1、診斷學(xué)心臟血管檢查診斷學(xué)心臟血管檢查診斷學(xué)心臟血管檢查2診斷學(xué)心臟血管檢查2診斷學(xué)心臟血管檢查3診斷學(xué)心臟血管檢查3診斷學(xué)心臟血管檢查4診斷學(xué)心臟血管檢查4視、觸、叩目 錄Inspection正常心前區(qū)心前區(qū)隆起心尖搏動心前區(qū)異常搏動palpation心尖搏動震顫心包摩擦感Percussion叩診法叩診順序心濁音界改變及意義正常心尖搏動心尖搏動的移位強(qiáng)度與范圍的改變負(fù)性心尖搏動診斷學(xué)心臟血管檢查5視、觸、叩目 錄Inspectionpalpation正常一、視診（一）心前區(qū)隆起與凹陷（二）心尖搏動（三）心前區(qū)其他搏動診斷學(xué)心臟血管檢查6一、視診（一）心前區(qū)隆起與凹陷診斷學(xué)心臟血管檢查6視 診診

2、斷學(xué)心臟血管檢查7視 診診斷學(xué)心臟血管檢查7正常心前區(qū)(Normal Precordium)左右對稱診斷學(xué)心臟血管檢查8正常心前區(qū)(Normal Precordium)左右對稱（一）心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動脈擴(kuò)張心前區(qū)凹陷胸廓的骨性改變先天性：法魯氏四聯(lián)征 、肺動脈瓣狹窄。后天性：風(fēng)濕性心臟病 大量心包積液擠壓心前區(qū)使之飽滿佝僂病性胸廓診斷學(xué)心臟血管檢查9（一）心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起先天性：法魯氏四聯(lián)征 、肺動診斷學(xué)心臟血管檢查10診斷學(xué)心臟血管檢查10（二）心尖搏動(apical impulse)正常心尖搏

3、動 (apical impulse) 第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm范圍 直徑計算為2.02.5cm診斷學(xué)心臟血管檢查11（二）心尖搏動(apical impulse)正常心尖搏動診斷學(xué)心臟血管檢查12診斷學(xué)心臟血管檢查12注意位置、強(qiáng)度、范圍、節(jié)律及頻率診斷學(xué)心臟血管檢查13注意位置、強(qiáng)度、范圍、節(jié)律及頻率診斷學(xué)心臟血管檢查13診斷學(xué)心臟血管檢查14診斷學(xué)心臟血管檢查14視 診心尖搏動心尖搏動移位： 橫膈位置的影響 縱隔位置的影響 診斷學(xué)心臟血管檢查15視 診心尖搏動診斷學(xué)心臟血管檢查151、心尖搏動移位 心尖搏動位置改變移位生理性病理性體位體型呼吸心 臟 原 因：右心室擴(kuò)大 左心室

4、擴(kuò)大 雙心室擴(kuò)大心臟外原因：肺或胸腔變 腹部病變診斷學(xué)心臟血管檢查161、心尖搏動移位 心尖搏動位置改體位的影響診斷學(xué)心臟血管檢查17體位的影響診斷學(xué)心臟血管檢查17心尖搏動的改變 心尖搏動位置的改變 心尖搏動強(qiáng)弱及范圍的改變診斷學(xué)心臟血管檢查18心尖搏動的改變診斷學(xué)心臟血管檢查182、心尖搏動位置的改變 生理條件：體位改變的影響 體型不同的影響 呼吸的影響(側(cè)臥位時心尖無移位：心包縱隔粘連)診斷學(xué)心臟血管檢查192、心尖搏動位置的改變診斷學(xué)心臟血管檢查19病理條件： 心臟疾病: 左心室增大向左下移位 右心室增大向左移位 左右心室均大左下, 濁音界兩側(cè)擴(kuò)大 右位心鏡相 胸部疾?。?縱隔移位 腹

5、部疾病: 橫膈診斷學(xué)心臟血管檢查20病理條件：診斷學(xué)心臟血管檢查202、心尖搏動強(qiáng)度及范圍的改變 生理條件：胸壁厚與薄 肋間寬與窄 運(yùn)動、激動 病理條件：(收縮力) 診斷學(xué)心臟血管檢查212、心尖搏動強(qiáng)度及范圍的改變診斷學(xué)心臟血管檢查21 心尖搏動強(qiáng)度、范圍改變 生理性減弱 病理性 生理性增強(qiáng) 病理性肥胖乳房遮蓋各種心肌病變，積液、積氣；肺氣腫胸壁薄、運(yùn)動發(fā)熱、甲亢左心室肥大診斷學(xué)心臟血管檢查22 心尖搏動強(qiáng)度、范圍改變肥胖各種心肌為抬舉性心尖搏動：左心室肥大時，心尖搏動增強(qiáng)，范圍亦較大，直徑多大于2cm，可使指端抬起片刻，稱為抬舉性心尖搏動。是左心室肥大的可靠體征； 診斷學(xué)心臟血管檢查23為

6、抬舉性心尖搏動：左心室肥大時，心尖搏動增強(qiáng)，范圍亦較大，直心尖搏動減弱：見于：心臟心肌梗塞、心肌炎、心肌病、 心包病變，心尖搏動減弱且彌散； 肺與胸膜：肺氣腫、胸腔積液或積氣診斷學(xué)心臟血管檢查24心尖搏動減弱：見于：心臟心肌梗塞、心肌炎、心肌病、診斷學(xué)心臟3、負(fù)性心尖搏動 ( Inward impulse ）概念：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷。意義：心包與周圍組織的粘連，如 粘連性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。診斷學(xué)心臟血管檢查253、負(fù)性心尖搏動 ( Inward impulse ）概念：（三）心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第3-4肋間搏動右心室肥

7、大胸骨左緣第 2 肋間搏動肺動脈高壓胸骨右緣第 2 肋間搏動升主動脈瘤、主動脈弓瘤劍突下搏動右心室肥大(鑒別) 腹主動脈瘤診斷學(xué)心臟血管檢查26（三）心前區(qū)異常搏動診斷學(xué)心臟血管檢查26（三）心前區(qū)異常搏動胸骨左緣肋間右心室肥大(right ventricular hypertrophy)劍突下搏動右心室肥大、肺氣腫(emphysema)腹主動脈瘤鑒別心底部胸骨左緣肋間肺動脈高壓、肺動脈擴(kuò)張.胸骨右緣肋間升主動脈擴(kuò)張、升主動脈瘤.診斷學(xué)心臟血管檢查27（三）心前區(qū)異常搏動胸骨左緣肋間診斷學(xué)心臟血管檢查2心底部搏動診斷學(xué)心臟血管檢查28心底部搏動診斷學(xué)心臟血管檢查28心各部在胸壁的投影診斷學(xué)心臟

8、血管檢查29心各部在胸壁的投影診斷學(xué)心臟血管檢查29二、心臟觸診心臟視頻心臟觸診_to_AVI_clip0.avi診斷學(xué)心臟血管檢查30二、心臟觸診心臟視頻心臟觸診_to_AVI_clip0.a方法：右手全掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診，以確定心尖搏動的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和有無抬舉性；對震顫，心包摩擦感的檢查應(yīng)注意手掌按壓胸壁力量要適度，不宜過大。檢查心包摩擦感則以前傾坐位、呼氣末最佳。診斷學(xué)心臟血管檢查31方法：右手全掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)觸診的內(nèi)容：（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動（二）震顫（三）心包摩擦感診斷學(xué)

9、心臟血管檢查32觸診的內(nèi)容：診斷學(xué)心臟血管檢查32 （一）心尖搏動及心前區(qū)搏動 觸診較視診準(zhǔn)確 幫助確定心動周期時期 抬舉性搏動：左心室肥大時，心尖搏動增強(qiáng)，范圍亦較大，直徑多大于2cm，感到觸診的手指被強(qiáng)有力的心尖搏動抬起并停留片刻稱為抬舉性心尖搏動。 胸骨左下緣 ：右心室肥厚 診斷學(xué)心臟血管檢查33 （一）心尖搏動及心前區(qū)搏動診斷學(xué)心臟血管檢查33（二）震顫(thrill)發(fā)生機(jī)制：與雜音相同，系血液經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。貓喘：觸及心前區(qū)感覺到一種微細(xì)振動，與貓呼吸時產(chǎn)生的振動類似。是器質(zhì)性心血管疾病的特征性體

10、征。診斷學(xué)心臟血管檢查34（二）震顫(thrill)診斷學(xué)心臟血管檢查34貓喘：為觸診時手掌感到的一種細(xì)小震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘，為心血管器質(zhì)性病變的體征診斷學(xué)心臟血管檢查35貓喘：為觸診時手掌感到的一種細(xì)小震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震 顫機(jī)制： 血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振動傳至胸壁所致。診斷學(xué)心臟血管檢查36震 顫機(jī)制： 血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成湍流造診斷學(xué)心臟血管檢查37診斷學(xué)心臟血管檢查37心前區(qū)震顫的臨床意義時期 部位 常見病變收縮期胸骨右緣第2肋間 主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間 肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3

11、4肋間 室間隔缺損舒張期心尖部 二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間 動脈導(dǎo)管未閉診斷學(xué)心臟血管檢查38心前區(qū)震顫的臨床意義時期 部位 診斷學(xué)心臟血管檢查39診斷學(xué)心臟血管檢查39震顫（觸診）與雜音（聽診）1產(chǎn)生機(jī)制相同2有震顫一定可聽到雜音 聽到雜音不一定能觸到震顫3. 狹窄病變、低頻較敏感診斷學(xué)心臟血管檢查40震顫（觸診）與雜音（聽診）1產(chǎn)生機(jī)制相同診斷學(xué)心臟血管檢查震顫的臨床意義：為器質(zhì)性心血管病特征性體征之一不同類型的病變，震顫部位及時相不同診斷學(xué)心臟血管檢查41震顫的臨床意義：為器質(zhì)性心血管病特征性體征之一診斷學(xué)心臟血管（三）心包摩擦感產(chǎn)生機(jī)制：急性心包炎時，心包膜纖維素滲出致表面粗糙，

12、心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。診斷學(xué)心臟血管檢查42（三）心包摩擦感產(chǎn)生機(jī)制：急性心包炎時，心包膜纖維素滲出致表觸診特點(diǎn)： 觸診部位在心前區(qū)、胸骨左緣 (中、下)第4肋間 收縮期更易觸及 坐位前傾或呼氣末明顯 如心包滲液增多，則摩擦感消失診斷學(xué)心臟血管檢查43觸診特點(diǎn)：診斷學(xué)心臟血管檢查43三、叩診心臟視頻心臟叩診1_to_AVI_clip0.avi（一）目的：確定心界，判定心臟大小、形狀肺部心臟（被肺遮蓋）心臟（不被肺遮蓋）（清音） （相對濁音） （絕對濁音） 相對濁音界 反映心臟實際大小診斷學(xué)心臟血管檢查44三、叩診心臟視頻心臟叩診1_to_AVI_clip0.av心絕

13、對濁音界和相對濁音界診斷學(xué)心臟血管檢查45心絕對濁音界和相對濁音界診斷學(xué)心臟血管檢查45（二）叩診要領(lǐng)：采用適當(dāng)方法：指指叩診法患者坐位時，板指與心緣平行患者仰臥時，板指與肋間平行遵循一定順序：先左后右（先叩左界，后叩右界）;由下而上;由外向內(nèi)：心尖搏動外23向內(nèi)或第6肋 間鎖骨中線叩診力度適中：適當(dāng)力度，用力均勻診斷學(xué)心臟血管檢查46（二）叩診要領(lǐng)：采用適當(dāng)方法：診斷學(xué)心臟血管檢查46（三）心界各部分組成左界：2肋間處：肺動脈段3肋間處；左心耳4、5肋間為左心室右界：2肋間處：升主動脈和上腔靜脈3肋間以下為右心房心底部2肋間以上為心底部主動脈到左心室之間為心腰部心尖部由左室構(gòu)成診斷學(xué)心臟血管

14、檢查47（三）心界各部分組成左界：診斷學(xué)心臟血管檢查47心各部在胸壁的投影診斷學(xué)心臟血管檢查48心各部在胸壁的投影診斷學(xué)心臟血管檢查48正常心濁音界 正常成人心相對濁音界 右界(cm) 肋間 左界(cm) 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 (左鎖中線距胸骨中線為8-10cm)診斷學(xué)心臟血管檢查49正常心濁音界診斷學(xué)心臟血管檢查49（五）心濁音界改變及其臨床意義心臟因素：1、左心室增大：向左下 心左濁音界常向左下增大，心腰部變小近似直角，使心濁音界呈靴形，稱為主動脈型心（靴形心），可見于主動脈瓣關(guān)閉不全，高血壓病等診斷學(xué)心臟血管檢查50（五）心濁音界改變及其臨床意義

15、心臟因素：診斷學(xué)心臟血管檢查5靴形心診斷學(xué)心臟血管檢查51靴形心診斷學(xué)心臟血管檢查51主動脈瓣關(guān)閉不全的心濁音界（靴形心）診斷學(xué)心臟血管檢查52主動脈瓣關(guān)閉不全的心濁音界診斷學(xué)心臟血管檢查52診斷學(xué)心臟血管檢查53診斷學(xué)心臟血管檢查532、右心室增大：向左 輕度(心絕對濁音界增大)重度(除相對濁音界向兩側(cè)增大外，由于心臟沿長軸作順鐘向轉(zhuǎn)動，故左側(cè)心濁音界增大更為顯著)。見于肺心病、單純二窄。 診斷學(xué)心臟血管檢查542、右心室增大：向左 輕度(心絕對濁音界增大)重度(除3、左心房及肺動脈擴(kuò)大： 心腰部濁音界向左增大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界呈梨形，常見于較重的二尖瓣狹窄。 因在左心房擴(kuò)大外常伴

16、有肺動脈擴(kuò)張及右心室肥厚，心濁音界外形呈梨形，稱二尖瓣型心臟（梨形心）。 診斷學(xué)心臟血管檢查553、左心房及肺動脈擴(kuò)大： 心腰部濁音界向左增梨形心診斷學(xué)心臟血管檢查56梨形心診斷學(xué)心臟血管檢查56二尖瓣狹窄心濁音界（梨形心）診斷學(xué)心臟血管檢查57二尖瓣狹窄心濁音界（梨形心）診斷學(xué)心臟血管檢查57診斷學(xué)心臟血管檢查58診斷學(xué)心臟血管檢查584、心底部濁音界增大： 主動脈擴(kuò)張、主動脈瘤、縱膈腫瘤及心包大量積液時，心底部濁音區(qū)增寬。診斷學(xué)心臟血管檢查594、心底部濁音界增大： 主動脈擴(kuò)張、主動脈瘤、縱膈腫瘤及 5、雙側(cè)心濁音界增大： 雙心室增大常見于全心衰竭、心肌炎、心肌病及心包積液等。 6、心包積

17、液時: 心兩界相等; 隨體位改變而變化。坐位時，心濁音區(qū)呈三角燒瓶形；仰臥時，心底濁音區(qū)明顯增寬。 診斷學(xué)心臟血管檢查60 5、雙側(cè)心濁音界增大： 雙心室診斷學(xué)心臟血管檢查61診斷學(xué)心臟血管檢查61心外因素(1) 胸部疾?。盒陌e氣、左側(cè)氣胸：患側(cè)叩不出，健側(cè)外移。肺實變、腫瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大：病灶與心濁音界重疊，則無確定心界。肺氣腫：心濁音界顯著縮小或消失。(2) 腹部情況：腹水、腹內(nèi)巨大腫瘤、妊娠： 因橫膈上抬，心濁音界呈橫位。診斷學(xué)心臟血管檢查62心外因素(1) 胸部疾?。涸\斷學(xué)心臟血管檢查62四、心 臟 聽 診診斷學(xué)心臟血管檢查63四、心 臟 聽 診診斷學(xué)心臟血管檢查63四、聽診聽診即

18、是用聽診器在心臟各瓣膜區(qū)聽診的檢查方法。它難以掌握，但有用而準(zhǔn)確。某些心臟病如二尖瓣狹窄、主動脈關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉等通過聽診即可診斷。診斷學(xué)心臟血管檢查64四、聽診聽診即是用聽診器在心臟各瓣膜區(qū)聽診的檢查方法。診斷學(xué)（一）心臟瓣膜聽診區(qū) 指心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚的部位。診斷學(xué)心臟血管檢查65（一）心臟瓣膜聽診區(qū)診斷學(xué)心臟血管檢查65診斷學(xué)心臟血管檢查66診斷學(xué)心臟血管檢查66心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū)診斷學(xué)心臟血管檢查67診斷學(xué)心臟血管檢查67聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)肺動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)聽診順序同左診斷學(xué)心臟血管檢查68聽診

19、區(qū)聽診順序診斷學(xué)心臟血管檢查68心臟瓣膜聽診區(qū)1. 二尖瓣聽診區(qū)(M): 正常在心尖部，即左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間處。 心臟擴(kuò)大時，則以心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽診區(qū)。診斷學(xué)心臟血管檢查69心臟瓣膜聽診區(qū)1. 二尖瓣聽診區(qū)(2主動脈瓣聽診區(qū)（A）第一聽診區(qū)：胸骨右緣第二肋間隙;第二聽診區(qū)（E）：胸骨左緣第三、四肋間處。主動脈瓣關(guān)閉不全的早期舒張期雜音常在主動脈第二聽診區(qū)最響亮。診斷學(xué)心臟血管檢查702主動脈瓣聽診區(qū)（A）第一聽診區(qū)：胸骨3肺動脈瓣聽診區(qū)(P)在胸骨左緣第二肋間，由肺動脈瓣病變所產(chǎn)生的雜音在該處聽得最清楚。4三尖瓣聽診區(qū)(T) 在胸骨下靠近劍突，稍偏右或稍偏左處。診斷學(xué)心臟血管檢查7

20、13肺動脈瓣聽診區(qū)(P)在胸骨左緣第二肋聽診器診斷學(xué)心臟血管檢查72聽診器診斷學(xué)心臟血管檢查72（二）聽診順序二尖瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)(對疑有心臟病的病人，還應(yīng)在心前區(qū)、頸部、腋下等處進(jìn)行聽診，以便及時發(fā)現(xiàn)心血管疾病的異常體征。)診斷學(xué)心臟血管檢查73（二）聽診順序診斷學(xué)心臟血管檢查73（二）聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音診斷學(xué)心臟血管檢查74（二）聽診內(nèi)容心率診斷學(xué)心臟血管檢查741心率 每分鐘心跳的次數(shù) 正常成人心率范圍60100次/分（1）竇性心動過速： 成人心率 100次/分，嬰幼兒150次/分見于勞動、運(yùn)動； 發(fā)熱、貧血、甲亢、心肌炎、心力衰

21、竭等。 診斷學(xué)心臟血管檢查751心率 每分鐘心跳的次數(shù)診斷學(xué)心臟血管檢查75口訣 竇性心動過速 貧血甲亢和發(fā)熱，心炎心衰和休克。情緒激動和運(yùn)動，腎上腺素心率過。 診斷學(xué)心臟血管檢查76口訣 竇性心動過速診斷學(xué)心臟血管檢查76（2）心動過緩成人心率 60次/分，稱心動過緩。見于黃疸、顱內(nèi)壓增高等。冠心病病竇、高甲或應(yīng)用洋地黃、心得安、利血平等藥物后。診斷學(xué)心臟血管檢查77（2）心動過緩成人心率 A2 ）;中年人（ P2=A2 ）;老年人（ P2A2 ）。診斷學(xué)心臟血管檢查94聽診的特點(diǎn)：音調(diào)較高而清脆，心前區(qū)各部均可聽到，但以心底部為。第一心音與第二心音之間所占時限為心臟的收縮期，第二心音與下一

22、心動周期的第一心音之間距為舒張期。診斷學(xué)心臟血管檢查95第一心音與第二心音之間所占時限為心臟的收縮期區(qū)分第一心音與第二心音的臨床意義 才能正常判定收縮期和舒張期 確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時期診斷學(xué)心臟血管檢查96區(qū)分第一心音與第二心音的臨床意義診斷學(xué)心臟血管檢查96通?？筛鶕?jù)心音聽診特點(diǎn)（音調(diào)、強(qiáng)度、性質(zhì)、歷時、最響部位等）收縮期較舒張期短心尖搏動與第一心音同步診斷學(xué)心臟血管檢查97通?？筛鶕?jù)診斷學(xué)心臟血管檢查97第三心音：在兒童與青年人中常能聽到生理性的第三心音，系心室充盈音、生理性第三心間的產(chǎn)生原理雖尚有爭論，但多數(shù)人認(rèn)為在心室舒張早期房室瓣開放；血液自心房急促流入心室，沖擊室壁產(chǎn)生振動發(fā)

23、生音響所致。診斷學(xué)心臟血管檢查98第三心音：在兒童與青年人中常能聽到生理性的第三第三心音的特點(diǎn)：音調(diào)低而柔和，在第二心音之后秒，通常在心尖部的右上方聽得較清楚。臥位時，特別在左側(cè)臥位、呼氣之末，運(yùn)動后心率由快減慢是更易聽到。(心室充盈增加）診斷學(xué)心臟血管檢查99第三心音的特點(diǎn)：音調(diào)低而柔和，在第二心音之后秒，通常在心尖部第四心音S4：出現(xiàn)在第一心音開始前0.1秒，由于心房收縮的振動所產(chǎn)生的心音。正常情況下，此音很弱聽不到，如能聽到則為病理性第四心音，或稱房性或收縮期前奔馬律。聽診特點(diǎn)：音調(diào)低，在第一心音前之并緊靠第一心音，在心尖部且可觸及與其一致的收縮期前向外的心尖沖動。診斷學(xué)心臟血管檢查10

24、0第四心音S4：出現(xiàn)在第一心音開始前0.1秒，由于心房收縮的振心音區(qū)別 心音音調(diào)性質(zhì)強(qiáng)度歷時最響部位第一心音低較鈍較響較長心尖部 (55-58Hz) (0.1s)第二心音高較S1較S1較短心底部 (62Hz）清脆為弱 (0.08S)第三心音低重濁弱短心尖部 ( 120次/分稱“胎心律”。 主要見于重癥心肌炎，急性心肌梗死等。診斷學(xué)心臟血管檢查1202）心音性質(zhì)改變 心肌嚴(yán)重受損時，第一心音失去原有低鈍鐘 擺 律 鐘擺胎心律嚴(yán)重，心肌炎梗心肌病.診斷學(xué)心臟血管檢查121鐘 擺 律 鐘擺胎心律嚴(yán)重，診斷學(xué)心臟血管檢查13）心音分裂 正常生理條件 病理第一心音分裂見于右束支傳導(dǎo)阻滯 二尖瓣關(guān)閉（先）

25、 相距0.020.03S 三尖瓣關(guān)閉（后）診斷學(xué)心臟血管檢查1223）心音分裂診斷學(xué)心臟血管檢查122第二心音 主動脈瓣關(guān)閉（先） 相距0.0260.03S 肺動脈瓣關(guān)閉（后）診斷學(xué)心臟血管檢查123第二心音診斷學(xué)心臟血管檢查123二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉相距0.03S，出現(xiàn)第一心音分裂主動脈瓣與肺動脈瓣關(guān)閉明顯不同步，出現(xiàn)第二心音分裂診斷學(xué)心臟血管檢查124二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉相距0.03S，出現(xiàn)第一心音分裂診斷學(xué)心第一心音分裂心室電活動或機(jī)械活動延遲左、右心室明顯不同步三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣第一心音分裂 電活動延遲：見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 機(jī)械活動延遲：見于右心衰竭等診斷學(xué)心臟血管檢查125第

26、一心音分裂診斷學(xué)心臟血管檢查125第一心音分裂 一音分裂心尖清，電延右束阻滯癥。肺動高壓右心衰，機(jī)械延遲而形成。診斷學(xué)心臟血管檢查126第一心音分裂 一音分裂心尖清，診斷學(xué)心臟血管檢查12第二心音分裂 生理性分裂 通常分裂 固定分裂 反常分裂診斷學(xué)心臟血管檢查127第二心音分裂診斷學(xué)心臟血管檢查127生理性分裂：正常人，尤其是兒童和青年 聽診特點(diǎn)：深吸氣末可聽到S2分裂 呼氣時又成為單一S2。 機(jī)制：吸氣時胸腔負(fù)壓 回心血量 右室排血時間延長 肺動脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動脈瓣診斷學(xué)心臟血管檢查128生理性分裂：正常人，尤其是兒童和青年診斷學(xué)心臟血管檢查128第二心音分裂通常分裂有特點(diǎn)，最長見于青少

27、年。呼氣消失吸明顯。診斷學(xué)心臟血管檢查129第二心音分裂通常分裂有特點(diǎn)，診斷學(xué)心臟血管檢查129寬分裂：最常見的類型 完全右束支傳導(dǎo)阻滯 右室排血時間延長 肺動脈瓣狹窄等 某些疾病 二尖瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣關(guān)閉時間提前 室間隔缺損診斷學(xué)心臟血管檢查130寬分裂：最常見的類型診斷學(xué)心臟血管檢查130固定分裂： 第二心音分裂不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個成分的時距相對固定，常見于房間隔缺損。 房間隔缺損左房右房分流 右心排血量較左心排血量多肺動脈瓣延遲關(guān)閉第二心音分裂診斷學(xué)心臟血管檢查131固定分裂： 房間隔缺損左房右房分流診斷學(xué)心臟血管檢查吸氣時回心血量右房壓左向右分流量呼氣時回心血量右房壓左

28、向右分流量房間隔缺損無論吸氣，還是呼氣，右房容量保持不變，右室排血時間大致穩(wěn)定，因而第二心音分裂較固定。診斷學(xué)心臟血管檢查132吸氣時回心血量右房壓左向右分流量診斷學(xué)心臟血管檢反常分裂：主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣 吸氣時，分裂變窄；呼氣時變寬。 見于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄等。診斷學(xué)心臟血管檢查133反常分裂：診斷學(xué)心臟血管檢查133第二心音分裂診斷學(xué)心臟血管檢查134診斷學(xué)心臟血管檢查1345. 額外心音 指在正常心音之外聽到的附加心音額外心音（三音律）在原有的第一心音和第二心音之外，出現(xiàn)一個額外的附加心音，額外心音占時短，和正常心音相似；多為病理性。有三音律、四音律。必須與生理性

29、第三心音和心音分裂作鑒別。診斷學(xué)心臟血管檢查1355. 額外心音診斷學(xué)心臟血管檢查135（1）收縮期額外心音：收縮早期噴射音收縮中、晚期喀刺音（2）舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤樸落音診斷學(xué)心臟血管檢查136（1）收縮期額外心音：收縮早期噴射音診斷學(xué)心臟血管檢查13額外心音病理性第三心音第四心音開瓣音心包叩擊音其他奔馬律收縮期舒張期喀喇音診斷學(xué)心臟血管檢查137額病理性第四心音開瓣音心包其他奔馬律收舒喀喇音診斷學(xué)心臟血管（二）收縮期額外心音又稱為收縮期喀喇音，它有收縮早期和收縮中晚期之分。S1S1雜音S2雜音S2診斷學(xué)心臟血管檢查138（二）收縮期額外心音又稱為收縮期喀喇音，它有收縮

30、早期和收縮中1、收縮早期喀喇音（噴射音）形成機(jī)制出現(xiàn)于收縮早期、心底部清晰主動脈、肺動脈內(nèi)壓高或擴(kuò)張，心室射血時突發(fā)震動；其瓣膜狹窄時，心室射血引起瓣膜凸起而震動。臨床意義見于主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓；肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄。診斷學(xué)心臟血管檢查1391、收縮早期喀喇音（噴射音）形成機(jī)制診斷學(xué)心臟血管檢查139診斷學(xué)心臟血管檢查140診斷學(xué)心臟血管檢查140聽診特點(diǎn)：高頻爆裂聲、短促、尖銳而清脆S1后肺動脈：胸骨左緣2、3肋間最響、呼氣主動脈：胸骨右緣2、3肋間最響、可傳至 心尖、不受呼吸影響診斷學(xué)心臟血管檢查141聽診特點(diǎn)：高頻爆裂聲、短促、尖銳而清脆診斷學(xué)心臟血管檢查142、

31、收縮中、晚期喀喇音形成機(jī)制出現(xiàn)于收縮中晚期因腱索、乳頭肌病變，二尖瓣在收縮期凸入左心房，二尖瓣被拉緊，引起“張帆樣”改變，產(chǎn)生喀喇音。二尖瓣脫垂。脫垂的二尖瓣產(chǎn)生關(guān)閉不全，血液流入左心房，產(chǎn)生收縮晚期雜音?？偡Q為二尖瓣脫垂綜合征。演示診斷學(xué)心臟血管檢查1422、收縮中、晚期喀喇音形成機(jī)制演示診斷學(xué)心臟血管檢查142診斷學(xué)心臟血管檢查143診斷學(xué)心臟血管檢查143收縮中、晚期喀喇音 在肋骨與肋軟骨、肋軟骨與胸骨、胸骨與劍突的交接處，心包粘連、氣胸、縱隔氣腫、胸廓畸形等心臟外組織受心臟搏動的影響也可產(chǎn)生喀喇音，常隨呼吸與體位的改變而改變.診斷學(xué)心臟血管檢查144收縮中、晚期喀喇音 在肋骨與肋軟骨、

32、肋軟骨與胸骨、胸聽診特點(diǎn)：高頻、短促、清脆、爆裂樣聲似關(guān)門落 鎖“Ka-ta”聲部位：心尖部、胸骨下段及心前區(qū)診斷學(xué)心臟血管檢查145聽診特點(diǎn)：高頻、短促、清脆、爆裂樣聲似關(guān)門落診斷學(xué)心臟血管檢舒張期額外心音:奔馬律 由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原有S1、S2組成的節(jié)律，在心率快時（100次/分），極似馬奔跑時蹄聲，故稱奔馬律。 奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征。診斷學(xué)心臟血管檢查146舒張期額外心音:診斷學(xué)心臟血管檢查146舒張早期奔馬律 由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，故又稱第三心音奔馬律。機(jī)制：心室舒張期負(fù)荷過重 心肌張力減低與順應(yīng)性減退 在舒張早期心房血流快速注入心室

33、時， 引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致。 機(jī)制與生理性第三心音產(chǎn)生機(jī)制相似診斷學(xué)心臟血管檢查147舒張早期奔馬律診斷學(xué)心臟血管檢查147聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱 額外心音出現(xiàn)在舒張期即S2后 最清晰部位： 左室奔馬律在心尖部（常見） 右室奔馬律在胸骨下段左緣臨床意義：反映心功能低下，心室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙診斷學(xué)心臟血管檢查148聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱臨床意義：反映心功能低下，心室舒臨床意義：嚴(yán)重心肌損傷心室壁張力減弱 如：心梗、心肌炎、冠心病導(dǎo)致左心衰進(jìn)入心室血流增多，血流速度增快 如：二閉、左向有右分流、甲亢及貧血等高心排血。右室奔馬律：肺動脈高壓、肺心病等導(dǎo)致

34、 右心衰。診斷學(xué)心臟血管檢查149臨床意義：嚴(yán)重心肌損傷心室壁張力減弱診斷學(xué)心臟血管檢查14 兩者區(qū)別生理性第三心音 舒張早期奔馬律健康人（兒童、青少年） 嚴(yán)重心臟病患者心率 100次/min生理性S3距S2近， 病理性S3與S1、S2三聲音較低 音間隔大致相等，聲音較響診斷學(xué)心臟血管檢查150 兩者區(qū)別診斷學(xué)心臟血管檢查150舒張晚期奔馬律 由病理生S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱第四心音奔馬律 機(jī)制：舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致。 多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病。少見于心梗、心肌炎。診斷學(xué)心臟血管檢查151舒張晚期奔馬律診斷學(xué)心臟血

35、管檢查151重疊性奔馬律(summation gallop)當(dāng)?shù)谌囊舯捡R律和第四心音奔馬律同時存在時，形成四音律，稱為“火車頭”奔馬律。當(dāng)心率快到一定值時，S3、S4重疊在一起，稱為重疊性奔馬律。見于心力衰竭伴心動過速時。S1S2S3S4S1S2演示診斷學(xué)心臟血管檢查152重疊性奔馬律(summation gallop)當(dāng)?shù)谌囊舯?)、開瓣音(opening snap)又稱為二尖瓣開放拍擊音。在二尖瓣狹窄時，二尖瓣在開放中突然中止而產(chǎn)生。產(chǎn)生機(jī)制： 舒張早期，血流從左房進(jìn)入左室，彈性良好的二尖瓣因瓣膜周圍粘連，開放突然中止，瓣葉形成張帆樣改變而出現(xiàn)的震動，即拍擊音。診斷學(xué)心臟血管檢查153

36、2)、開瓣音(opening snap)又稱為二尖瓣開放拍擊聽診特點(diǎn)：高調(diào)、歷時短，清脆，心尖及內(nèi)側(cè)清楚，呼氣末增強(qiáng)。臨床意義：見于二尖瓣狹窄。它提示二尖瓣葉彈性、活動良好。若瓣葉彈性差或合并二尖瓣關(guān)閉不全，此因消失。三尖瓣亦然演示診斷學(xué)心臟血管檢查154聽診特點(diǎn)：演示診斷學(xué)心臟血管檢查1543)、心包叩擊音(pericardial knock)在縮窄性心包炎時，S2后出現(xiàn)的一個短促附加心音。形成機(jī)理心包增厚、粘連限制舒張。在快速充盈期，心室舒張突然停止，心室壁震動產(chǎn)生。聽診特點(diǎn)整個心前區(qū)皆可聞及、 S2后、響度變化大。臨床意義縮窄性心包炎，心包增厚、粘連。演示診斷學(xué)心臟血管檢查1553)、心

37、包叩擊音(pericardial knock)在縮窄4)、腫瘤撲落音（tumor plop)：類似開瓣音的聲響，見于心房粘液瘤粘液瘤在舒張期碰撞心房壁或進(jìn)入心室腔終末時瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動所致。診斷學(xué)心臟血管檢查1564)、腫瘤撲落音（tumor plop)：類似開瓣音的聲響，（3）人工瓣替換術(shù)后異常音人工金屬瓣開放及關(guān)閉，均可引起喀喇音二尖瓣在關(guān)瓣音在心尖部清楚，二尖瓣開瓣音在胸骨左下緣清楚；主動脈瓣開瓣音在心底及心尖部均可聽到，主動脈瓣關(guān)瓣音在心底部聽到。診斷學(xué)心臟血管檢查157（3）人工瓣替換術(shù)后異常音人工金屬瓣開放及關(guān)閉，均可引起喀喇6. 心臟雜音 指除心音和額外心音之外，血液在心臟

38、或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜、血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音。診斷學(xué)心臟血管檢查1586. 心臟雜音 指除心音和額外心音之外，血液在心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制 正常血流呈層流狀態(tài)，不發(fā)生聲音 “異常情況”，使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧?，產(chǎn)生雜音診斷學(xué)心臟血管檢查159雜音產(chǎn)生機(jī)制診斷學(xué)心臟血管檢查159雜音產(chǎn)生機(jī)制血流加速瓣膜口或大血管狹窄瓣膜關(guān)閉不全異常血流通道心腔內(nèi)漂浮物大血管瘤樣擴(kuò)張診斷學(xué)心臟血管檢查160雜音產(chǎn)生機(jī)制診斷學(xué)心臟血管檢查160一、血流速度各種液體有一個臨界速度（常數(shù)Re），超過這一速度時，液體就變?yōu)橥牧鳌＠字Z常數(shù)Re=RDV/。R血管半徑；V血流速度；D密度；粘度系數(shù)。V （血流速度快） ，R

39、e ，產(chǎn)生湍流。液體粘度減低，越容易形成湍流；則 ，Re 。故貧血者易有雜音。診斷學(xué)心臟血管檢查161一、血流速度各種液體有一個臨界速度（常數(shù)Re），超過這一速度二、瓣膜或通道的狹窄血流通過狹窄的（或相對狹窄的）瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。血流經(jīng)過時，在狹窄前后形成湍流。狹窄相對狹窄診斷學(xué)心臟血管檢查162二、瓣膜或通道的狹窄血流通過狹窄的（或相對狹窄的）瓣膜、通道三、關(guān)閉不全原理同狹窄收縮期血流舒張期血流診斷學(xué)心臟血管檢查163三、關(guān)閉不全原理同狹窄收縮期舒張期血流診斷學(xué)心臟血管檢查16四、異常通道血流通過心腔內(nèi)、或大血管的異常通道時，形成湍流。診斷學(xué)心臟血管檢查164四、異常通道血流通過心腔內(nèi)、

40、或大血管的異常通道時，形成湍流。五、心腔內(nèi)的異常漂浮物心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時，干擾血液層流。診斷學(xué)心臟血管檢查165五、心腔內(nèi)的異常漂浮物心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時，干擾血液層流。診六、血管擴(kuò)張診斷學(xué)心臟血管檢查166六、血管擴(kuò)張診斷學(xué)心臟血管檢查166診斷學(xué)心臟血管檢查167診斷學(xué)心臟血管檢查167診斷學(xué)心臟血管檢查培訓(xùn)課件1）最響部位 雜音最響部位與病變部位相關(guān) 雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。診斷學(xué)心臟血管檢查1691）最響部位診斷學(xué)心臟血管檢查1692）出現(xiàn)的時期 不同時期的雜音反映不同的病變 收縮期雜音：房室瓣關(guān)閉不全、半月瓣狹窄 舒張期雜音：房室瓣狹窄、半月瓣關(guān)閉不全 連續(xù)性雜音：動脈導(dǎo)管未閉 舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理器質(zhì)性雜音 收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種可能診斷學(xué)心臟血管檢查1702）出現(xiàn)的時期診斷學(xué)心臟血管檢查170性質(zhì)（1）雜音性質(zhì)柔和/粗糙的程度人們共知的聲音來形容雜音粗糙雜音柔和吹風(fēng)樣雷鳴樣嘆氣樣機(jī)器樣診斷學(xué)心臟血管檢查171