè)劑量并不是非常高，需要時(shí)可以再翻一倍甚至2倍，直至血壓穩(wěn)定。最后，對(duì)于這樣的病人發(fā)生低血壓后是否繼續(xù)手術(shù)的問(wèn)題，原則上我傾向于更積極一點(diǎn)，畢竟已經(jīng)實(shí)施了麻醉，但前提是仔細(xì)排除了其他心源性疾病。術(shù)中處理按前面的分析，有異常與時(shí)糾正，并更積極地應(yīng)用去甲腎上腺素。102021/3/13黃紹強(qiáng)教授：102021/3/13一、高血壓患者權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)依據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）在2007年發(fā)表的指南中指出， 輕中度高血壓（180/110mmHg）可以進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)樗辉黾訃g(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，但建議重度高

20、血壓（180/110mmHg ）應(yīng)延遲擇期手術(shù)，爭(zhēng)取時(shí)間控制血壓。如原發(fā)疾病為危與生命的緊急狀態(tài)，則血壓高低不應(yīng)成為立即麻醉手術(shù)的障礙。由于嚴(yán)重高血壓患者的研究數(shù)量少，尚無(wú)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，所以目前尚無(wú)明確推遲手術(shù)的高血壓閾值。當(dāng)前推遲手術(shù)只有兩點(diǎn)理由: 推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害； 高血壓患者疑有靶器官損害需進(jìn)一步評(píng)估治療。二、術(shù)前補(bǔ)液術(shù)前補(bǔ)液遵循421原則，即第一個(gè)10kg 4ml/kg/h；第二個(gè)10kg 2ml/kg/h；20kg以上1ml/kg/h。簡(jiǎn)化為（體重kg+40）ml/h。術(shù)前患者體液丟失還包括，失血、嘔吐、利尿和腹瀉引起的失水。如有此類特殊情況，術(shù)前補(bǔ)

21、液量應(yīng)相應(yīng)增加。三、常用抗高血壓藥物與對(duì)麻醉的影響1.利尿藥 是抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物，由于其降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，增加術(shù)中血壓控制的難度，同時(shí)利尿藥可能會(huì)加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失。因此，目前主張術(shù)前23天停用利尿藥。長(zhǎng)期服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術(shù)期要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，一旦發(fā)現(xiàn)有低鉀趨向應(yīng)與時(shí)補(bǔ)鉀并進(jìn)行必要的監(jiān)護(hù)。2.受體阻滯劑 是目前臨床應(yīng)用較多的一類藥，其可降低術(shù)后房顫發(fā)生率、非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率，適用于術(shù)前血壓控制。術(shù)前要避免突然停用受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳。圍術(shù)期要維持此類藥物使用的種類以與劑量，無(wú)法口服藥物的高血壓患者可經(jīng)腸道外給藥。3.鈣通

22、道阻滯劑 可改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。同時(shí)，能增強(qiáng)靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用，故不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨。4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 這兩類是抗高血壓治療中最廣泛應(yīng)用的藥物，它們?cè)跍p少蛋白尿和改善慢性心衰轉(zhuǎn)歸方面具有獨(dú)特效果。高血壓患者術(shù)中易發(fā)生低血壓，ACEI和ARB類藥物可能會(huì)加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整。ARB類藥物氯沙坦和其代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素受體和血管緊張素受體，且羥基酸比氯沙坦效力大1040倍，目前推薦手術(shù)當(dāng)天停

23、用，待體液容量恢復(fù)后再服用。5.交感神經(jīng)抑制劑 可樂(lè)定是中樞性抗高血壓藥，若術(shù)前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術(shù)中血壓嚴(yán)重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象。同時(shí)，可樂(lè)定可強(qiáng)化鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中麻醉藥藥量，因此，術(shù)前不必停用。6.其他 利血平主要通過(guò)消耗外周交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺而發(fā)揮作用。服用該藥的患者對(duì)麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術(shù)中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢，故需特別警惕。術(shù)中出現(xiàn)低血壓，在選用藥物治療時(shí)應(yīng)格外慎重。直接作用的擬交感神經(jīng)藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素，可發(fā)生增敏效應(yīng)和引起血壓驟升，而使用間接作用的擬交感神經(jīng)藥物如麻黃素和多巴胺則升壓效應(yīng)往往不明顯。建議使用甲氧胺小劑

24、量分次給藥，每次0.25mg以提升血壓至滿意水平。對(duì)于長(zhǎng)期服用利血平患者最好術(shù)前7天停服并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術(shù)和麻醉安全。112021/3/13一、高血壓患者權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)112021/3/13腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)是血壓和水電解質(zhì)平衡的重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，其中血管緊 張素(A)是體內(nèi)較強(qiáng)的縮血管物質(zhì)。ACEI是通過(guò)抑制A的形成來(lái)治療高血壓的。 文獻(xiàn)1報(bào)道，長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI的病人麻醉期間易發(fā)生低血壓和心運(yùn)過(guò)緩1。在正常 生理?xiàng)l件下，交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)對(duì)血壓的維持起主要作用2。而在麻醉期 間，SNS的功能完整性遭到破壞，RAS對(duì)血壓的維持起重要作用。有實(shí)驗(yàn)3研究發(fā) 現(xiàn)，在

25、硬膜外麻醉前低血容量時(shí)，血漿中去甲腎上腺素(NA)和腎素活性(PRA)增加， 而在硬膜外麻醉期間低血容量時(shí)只有PRA增加，這表明在硬膜外麻醉期間RAS對(duì)血壓 維持起更為重要的作用。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI病人硬膜外醉時(shí)，SNS和RAS都不能有效地發(fā) 揮維持血壓的作用，低血壓發(fā)生率增加。本文結(jié)果也表明，長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI的病人硬膜 外麻醉時(shí)容易發(fā)生低血壓?？刂频脱獕簳r(shí)，血漿PRA增高，并且認(rèn)為是反跳性的高血 壓和心動(dòng)過(guò)速的重要原因4、5。ACEI抑制了RAS，并可改變血流分配，增加迷走神 經(jīng)張力6。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI的病人硬膜外麻醉期間低血壓時(shí)，心率并不增快。參考文獻(xiàn)1 Selby DG,et al.ACE

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28、sin-converting enzyme inhibitors.Anesth Analg,1992，74805122021/3/13腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)是血壓和水電解質(zhì)平衡的重要調(diào)Click to edit title styleTextTextTextTextText4. Description of the business5. Description of the business1. Description of the business2. Description of the business3. Description of the businessThemeGall

29、ery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.132021/3/13Click to edit title styleTextTText in hereText in hereText in hereText in hereDescription of the contentsDescription of the contentsDescription of the contentsDescription of the contentsDescription ofthe content

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31、n hereThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.152021/3/13Click to edit title style Add Click to edit title styleTitle in hereTitle in hereTitle in hereTitle in hereDescription of the companys productsDescription of the comp