1、糖尿病低血糖的管理糖尿病低血糖的管理1糖尿病低血糖的管理糖尿病低血糖的管理1 低血糖的定義當(dāng)血漿葡萄糖水平下降而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合征. 定義低血糖癥的血糖界限值： 正常血糖范圍 4.6-6.1mmol/L 非糖尿病患者低1 2.8mmol/L 糖尿病患者低血糖 23.9mmol/L1. 第7版內(nèi)科學(xué)教科書 2.ADA低血糖工作組2005年報(bào)告糖尿病低血糖的管理2 低血糖的定義當(dāng)血漿葡萄糖水平下降而導(dǎo)致腦細(xì)胞定義低血糖尿病低血糖的分類反應(yīng)性低血糖藥物性低血糖糖尿病低血糖的管理3糖尿病低血糖的分類反應(yīng)性低血糖糖尿病低血糖的管理3不同血糖水平的低血糖反應(yīng)嚴(yán)重低血糖意識水平降低驚厥昏迷神經(jīng)生理學(xué)

2、機(jī)能障礙喚醒障礙癥狀發(fā)作自主神經(jīng)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmol/L拮抗激素釋放胰高血糖素 腎上腺素 3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L認(rèn)知功能障礙無法完成復(fù)雜任務(wù)EEG改變發(fā)作3.0mmol/L1.5mmol/L低血糖癥狀: 1、自主神經(jīng)癥狀: 肌肉顫動(dòng)，心悸，焦慮，出汗，饑餓感， 皮膚感覺異常 2、神經(jīng)組織糖缺乏: 神志改變，認(rèn)知障礙，抽搐，昏迷糖尿病低血糖的管理4不同血糖水平的低血糖反應(yīng)嚴(yán)重低血糖癥狀發(fā)作抑制內(nèi)源性胰島素分低血糖的癥狀（1） 最早出現(xiàn)的癥狀：自覺癥狀：心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木、注意力不集中和精神錯(cuò)

3、亂等神經(jīng)癥狀：頭暈、煩躁、焦慮糖尿病低血糖的管理5低血糖的癥狀（1） 最早出現(xiàn)的癥狀：糖尿病低血糖的管理低血糖癥狀（2） 如果沒有及時(shí)采取措施，繼續(xù)發(fā)展劇烈頭痛，反應(yīng)遲鈍言語模糊不清，答非所問眼前發(fā)黑、視物不清心里明白嘴里說不出話來有時(shí)全身肌肉抽動(dòng)、甚至抽風(fēng)完全失去知覺發(fā)生昏迷和各種反射消失發(fā)生的次數(shù)越多，癥狀會(huì)不斷發(fā)生變化，變得更不典型糖尿病低血糖的管理6低血糖癥狀（2） 如果沒有及時(shí)采取措施，繼續(xù)發(fā)展糖尿病低低血糖癥狀（2）如仍得不到及時(shí)搶救，最終將導(dǎo)致死亡。 糖尿病低血糖的管理7低血糖癥狀（2）如仍得不到及時(shí)搶救，最終將導(dǎo)致死亡。糖尿病低出汗、心慌、面色蒼白、發(fā)抖、饑餓、乏力 情緒和行為

4、改變（如小孩哭喊、易怒、過度頑皮） 注意力不集中，動(dòng)作不協(xié)調(diào) 低血糖的不同階段及其表現(xiàn)輕度低血糖反應(yīng)中度低血糖反應(yīng)嚴(yán)重低血糖不能自理自己進(jìn)食和飲水困難表情淡漠頭暈、恍惚，頭疼腹痛、惡心 無法站立對周圍沒有反應(yīng)定向力消失無法進(jìn)食和飲水（可能誤吸入肺，發(fā)生窒息危險(xiǎn)） 肢體、面部痙攣 昏迷夜間低血糖出汗、心慌做惡夢第二天晨起頭痛、感覺沒睡好、乏力糖尿病低血糖的管理8出汗、心慌、面色蒼白、發(fā)抖、饑餓、乏力 低血糖的不同階段及其DM低血糖閾值上調(diào)的潛臺詞3.9mmol/L2.8mmol/L低血糖：血糖調(diào)節(jié)機(jī)制完整糖尿病相關(guān)低血糖：血糖調(diào)節(jié)機(jī)制缺陷DIABETES CARE, VOLUME 28, NUM

5、BER 12, DECEMBER 2005糖尿病低血糖的管理9DM低血糖閾值上調(diào)的潛臺詞3.9mmol/L2.8mmo健康人對低血糖可有效防御血糖降低周圍傳感器胰島素減少胰島素減少胰高血糖素增高胰腺肝糖原分解增加糖異生作用增強(qiáng)肝臟乳酸、氨基酸甘油增高糖合成增多肌肉腎脂肪糖分解減少血糖升高攝取碳水化合物增多腎上腺素增多神經(jīng)系統(tǒng)癥狀增多交感興奮性增強(qiáng)NE增多(心悸、顫抖、覺醒)Ach增多(多汗、饑餓)腎上腺髓質(zhì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):14701473ACh=乙酰膽堿CNS=中樞神經(jīng)系統(tǒng)NE

6、=去甲腎上腺素PNS=副交感神經(jīng)系統(tǒng) SNS=交感神經(jīng)系統(tǒng). 糖尿病低血糖的管理10健康人對低血糖可有效防御血糖降低周圍傳感器胰島素胰島素減少胰內(nèi)源性胰島素分泌失調(diào)胰高血糖素反應(yīng)缺陷自主神經(jīng)反應(yīng)衰竭無意識性低血糖hypoglycemia unawareness 預(yù)后不良惡性循環(huán)糖尿病與正常血糖負(fù)反饋機(jī)制的差別糖尿病低血糖的管理11無意識性預(yù)后不良惡性循環(huán)糖尿病與正常血糖負(fù)反饋機(jī)制的差別糖尿內(nèi)源性胰島素分泌失調(diào)Diabetes Care. 2005 May;28(5):1124-31 高胰島素低血糖鉗夾術(shù)持續(xù)2小時(shí)4060 8010012040 080120胰島素U/mL血糖mg/dL06012

7、0研究對象：非糖尿病患者 N=14 內(nèi)源性胰島素分泌不隨血糖下降而下降輸注生長抑素來模擬胰島素分泌不足-60糖尿病低血糖的管理12內(nèi)源性胰島素分泌失調(diào)Diabetes Care. 2005 胰高血糖素反應(yīng)缺陷胰島素治療與口服降糖藥及非糖尿病相比，胰高血糖素分泌量顯著降低2040608010012006012018024030005101520253035pmol/Lminpg/ml非糖尿病2型糖尿病，口服降糖藥2型糖尿病，胰島素胰高血糖素P=0.0252N=28胰島素鉗夾，血糖持續(xù)下降Diabetes 51:724733, 2002糖尿病低血糖的管理13胰高血糖素反應(yīng)缺陷胰島素治療與口服降糖藥

8、及非糖尿病相比，胰高神經(jīng)遞質(zhì)分泌降低 自主神經(jīng)反應(yīng)衰竭060120180240300min20040060080010001200非糖尿病2型糖尿病，口服降糖藥2型糖尿病，胰島素腎上腺素pg/ml糖尿病患者低血糖時(shí)腎上腺素分泌顯著降低，意味著自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)缺陷胰島素鉗夾，血糖持續(xù)下降糖尿病低血糖的管理14神經(jīng)遞質(zhì)分泌降低 危險(xiǎn)是這樣煉成的.新近低血糖發(fā)作迅速進(jìn)入昏迷無低血糖前期癥狀無意識性低血糖反復(fù)hypoglycemia unawareness 誘因： 神經(jīng)系統(tǒng)病史 強(qiáng)化血糖控制 服用某些心血管藥物，如降壓藥等預(yù)后不良內(nèi)源性胰島素分泌失調(diào)胰高血糖素反應(yīng)缺陷自主神經(jīng)反應(yīng)衰竭感知閾值下調(diào)糖尿病

9、低血糖的管理15危險(xiǎn)是這樣煉成的.新近迅速無低血糖無意識性反復(fù)誘因反復(fù)發(fā)作的低血糖嚴(yán)重危害患者各器官的功能低血糖楊毅, 等. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志. 2010;7 (14):8-13氨基酸脫氨增加代謝性酸消耗增加乳酸形成減少腦神經(jīng)元水腫、壞死pH升高認(rèn)知障礙腦血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)損傷甚至死亡腦交感神經(jīng)血管痙攣內(nèi)皮細(xì)胞損傷 心血管事件活性反應(yīng)性增強(qiáng)玻璃體中的葡萄糖水平顯著降低眼壓下降，動(dòng)脈破裂、出血眼視力障礙或失明缺血視網(wǎng)膜的損傷加劇腎小球?yàn)V過率降低腎功能障礙腎衰少尿、無尿腎糖尿病低血糖的管理16反復(fù)發(fā)作的低血糖嚴(yán)重危害患者各器官的功能低血糖楊毅, 等. “ 一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件

10、可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處 ”Philp E CryerIrene E. 及Michael M. Karl醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌教授 糖尿病低血糖的管理17“ 一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消低血糖的高危患者 只有服用降糖藥和使用胰島素的患者 高危因素： 攝入太少或未攝入碳水化合物 用餐延遲或者未用餐 禁食或營養(yǎng)不良 胰島素加量或胰島素促泌劑 運(yùn)動(dòng)量增加或不規(guī)律的運(yùn)動(dòng) 糖尿病低血糖的管理18低血糖的高?；颊?只有服用降糖藥和使用胰島素的患者糖尿病低低血糖的高?；颊吒呶Ｒ蛩兀?近期出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖 胃輕癱 肝病和腎衰 妊娠 過度糾正高血糖 糖尿病低血糖的管理19低血糖

11、的高危患者高危因素： 糖尿病低血糖的管理19預(yù)防措施掌握糖尿病相關(guān)知識，熟知低血糖的癥狀，以及自我處理低血糖癥狀的方法。患者養(yǎng)成隨身攜帶患者信息卡和高糖食品的習(xí)慣。胰島素注射時(shí)要計(jì)量準(zhǔn)確，嚴(yán)格按操作程序執(zhí)行。對于胰島素強(qiáng)化治療的患者，要隨時(shí)監(jiān)測血糖，至少4次/日。糖尿病低血糖的管理20預(yù)防措施掌握糖尿病相關(guān)知識，熟知低血糖的癥狀，以及自我處理低預(yù)防措施老年患者血糖控制不宜太嚴(yán)，一般空腹血糖不超過7.8mmol/L,餐后血糖不超過11.1mmol/L.合并感染、厭食、嘔吐、腹瀉等，應(yīng)積極治療合并癥。遵從糖尿病治療計(jì)劃，小心應(yīng)付計(jì)劃外的變化糖尿病低血糖的管理21預(yù)防措施老年患者血糖控制不宜太嚴(yán)，一

12、般空腹血糖不超過7.8m治 療關(guān)于低血糖的治療方法，推薦在可能情況下進(jìn)食碳水化合物，如不能進(jìn)食，應(yīng)注射胰高血糖素或葡萄糖(1)。成人低血糖癥的診斷和治療-美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床指南2009糖尿病低血糖的管理22治 療成人低血糖癥的診斷和治療-美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床指南2在糖尿病患者中，大多數(shù)無癥狀性低血糖(由自測血糖或持續(xù)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn))或輕、中度癥狀性低血糖可由患者自行治療： 如：攝入葡萄糖片或含糖果汁、軟飲料、牛奶、糖果、其它點(diǎn)心或進(jìn)餐，效果很好。成人的葡萄糖常規(guī)用量為20 g，臨床癥狀一般在1520 min內(nèi)緩解。糖尿病低血糖的管理23在糖尿病患者中，大多數(shù)無癥狀性低血糖(由自測血糖或持續(xù)血糖監(jiān)但

13、在胰島素誘發(fā)的低血糖中，口服葡萄糖后血糖升高的持續(xù)時(shí)間通常不到2 h。因此，在血糖水平升高后不久，即應(yīng)進(jìn)食較多點(diǎn)心或進(jìn)餐；并建議患者在自行治療后連續(xù)監(jiān)測血糖水平，觀察攝入碳水化合物后血糖的變化。糖尿病低血糖的管理24但在胰島素誘發(fā)的低血糖中，口服葡萄糖后血糖升高的持續(xù)時(shí)間通常當(dāng)?shù)脱腔颊卟辉?因神經(jīng)低血糖癥)或不能口服碳水化合物時(shí)，就只能通過胃腸外途徑進(jìn)行治療?？捎舍t(yī)務(wù)人員經(jīng)靜脈注射，標(biāo)準(zhǔn)初始劑量為25 g。當(dāng)然，靜脈注射葡萄糖后，血糖也只是暫時(shí)升高；以后需經(jīng)靜脈輸注葡萄糖，并在患者能夠安全進(jìn)食時(shí)，盡早進(jìn)食。糖尿病低血糖的管理25當(dāng)?shù)脱腔颊卟辉?因神經(jīng)低血糖癥)或不能口服碳水化合物時(shí)，就 低

14、血糖診治流程糖尿病低血糖的管理26糖尿病低血糖的管理26意識清楚者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)意識障礙者給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰升糖素0.5 -1mg,肌注血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物 血糖3.9mmol/L,再給予15g葡萄糖口服每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖仍3.0mmol/L,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖已糾正:了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)。注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病。建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。有條件者可動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖。對患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病

15、急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正持續(xù)時(shí)間較長，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注。意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時(shí)。懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時(shí)暫按低血糖處理糖尿病低血糖的管理27意識清楚者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)意識障礙者給相對低血糖 血糖不低但是有低血糖癥狀 與下列因素相關(guān)： 血糖控制不佳 顯著或突然的血糖改變 糖尿病低血糖的管理28相對低血糖 糖尿病低血糖的管理28反跳性高血糖 夜間發(fā)生低血糖后： 清晨高血糖 長時(shí)間低血糖可能

16、在空腹時(shí)出現(xiàn)饑餓性酮癥 糖尿病低血糖的管理29反跳性高血糖 夜間發(fā)生低血糖后： 糖尿病低血糖的管理29反跳性高血糖治療措施 減少夜間中效胰島素的劑量 睡前用中效胰島素 長效胰島素類似物 、睡前加餐 糖尿病低血糖的管理30反跳性高血糖治療措施 糖尿病低血糖的管理30老年人的低血糖 跌倒損傷的危險(xiǎn) 可能不被發(fā)覺或者誤診為癡呆 營養(yǎng)不良可增加低血糖的危險(xiǎn) 老年人避免口服長效磺脲類降糖藥 糖尿病低血糖的管理31老年人的低血糖 跌倒損傷的危險(xiǎn) 糖尿病低血糖的管理31低血糖對老年人的危害(1) 老年人由于多種原因?qū)Φ脱欠磻?yīng)的敏感性減弱，更容易增加心、腦血管意外事件的發(fā)生，尤其是夜間發(fā)生低血糖，若得不到及時(shí)的治療，甚至?xí)＜吧?反復(fù)出現(xiàn)低血糖，會(huì)導(dǎo)致記憶力差、智力減退、精神異常，以致飲食及藥物 治療難以實(shí)施，明顯影響對糖尿病 血糖的控制。 糖尿病低血糖的管理32低血糖對老年人的危害(1) 糖尿病低血糖的管理32 低血糖對老年人的危害(2)低血糖輕者可誘發(fā)房顫、心率失常，加重原有心肌缺血或心衰；重者甚至發(fā)生心肌梗死 患者還可能發(fā)生低血糖性周圍神經(jīng)病變，出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮、感覺障礙、行動(dòng)不便，甚至臥床不起 。由于低血糖后出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖， 對糖尿病的代謝控制產(chǎn)生不利影響 反復(fù)發(fā)生低血糖