1、婦科檢查與婦科特殊檢查婦科檢查與婦科特殊檢查目的與要求【熟悉】基礎體溫測定的方法、陰道分泌物檢查、輸卵管通暢檢查適應癥，內分泌激素檢查。【了解】穿刺檢查，生殖道細胞學檢查，生殖器官活組織檢查、腫瘤標志物檢查、影像學檢查、內鏡檢查。 目的與要求【熟悉】基礎體溫測定的方法、陰道分泌物檢查、輸卵管第一節(jié) 婦科體格檢查全身檢查腹部檢查盆腔檢查第一節(jié) 婦科體格檢查 盆腔檢查 注意事項：先排小便，取膀胱結石位，動作要輕柔， 經(jīng)期需要檢查的要消毒外陰，男醫(yī)生檢 查病人應有其他醫(yī)護人員在場。 盆腔檢查 注意事項： 婦科檢查方法（一）外陰檢查（二）陰道窺器檢查（三）雙合診（四）三合診（五）肛腹診 婦科檢查方法外

2、陰檢查目的：觀察外陰的發(fā)育陰毛多少及分布有無畸形、皮炎、潰瘍、損傷、贅生物、腫塊，皮膚和粘膜色澤前庭大腺是否腫大有無會陰裂傷、陰道壁膨出、子宮脫垂外陰檢查目的： 陰道窺器檢查未婚婦女禁作此檢查。觀察陰道是否通暢，有無畸形，囊腫粘膜有無充血、出血、潰瘍分泌物量、色、質，有無臭味觀察宮頸是否光滑，大小、有無糜爛、裂傷、息肉或腫物。 陰道窺器檢查未婚婦女禁作此檢查。陰道窺器檢查方法：濕潤陰道窺器，將窺器兩葉合攏，傾斜45，沿陰道側后壁輕輕插入，然后轉成正位，張開窺器兩葉直至完全暴露宮頸。陰道窺器檢查方法：濕潤陰道窺器，將窺器兩葉合攏，傾斜45， 放松此螺絲 擰緊此螺絲合攏 雙葉， 傾斜45。窺器轉正

3、，打開，暴露宮頸，擰緊 此螺 絲。 放松此螺絲 擰緊此螺絲合攏 雙合診了解盆腔情況子宮位置、大小、活動度、是否有觸痛或壓痛了解附件區(qū)有無腫塊、腫塊質地、活動度、邊界是否清楚，輸卵管卵巢是否有壓痛、增厚。雙合診了解盆腔情況 雙合診方法：檢查者一手戴手套，食、中兩指或食指伸入陰道內，了解陰道宮頸情況；隨后將陰道內兩指放在子宮后方，并上抬，同時另一手在腹部配合檢查子宮的情況，當兩指移至陰道側穹窿，腹部的手移向相應的一側，則檢查附件情況。 雙合診方法：檢查者一手戴手套，食、中兩指或食指伸入陰道 雙合診 雙合診三合診經(jīng)陰道、直腸、腹部聯(lián)合檢查稱為三合診。了解后位子宮的大小形態(tài)了解附件腫塊的大小、活動度、

4、與子宮及盆壁的關系。 三合診 三合診方法：檢查者一手戴手套，將食指伸入陰道內，中指伸入直腸，了解子宮或附件與直腸的關系，及直腸的情況。 三合診方法：檢查者一手戴手套，將食指伸入陰道內，中指伸 肛腹診適用于未婚婦女、處女膜閉鎖、先天無陰道、經(jīng)期婦女。 方法：檢查者一手戴手套，食指沾石臘油后伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。 肛腹診 檢查記錄外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)類型。陰道：是否通暢，粘膜顏色及皺壁是否平滑，分泌物情況。宮頸：大小、是否光滑，糜爛程度，有無贅生物，有無接觸性出血，有無舉擺痛。宮體：位置、大小、硬度、活動度，有無壓痛等。附件：有無增厚、壓痛，有無腫塊及其大小、邊界、活動度，有無壓痛，以及

5、其與子宮的關系。 檢查記錄外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)類型。正常情況記錄外陰：發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型；陰道：通暢，分泌物不多，粘膜正常；宮頸：光滑，正常大小；宮體：前位，正常大小，活動好，壓痛（-）；附件：雙側未觸及異常，壓痛（-）。正常情況記錄外陰：發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型； 念珠菌性陰道炎外陰：潮紅，小陰唇輕度腫脹；陰道：通暢，大量黃色豆渣樣分泌物，粘膜潮紅；宮頸：光滑，潮紅，充血明顯；宮體：前位，正常大小，壓痛（-）；附件：雙側未觸及異常，壓痛（-）。 念珠菌性陰道炎外陰：潮紅，小陰唇輕度腫脹； 子宮肌瘤外陰：發(fā)育正常，已產(chǎn)式；陰道：通暢，分泌物不多，無異味；宮頸：光滑，正常大小；宮體：前位，增大如孕

6、4月，前壁突起約76cm，質硬，邊界清，活動可；附件：雙側未及異常，無壓痛。 子宮肌瘤外陰：發(fā)育正常，已產(chǎn)式； 左卵巢囊腫外陰：發(fā)育正常，已產(chǎn)式；陰道：通暢，分泌物不多；宮頸：光滑；宮體：前位，正常大小，活動好；附件：左側觸及腫物67cm大小，囊性，界清，活動好，無壓痛；右側未觸及異常。 左卵巢囊腫外陰：發(fā)育正常，已產(chǎn)式； 宮頸癌外陰：發(fā)育正常，已產(chǎn)式；陰道：通暢，見陳舊性血液；宮頸：下唇見菜花狀腫物,大小約334cm,質硬，觸血（）；宮體：前位，正常大小，活動好；附件：右側彈性好；左側宮旁增厚變硬，團塊狀增生已達盆壁。 宮頸癌外陰：發(fā)育正常，已產(chǎn)式； 卵巢癌?外陰：發(fā)育正常，已產(chǎn)式；陰道：通

7、暢，分泌物少量；宮頸：光滑；宮體：前位，正常大小，活動差；附件：右側觸及包塊約67cm，質硬，邊界不清，活動差，與子宮關系密切；左側增厚。 卵巢癌?外陰：發(fā)育正常，已產(chǎn)式； 第二節(jié) 婦科常用特殊檢查1.基礎體溫測定2.子宮頸粘液檢查3.生殖道細胞學檢查4.女性內分泌激素測定5.生殖器官活組織檢查 第二節(jié) 婦科常用特殊檢查1.基礎體溫測定婦產(chǎn)科特殊檢查6.輸卵管通暢檢查7.常用穿刺檢查8.婦科腫瘤標志物檢查9.影像學檢查10.常用內鏡檢查婦產(chǎn)科特殊檢查6.輸卵管通暢檢查 引出思考患者，女，43歲，不規(guī)則陰道出血3月來診，宜作什么檢查以鑒別診斷？ 引出思考患者，女，43歲，不規(guī)則陰道出血3月來診，

8、宜作什 基礎體溫測定 基礎體溫測定 子宮頸粘液檢查原理：宮頸粘液受雌激素和孕激素的影響而發(fā)生周期性變化。雌激素宮頸粘液稀薄，延展性強出現(xiàn)羊齒狀典型結晶孕激素宮頸粘液粘稠，延展性差出現(xiàn)橢圓體 子宮頸粘液檢查原理：宮頸粘液受雌激素和孕 宮頸粘液檢查橢圓體 不典型結晶 較典型結晶 典型結晶臨床意義：月經(jīng)周期正常：出現(xiàn)典型結晶時，提示排卵。月經(jīng)停閉：持續(xù)的典型結晶，提示雌激素水平過高。無結晶或僅有不典型結晶，提示雌激素水平過低。妊娠期：持續(xù)橢圓體，無羊齒狀結晶，為妊娠現(xiàn)象。 宮頸粘液檢查 生殖道細胞學檢查陰道細胞涂片原理：了解卵巢功能及胎盤功能。方法：取標本前24小時，禁性交及任何陰道操作，用清潔干燥

9、的刮板在陰道上1/3段側壁輕輕刮取分泌物，在玻片上向一個方向推移，作均勻薄涂片，固定及染色后進行顯微鏡檢。 生殖道細胞學檢查陰道細胞涂片 陰道細胞涂片臨床意義：雌激素升高意義雌激素低落意義輕度經(jīng)期剛過輕度卵巢功能低下中度卵泡發(fā)育期中度哺乳或閉經(jīng)高度排卵期高度絕經(jīng)或卵巢功能缺陷過高顆粒細胞瘤卵泡膜細胞瘤極度卵巢切除術后或絕經(jīng) 陰道細胞涂片臨床意義：雌激素意義雌激素意義輕度經(jīng)期剛過輕宮頸細胞檢查方法：取標本前24小時內，禁性交，禁一切陰道操作，用干棉枝輕拭去宮頸的白帶，在宮頸鱗狀與柱狀上皮交界處輕輕刮取一周，取材后將其均勻地涂于玻片上，并將玻片置于95%乙醇中固定10分鐘后，用巴氏或蘇木精伊紅染色

10、，鏡下觀察有無癌細胞。診斷標準：巴氏分級 級 正常 級 炎癥 級 可疑癌 級 高度可疑癌 級 癌癥宮頸細胞檢查方法：取標本前24小時內，禁性交，禁一切陰道操宮頸細胞檢查改良法：良性上皮細胞異常鱗狀上皮細胞異常腺上皮細胞異常不能分類的癌細胞其他惡性腫瘤宮頸細胞檢查改良法：宮腔吸片疑有宮腔內有惡性病變時，可采用宮腔吸片，較陰道涂片及診刮陽性率高。宮腔吸片疑有宮腔內有惡性病變時，可采用宮腔吸片，較陰道涂片及女性內分泌激素測定雌激素1.檢查卵巢功能： 過高：見于無排卵性功能失調性子宮出血、卵巢顆粒細胞瘤；或使用促排卵藥物；肝??；絕經(jīng)后子宮出血及女性性早熟等。 女性內分泌激素測定雌激素1.檢查卵巢功能：

11、女性內分泌激素測定雌激素過低：見于原發(fā)或繼發(fā)性卵巢功能低下，或受藥物影響如應用合成避孕藥后，或應用黃體生成素釋放激素激動劑抑制卵巢功能以治療子宮內膜異位癥。卵巢切除、化學治療等。2.監(jiān)測胎盤、胎兒功能女性內分泌激素測定雌激素過低：見于原發(fā)或繼發(fā)性卵巢功能低下女性內分泌激素測定孕激素監(jiān)測卵巢有無排卵了解黃體功能 黃體期P水平低于生理期，提示黃體功能不 足； 月經(jīng)來潮45天P仍高于生理水平，提示黃體萎縮不全； 妊娠期胎盤功能減退時，血中P水平下降 女性內分泌激素測定孕激素監(jiān)測卵巢有無排卵 女性內分泌激素測定垂體促性腺激素測定 卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）： 有助于鑒別垂體性閉經(jīng)和卵巢

12、性閉經(jīng)，前者水平低，后者水平高；FSH過高見于卵巢性閉經(jīng)、卵巢功能不足；多囊卵巢綜合征FSH處于低水平，LH偏高，LH/FSH 3。 女性內分泌激素測定垂體促性腺激素測定 女性內分泌激素測定人絨毛促性腺激素（HCG）測定 主要用于診斷早期妊娠，如血HCG維持在低水平，間隔23天測定無成倍上升，應可疑異位妊娠；用于滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷、療效觀察及隨訪。 女性內分泌激素測定人絨毛促性腺激素（HCG）測定 女性內分泌激素測定雄激素 過高多見于多囊卵巢綜合征、卵巢男性化腫瘤、睪丸女性化綜合征、服丹那唑等。催乳素 過高多見于閉經(jīng)泌乳綜合征，還有垂體腫瘤、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、黃體功能不全。 女性內分泌

13、激素測定雄激素 生殖器官活組織檢查外陰活組織檢查陰道活組織檢查子宮頸活組織檢查子宮內膜活組織檢查 生殖器官活組織檢查外陰活組織檢查 宮頸活組織檢查適應證：宮頸潰瘍或有贅生物需要明確診斷者；宮頸細胞學檢查巴氏級以上者；臨床有宮頸接觸出血或可疑癌者；宮頸特異性炎癥者，如結核、尖銳濕疣等。 宮頸活組織檢查適應證： 子宮頸活體組織檢查 在病變明顯處取材，若病變不明顯，則在鱗柱上皮交界處取材；亦可用復方碘液涂抹宮頸后在著色淺處取材，或在陰道鏡下取材。多點取材，取3、6、9、12點，并分瓶標記送檢；活檢標本除包括上皮外，應有足夠的間質，組織大小以0.20.3cm直徑為宜； 子宮頸活體組織檢查 子宮內膜活組

14、織檢查原理：子宮內膜隨卵巢激素水平的變化作周期性的改變。了解卵巢功能。方法：同診刮術。一般在經(jīng)前12天至月經(jīng)來潮6小時內刮取內膜，亦可在月經(jīng)第5天刮取。臨床意義：經(jīng)前取內膜若為分泌期子宮內膜，則說明有排卵；若為增生期子宮內膜，則說明無排卵。月經(jīng)第五天取內膜，若分泌期內膜與增生期共見，則說明黃體萎縮不全。子宮內膜活組織檢查原理：子宮內膜隨卵巢激素水平的變化作周期性 婦科癌癥早期檢查方法宮頸細胞學檢查：宮頸刮片、TCT，為宮頸癌早期篩查方法或粗篩實驗宮頸活組織檢查：宮頸癌確定檢查診刮或分段診刮：子宮內膜癌早期篩查方法B超：卵巢癌早期篩查方法 婦科癌癥早期檢查方法宮頸細胞學檢查：宮頸刮片、TCT，為

15、宮 輸卵管通暢檢查1 輸卵管通液術：用導管插入宮腔，向內推入液體，以阻力的大小判斷輸卵管是否通暢。2 子宮輸卵管造影術：用造影劑75的泛影葡胺徐徐注入子宮，在X光機下觀察子宮、輸卵管形態(tài)及是否通暢、是否有積水。 輸卵管通暢檢查1 輸卵管通液術：用導管插入宮腔，向內 輸卵管通液術原理： 從宮頸口向宮腔內注入無菌藥液20ml（常用慶大霉素與生理鹽水等藥液配制），如輸卵管阻塞，藥液不能通過輸卵管進入腹腔而聚集于宮腔內并返流，患者下腹酸脹不適；如液體能通過輸卵管進入腹腔則返流少且患者下腹無明顯不適。 輸卵管通液術原理： 輸卵管通液術適應證：不孕癥，了解輸卵管通暢情況；輸卵管再通術后，檢查手術效果；治療

16、輸卵管粘膜輕度粘連。禁忌證: 陰道流血；急性或亞急性生殖器官炎癥期。 輸卵管通液術適應證： 子宮輸卵管造影術原理：將X線顯影劑注入子宮腔及輸卵管，通過X線透視和拍片，以了解子宮腔及輸卵管的情況，借以協(xié)助診斷子宮腫瘤、畸形、宮腔粘連、輸卵管阻塞的部位。適應證：不孕癥，了解宮腔情況及輸卵管通暢情況；確定生殖道畸形的類別；了解宮腔內異物的位置。 子宮輸卵管造影術子宮輸卵管造影術 雙輸卵管 雙輸卵管 通暢 近端阻塞 單角子宮 鞍形子宮、 右輸卵管 峽部阻塞、 左輸卵管 遠端積水 子宮輸卵管造影術常用穿刺檢查1.經(jīng)陰道后穹隆穿刺：從陰道后穹隆穿刺，了解子宮直腸窩有無積血、積液，適合懷疑少量內出血的病人。

17、2.經(jīng)腹壁穿刺：先讓病人側臥5分鐘，消毒鋪巾，從麥氏點進針，抽出不凝血說明有腹腔內出血，常見于異位妊娠破裂、黃體破裂等婦科急腹癥。常用穿刺檢查經(jīng)陰道后穹窿穿刺術原理： 陰道后穹窿頂端與子宮直腸陷凹緊鄰，后者居腹腔最低部位，后穹窿穿刺術是經(jīng)陰道后穹窿作腹腔穿刺，將其內數(shù)量不多的積血、積液或積膿抽出，對抽出物進行肉眼觀察及化驗以確診。 經(jīng)陰道后穹窿穿刺術 經(jīng)陰道后穹窿穿刺術適應證：疑有腹腔內出血者；辨明子宮直腸陷凹積液的性質，或抽取積液達到治療目的。禁忌證：異位妊娠準備采用非手術治療時，盡量避免穿刺，以免引起感染。疑有腸管與子宮后壁粘連者。 經(jīng)陰道后穹窿穿刺術適應證：經(jīng)陰道后穹窿穿刺術方法：排空膀

18、胱后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，婦檢了解子宮附件情況，窺器暴露宮頸，消毒宮頸后鉗夾宮頸下唇，向前提拉，充分暴露后穹窿并再次消毒。用7號穿刺針接注射器取與宮頸平行方向，從后穹窿正中刺入后陷凹，有落空感后推進23cm，開始抽吸，如抽不出液體，可邊抽吸邊退出注射器，將吸出的液體置于干燥潔凈的玻管中，針管、針頭拔出后，穿刺點壓迫止血。觀察玻管中的液體，必要時送檢。經(jīng)陰道后穹窿穿刺術經(jīng)陰道后穹窿穿刺術臨床意義：抽出陳舊性、暗紅色血液，放置5分鐘以上不凝固為陽性結果，說明有腹腔內出血，多見于異位妊娠，亦可見于卵巢黃體破裂或其他臟器如脾破裂等；經(jīng)陰道后穹窿穿刺術臨床意義： 經(jīng)陰道后穹窿穿刺術臨床意義抽出新鮮血液

19、，放置后凝固，提示穿刺針進入血管內，應改變穿刺方向、部位，重新穿刺；抽出淡黃色液體或膿液時應考慮盆腔積液或積膿，抽出液送檢；抽出小血塊，多見于陳舊性異位妊娠。 經(jīng)陰道后穹窿穿刺術臨床意義經(jīng)腹壁穿刺術原理：通過腹壁穿刺進入腹腔，吸取其內容物進行目檢、化驗，或病理學檢查，以明確診斷。適應證：疑有腹腔內出血或腹腔積液、腹水者；鑒別貼近腹壁的炎性或出血性腫塊；鑒別貼近腹壁疑為腫瘤而性質不明者。經(jīng)腹壁穿刺術 經(jīng)腹壁穿刺術禁忌證：全身情況嚴重者。疑有粘連性結核性腹膜炎者。方法：與內科腹腔穿刺術同 經(jīng)腹壁穿刺術禁忌證： 婦科腫瘤標記物檢查癌抗原125 卵巢上皮性腫瘤、宮頸腺癌、子宮內膜癌、子宮內膜異位癥NB

20、70/K 卵巢上皮性腫瘤、粘液性囊腺癌CA199 消化道腫瘤、卵巢上皮性腫瘤、子宮內膜癌、宮頸管腺癌 婦科腫瘤標記物檢查癌抗原125 婦科腫瘤標記物檢查甲胎蛋白（AFP） 卵巢生殖細胞腫瘤（內胚竇瘤、胚胎性癌、未成熟畸胎瘤）癌胚抗原（CEA） 宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢上皮性癌、 陰道癌、外陰癌、卵巢粘液性囊腺癌鱗狀細胞癌抗原（SCCA） 鱗狀上皮細胞癌、宮頸癌、外陰癌、陰道癌 婦科腫瘤標記物檢查甲胎蛋白（AFP） 陰道分泌物檢查臨床意義：診斷滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎、細菌性陰道炎。 陰道毛滴蟲 白色念珠菌 陰道分泌物檢查臨床意義： 影像學檢查 超聲檢查、X線檢查、計算機體層掃描檢查、磁共振成像檢查。 用于診斷早孕、異常妊娠、監(jiān)測排卵、胎位及胎兒發(fā)育情況監(jiān)測、盆腔內生殖器官的情況，診斷生殖器官腫瘤、炎癥、子宮