1、失眠的臨床診療和藥物治療失眠的臨床診療和藥物治療睡眠結(jié)構(gòu)正常睡眠周期分5個(gè)階段 -非快動(dòng)眼睡眠（NREM）（或慢波睡眠） 淺睡眠，1/2期睡眠 深睡眠，3/4期睡眠 -快動(dòng)眼睡眠（REM）（或稱快波睡眠）每個(gè)周期90-110分鐘每晚有4-5個(gè)周期失眠的臨床診療和藥物治療2睡眠結(jié)構(gòu)正常睡眠周期分5個(gè)階段失眠的臨床診療和藥物治療2 成年人典型的睡眠周期 通過NREM睡眠和REM睡眠組成一個(gè)睡眠周期。成年人在典型情況下一個(gè)周期持續(xù)80-100分鐘。整個(gè)夜間通常有4或5個(gè)周期。然而，隨著深夜到來，REM睡眠的相對(duì)數(shù)量增加，而慢波睡眠的相對(duì)數(shù)量減少。極大多數(shù)REM睡眠發(fā)生在后半夜，而大多數(shù)慢波睡眠發(fā)生在

2、上半夜 。失眠的臨床診療和藥物治療3 成年人典型的睡眠周期 通過NREM睡眠和REM睡眠組成正常人NREM睡眠和REM睡眠交替出現(xiàn),每夜睡眠中有規(guī)律地間隔出現(xiàn)57個(gè)次； 睡眠前的三分之一中NREM的III、IV期占優(yōu)勢(shì)，但睡眠后三分之一中往往完全缺失；REM在入睡后首次出現(xiàn)時(shí) 較短， 后續(xù)各周期中，逐漸延長(zhǎng)，故能更頻繁從清晨夢(mèng)中醒來。失眠的臨床診療和藥物治療4正常人NREM睡眠和REM睡眠交替出現(xiàn),每夜睡眠中有規(guī)律地間失眠在全球常見%Allstn et al. 1996, stn and Sartorius 1995全球范圍在全科醫(yī)生處的睡眠障礙 (DSM-III-R)患病率(WHO-數(shù)據(jù))中

3、國(guó)主要城市：45 %全球平均接近：25 %失眠的臨床診療和藥物治療5失眠在全球常見%Allstn et al. 1996, 失眠的定義臨床通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并且影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。包括入睡困難、睡眠維持困難、早醒、再入睡困難等。常表現(xiàn)為醒后疲乏、日間警覺性降低、精力、認(rèn)知功能以及行為情緒等方面的功能障礙，從而降低生活質(zhì)量。 失眠的臨床診療和藥物治療6失眠的定義失眠的臨床診療和藥物治療6失眠的定義失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。按臨床常見的失眠形式有：睡眠潛伏期延長(zhǎng)：入睡時(shí)間超過30分鐘睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)3次或凌晨早

4、醒睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng)總睡眠時(shí)間縮短：通常少于6小時(shí)日間殘留效應(yīng)（diurnal residual effects）：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等. 失眠的臨床診療和藥物治療7失眠的定義失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天失眠的內(nèi)涵睡眠潛伏期（入睡時(shí)間）睡眠維持（夜間覺醒次數(shù)、早醒）睡眠質(zhì)量睡眠中斷的次數(shù)及時(shí)間日間殘留效應(yīng)（diurnal residual effects）對(duì)家庭、社會(huì)活動(dòng)及工作的影響生活質(zhì)量失眠的臨床診療和藥物治療8失眠的內(nèi)涵睡眠潛伏期（入睡時(shí)間）失眠的臨床診療和藥物治療8失眠的分類根據(jù)病程分類：一過性或急性失眠：病程小于4周；短期或亞急性失眠：病

5、程大于4周小于6月；長(zhǎng)期或慢性失眠：病程大于6月。依據(jù)嚴(yán)重程度分類：輕度失眠：偶爾發(fā)生，對(duì)生活質(zhì)量影響??；中度失眠：每晚發(fā)生，中度影響生活質(zhì)量，伴有一定的癥狀（易激惹、焦慮、疲乏等）；重度失眠：每晚發(fā)生，中度或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，臨床癥狀表現(xiàn)突出（易激惹、焦慮、疲乏等）。失眠的臨床診療和藥物治療9失眠的分類根據(jù)病程分類：依據(jù)嚴(yán)重程度分類：失眠的臨床診療和藥失眠的診斷困惑失眠是一種原發(fā)性疾病。僅5%的失眠患者就該問題求醫(yī)，有 70%的患者甚至未向醫(yī)師提及癥狀。這就迫切要求臨床醫(yī)師提高失眠的診療水平。另外失眠是一種繼發(fā)性癥狀，該病易被漏診，還應(yīng)考慮一些僅以失眠為表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾患。失眠的臨床診療和藥

6、物治療10失眠的診斷困惑失眠是一種原發(fā)性疾病。僅5%的失眠患者就該問題失眠的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 失眠的臨床意義是由其嚴(yán)重程度出現(xiàn)頻率持續(xù)時(shí)間白天不良后果等來決定。入睡困難（起始性失眠)是指在房間里的燈熄滅后超過30分鐘才能入睡。中段性或睡眠維持困難性失眠是在入睡后頻繁醒來和或夜間醒來時(shí)間超過30分鐘，或者晚上睡眠時(shí)間不足6.5小時(shí)而且早上提前醒來。 混合性起始性和睡眠維持困難失眠是合并有入睡和保持睡眠困難。如果睡眠效率（實(shí)際睡眠時(shí)間除以呆在床上時(shí)間 ）小于85%通常指是失眠 失眠的臨床診療和藥物治療11失眠的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 失眠的臨床意義是由其嚴(yán)重程度出現(xiàn)頻率失眠的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 失眠是睡眠時(shí)間數(shù)量的缺

7、乏和質(zhì)量欠佳。例如，有些人認(rèn)為他們整個(gè)晚上睡眠很差，一半時(shí)間是清醒，一半時(shí)間在睡覺，而入睡和在睡眠之中都沒有問題，主要問題是睡眠較淺和睡眠之后不能恢復(fù)精神狀態(tài)，同時(shí)有雜亂思維影響進(jìn)入深睡眠狀態(tài)。睡眠問題的出現(xiàn)頻率和持續(xù)時(shí)間必須考慮嚴(yán)重程度問題。一般人都偶爾經(jīng)歷晚上睡眠不好，但通常不認(rèn)為是失眠。臨床失眠目前被認(rèn)為是一周內(nèi)有3天以上睡眠困難，而且臨床癥狀嚴(yán)重。 失眠的臨床診療和藥物治療12失眠的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 失眠是睡眠時(shí)間數(shù)量的缺乏和質(zhì)量欠佳。例如失眠嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 失眠也應(yīng)持續(xù)存在在一個(gè)月以上。 失眠持續(xù)時(shí)間在1-6個(gè)月被認(rèn)為是短期失眠或亞急性失眠，失眠持續(xù)超過6個(gè)月以上被認(rèn)為是慢性失眠。 在失眠

8、診斷中，睡眠紊亂應(yīng)同時(shí)伴有白天疲勞和生活工作能力受到損害，患者社會(huì)和職業(yè)功能受到嚴(yán)重影響 失眠的臨床診療和藥物治療13失眠嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 失眠也應(yīng)持續(xù)存在在一個(gè)月以上。失眠的臨床失眠診斷時(shí)要考慮的兩個(gè)因素 第一個(gè)因素是每個(gè)人要達(dá)到白天工作能力能良好的睡眠數(shù)量是不完全相同的。大量研究報(bào)告顯示約2/3的成人認(rèn)為每晚所需要睡眠時(shí)間為7-8.5小時(shí)。有些人認(rèn)為每晚只要睡4-5小時(shí)就可以，這一類人是天生睡眠短者，不應(yīng)診斷為失眠，而有些人認(rèn)為每晚要睡9-10小時(shí)，這一類人是天生睡眠長(zhǎng)者，可能還有失眠主訴。失眠不應(yīng)該僅認(rèn)為是睡眠減少，即睡眠總時(shí)間減少。失眠診斷要考慮入睡時(shí)間睡眠之中醒來時(shí)間或次數(shù)以及睡眠效率等

9、指標(biāo) 失眠的臨床診療和藥物治療14失眠診斷時(shí)要考慮的兩個(gè)因素 第一個(gè)因素是每個(gè)人要達(dá)到白天工作失眠診斷時(shí)要考慮的兩個(gè)因素另外有一個(gè)因素要考慮的是失眠是一種主觀體驗(yàn)現(xiàn)象，往往與客觀證據(jù)不符合。目前臨床睡眠多道圖普遍發(fā)現(xiàn)失眠患者或睡眠不好人的趨向過度夸大自己的入睡時(shí)間或入睡后醒來次數(shù)或時(shí)間低估自己睡眠實(shí)際時(shí)間，而且睡眠好的人和失眠患者或睡眠不好人都有以上的趨向。最新研究發(fā)現(xiàn)與睡前的焦慮程度相關(guān)。 失眠的臨床診療和藥物治療15失眠診斷時(shí)要考慮的兩個(gè)因素另外有一個(gè)因素要考慮的是失眠是一種（1） 一般情況問診1、臨床癥狀；2、睡眠習(xí)慣（患者本人及配偶）；3、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。失眠的臨床診療和藥物

10、治療16（1） 一般情況問診1、臨床癥狀；失眠的臨床診療和藥物治療1（2 ）專項(xiàng)睡眠情況問診1、睡眠日記、睡眠問卷、視覺類比量表（VAS）等；2、睡眠多導(dǎo)儀；3、多次睡眠潛伏試驗(yàn)（MSLT）；4、體動(dòng)記錄儀（Actigraph）；5、催眠藥物使用情況；6、其他。失眠的臨床診療和藥物治療17（2 ）專項(xiàng)睡眠情況問診1、睡眠日記、睡眠問卷、視覺類比量表（3） 臨床癥狀1、臨床癥狀包括以下1或2項(xiàng)情況：入睡困難、睡眠維持障礙（或早醒伴再入睡困難）；2、臨床癥狀嚴(yán)重影響了覺醒時(shí)的各項(xiàng)功能或?qū)е旅黠@不安。3、伴發(fā)疾?。ㄜ|體、心理方面的）；4、藥物治療；5、藥物濫用情況（咖啡、可樂、酒精、煙草等）。失眠的

11、臨床診療和藥物治療18（3） 臨床癥狀1、臨床癥狀包括以下1或2項(xiàng)情況：入睡困難、（4 ）睡眠習(xí)慣l睡眠參數(shù)（睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、早醒、睡眠質(zhì)量等）；2、失眠發(fā)生的頻率及持續(xù)時(shí)間；3、促發(fā)因素；4、殘留效應(yīng)；5、睡眠衛(wèi)生（午休、睡眠形式和習(xí)慣、工作及節(jié)假日時(shí)的就寢和起床時(shí)間等）；6、既往治療效果。失眠的臨床診療和藥物治療19（4 ）睡眠習(xí)慣l睡眠參數(shù)（睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、早醒、睡（5）睡眠多導(dǎo)儀（PSG）l與睡眠有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾??；2、神經(jīng)肌肉疾??；3、猝倒癥；4、睡眠倒錯(cuò)；5、與睡眠有關(guān)的癲癇發(fā)作；6、考慮不安/寧腿綜合癥（restless leg syndrome）或其他疾病導(dǎo)致的周期

12、性肢體運(yùn)動(dòng)；7、通過PSG診斷的其他疾病。 失眠的臨床診療和藥物治療20（5）睡眠多導(dǎo)儀（PSG）l與睡眠有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾?。皇呤哞b別診斷程序I Step 1 病史和軀體檢查提示有軀體疾??？ Yes查出軀體疾病原因 Step 2 有無明顯的焦慮、驚恐發(fā)作、抑郁 或其它精神癥狀？ Yes評(píng)估與精神科相關(guān)障礙的失眠 Step 3 患者有無經(jīng)?；虺渴褂面?zhèn)靜、催 眠、酒精或藥物濫用？ Yes評(píng)估藥物相關(guān)的失眠失眠的臨床診療和藥物治療21失眠鑒別診斷程序I Step 1 病史和軀體檢查提示有失眠鑒別診斷程序-II Step 4 如果睡眠正常，但發(fā)生在錯(cuò)誤時(shí)間？ Yes評(píng)估晝夜生物節(jié)律障礙 Step

13、 5 患者在睡眠中有無踢腿癥狀或腿感到 不舒服？ Yes查出有無周期性肢體運(yùn)動(dòng)或不寧腿 綜合癥 Step 6 患者睡眠中有無鼾聲或不規(guī)律呼吸？ Yes評(píng)估與睡眠呼吸暫停相關(guān)障礙失眠失眠的臨床診療和藥物治療22失眠鑒別診斷程序-II Step 4 如果睡眠正常，但發(fā)失眠鑒別診斷程序-II Step 7 患者對(duì)心理生理失眠治療反應(yīng)如何？ Yes有可能是心理生理性失眠 Step 8 如果考慮原發(fā)性失眠？ Yes到失眠?？崎T診就診失眠的臨床診療和藥物治療23失眠鑒別診斷程序-II Step 7 患者對(duì)心理生理失1. 失眠:適應(yīng)性睡眠障礙 (急性失眠)心理生理性失眠睡眠階段錯(cuò)覺性失眠 (睡眠狀態(tài)感知不良

14、)特發(fā)性失眠 精神障礙所致失眠睡眠衛(wèi)生不良青少年行為性失眠入睡相關(guān)性障礙強(qiáng)制入睡性睡眠障礙混合型待分類型內(nèi)科疾病所致失眠藥物或物質(zhì)濫用所致失眠非物質(zhì)濫用或確定的軀體疾病所致失眠 (非器質(zhì)性失眠)生理性失眠, 待分類型睡眠障礙中失眠國(guó)際分類(ICSD2)失眠的臨床診療和藥物治療241. 失眠:睡眠障礙中失眠國(guó)際分類失眠的臨床診療和藥物治療2失眠的治療處理失眠有2種方式，但相互間經(jīng)常重疊：生物學(xué)方法（精神藥物）和心理學(xué)方法（認(rèn)知和行為）。病因治療：鑒于每種病因均有相應(yīng)治療，故綜合治療首先針對(duì)病因進(jìn)行鑒別診斷；教育和心理干預(yù)：培養(yǎng)良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣、減少睡前刺激的技巧、放松技術(shù)、睡眠限制和認(rèn)知治療；

15、藥物治療：催眠藥物和/或其他非催眠藥物（如抗抑郁藥物、抗精神病藥物等）。失眠的臨床診療和藥物治療25失眠的治療處理失眠有2種方式，但相互間經(jīng)常重疊：生物學(xué)方法（失眠的治療病因治療是最重要的，必須檢查出導(dǎo)致失眠的軀體和心理社會(huì)因素睡眠衛(wèi)生教育不可忽視，有時(shí)可不化錢就治好失眠生物學(xué)方法，包括藥物治療心理學(xué)方法，包括行為和認(rèn)知治療失眠的臨床診療和藥物治療26失眠的治療病因治療是最重要的，必須檢查出導(dǎo)致失眠的軀體和心理失眠的治療生物學(xué)方法1，放松技術(shù)： 主動(dòng)松弛療法、被動(dòng)松弛療法、生物反饋療法、中國(guó)民間健身術(shù)，如氣功、太極拳等、其他松弛技術(shù)，如瑜伽等。2，睡眠限制療法：使患者睡在床上的時(shí)間更有效率。即

16、患者實(shí)際睡眠時(shí)間與患者睡在床上的時(shí)間的百分比至少在85%。失眠的臨床診療和藥物治療27失眠的治療生物學(xué)方法失眠的臨床診療和藥物治療27失眠的臨床診療和藥物治療培訓(xùn)課件每天準(zhǔn)時(shí)起床（包括節(jié)假日）睡在床上的時(shí)間不要超過睡眠障礙以前的時(shí)間避免服用對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用的食物和藥物（如咖啡、濃茶、煙酒等）白天不午睡起床后進(jìn)行體育鍛煉入睡前不閱讀帶刺激性的書報(bào)雜志入睡前溫水淋浴進(jìn)食按時(shí)，晚餐不宜過飽入睡前做放松活動(dòng)，如按摩、推拿、靜坐、氣功等臥室環(huán)境要舒適，避免強(qiáng)光、噪音、溫度適宜（18-24攝氏度）注意睡眠衛(wèi)生，是很重要的治療方法失眠的臨床診療和藥物治療29注意睡眠衛(wèi)生，是很重要的治療方法失眠的臨床診療

17、和藥物治療29常用的鎮(zhèn)靜催眠藥物有三類 苯二氮卓類藥物非苯二氮卓類藥物咪唑吡啶類唑吡坦扎來普隆環(huán)吡啶類 Eszopiclone (Sepracor)其他失眠的臨床診療和藥物治療30常用的鎮(zhèn)靜催眠藥物有三類 苯二氮卓類藥物失眠的臨床診療和藥物 在20世紀(jì)60年代開始使用。主要特征有：非選擇性拮抗GABA-A復(fù)合受體，具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗痙攣?zhàn)饔?；通過改變睡眠結(jié)構(gòu)延長(zhǎng)總體睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期不良反應(yīng)及并發(fā)癥包括：日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害、失眠反彈及戒斷綜合征；長(zhǎng)期大量使用產(chǎn)生耐受性和依賴性。苯二氮卓類藥物失眠的臨床診療和藥物治療31 苯二氮卓類藥物失眠的臨床診療和藥物治療31苯二氮卓類藥物的

18、戒斷反應(yīng) 長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可引起戒斷癥狀 失眠、激越、抑郁 原有癥狀反跳 對(duì)刺激過敏 震顫、肌肉抽動(dòng) 驚厥（罕見，致死原因）失眠的臨床診療和藥物治療32苯二氮卓類藥物的戒斷反應(yīng) 長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴，突然停常用苯二氮卓類藥物藥名 英文藥名 半衰期(h) 常用劑量(mg/d) 地西泮 diazepam 20-50 5-15 勞拉西泮 lorazepam 10-20 1-6 阿普唑侖 alprazolam 12-19 0.8-2.4 奧沙西泮 oxazepam 5-10 30-90 氯硝西泮 clonazepam 20-40 2-8 艾司唑侖 estazolam 10-24 2-

19、6 硝西泮 nitrazepam 20-31 5-10 氟西泮 flurazepam 47-100 15-30 咪達(dá)唑侖 midazolam 1.5-2.5 7.5-15 失眠的臨床診療和藥物治療33常用苯二氮卓類藥物藥名 英文藥名 半衰期(h) 常用劑量(m傳統(tǒng)BZDs的過度鎮(zhèn)靜危險(xiǎn)性失眠的臨床診療和藥物治療34傳統(tǒng)BZDs的過度鎮(zhèn)靜危險(xiǎn)性失眠的臨床診療和藥物治療34苯二氮卓類藥物依賴性的產(chǎn)生失眠治療 耐藥性藥物依賴性反跳性失眠藥物治療繼續(xù)治療加大劑量無法終止失眠的臨床診療和藥物治療35苯二氮卓類藥物依賴性的產(chǎn)生失眠耐藥性藥物依賴性反跳性失眠藥物催眠藥物治療的指征一般原則是：不論是否進(jìn)行藥物

20、治療，首先幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣。一過性或急性失眠： 早期藥物治療。短期或亞急性失眠： 早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知-行為治療。長(zhǎng)期或慢性失眠：應(yīng)咨詢相關(guān)專家。如行藥物治療以迅速緩解癥狀為目的，只需臨時(shí)或間斷用藥。認(rèn)知-行為治療作為常規(guī)并且是其他治療的基礎(chǔ)。共識(shí)認(rèn)為，服藥8周內(nèi)應(yīng)及時(shí)再評(píng)估患者狀況。失眠的臨床診療和藥物治療36催眠藥物治療的指征一般原則是：不論是否進(jìn)行藥物治療，首先幫助理想的催眠（安眠）藥迅速入睡保持正常睡眠結(jié)構(gòu)無殘余效應(yīng)不影響記憶功能無呼吸抑制作用不與酒精或其它藥物相互起作用無依賴現(xiàn)象無戒斷效應(yīng)(反跳、戒斷綜合癥)失眠的臨床診療和藥物治療37理想的催眠（安眠）藥迅速入睡失眠的臨床

21、診療和藥物治療37失眠的安眠藥使用- 苯二氮卓類藥物之間的藥代動(dòng)力學(xué)顯著不同吸收率半衰期作用時(shí)間對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)有不良影響撤藥后可能出現(xiàn)反跳性失眠順行性遺忘和認(rèn)知損害老年人長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)損害記憶力有依賴、成癮和藥物濫用的潛在危險(xiǎn)1. Rakel RE. J Fam Pract. 1993;36:551-558.2. Drug Facts and Comparisons 2002. St. Louis, Mo: Facts and Comparisons; 2002.3. Hanlon JT, et al. Clin Pharmacol Ther. 1998;64:684-692.失眠的藥物治療失眠的臨床診療和藥物治療38失眠的安眠藥使用- 苯二氮卓類藥物之間的藥代動(dòng)力學(xué)顯著不同1藥物起效時(shí)間(h) 半衰期 (h)作用時(shí)間 (h)活性代謝產(chǎn)物Imidazopyridine (唑吡坦 )10 mg快 2.5 6無Pyrazolopyrimidine Sonata (扎來普隆)10 mgCyclopyrroloneLunesta (佐比