1、新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展歷史背景20世紀(jì)：急性腎衰的名稱、定義、標(biāo)準(zhǔn)眾多、混亂21世紀(jì)開始有新進(jìn)展 2002 RIFLE2005年AKIN， 以AKI概念替代ARF2011年KDICO 指南新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展2歷史背景20世紀(jì)：急性腎衰的名稱、定義、標(biāo)準(zhǔn)眾多、混亂新生兒AKI定義成人:48小時內(nèi) Scr上升 26.5umol/L (0.3mg/dl)7天內(nèi)Scr上升 1.5 倍GFR下降25%,尿量6小時小兒:eCCL(eGFR）下降25%,尿量8小時新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展3AKI定義成人:新生兒急性腎損傷

2、（AKI）及其治療進(jìn)展3Pediatric-modified RIFLE(pRIFLE) criteria Estimated CCI Urine outputRisk eCCI decrease by 25% 0.5 ml/kg/h for 8hInjury eCCI decrease by 50% 0.5 ml/kg/h for 16hFailure eCCI decrease by 75% or 0.3ml/kg/h for 24h or eCCI 4 weeksEnd End-stage renal diseaseStage (persistent failure3 months)eC

3、CI,estimated creatinine clearance;pRIFLE,pediatric risk,injury,failure,loss and end-stage renal disease. Akcan-Arikan,et al. Kidney Int.2007,71:1028-1035新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展4Pediatric-modified RIFLE(pRIFL成人AKI的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)Class GFR criteria Urine output criteriaRisk Increased creatinine x 1.5 Urine output

4、 or GFR decrease 25% 50% 75% 4 weeksESKD End-stage kidney disease 3 months新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展5成人AKI的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)Class GFR 嬰幼兒腎臟發(fā)育特點(diǎn)新生兒腎臟發(fā)育及功能不成熟腎臟體積僅為成人的17%GFR為成人的1/4，到12歲時達(dá)到成人水平新生兒及嬰幼兒腎小管重吸收功能差，易出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂。新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展6嬰幼兒腎臟發(fā)育特點(diǎn)新生兒腎臟發(fā)育及功能不成熟新生兒急性腎損傷早產(chǎn)兒及足月新生兒的GFRAge Clearance(ml/min per1.73)Pre-ter

5、m infants 1-3 days 14.05 1-7 days 18.75.5 4-8 days 44.39.3 3-13 days 47.810.7 1.5-4 months 67.416.6Term infants 1-3 days 20.85.0 4-14 days 36.87.2 1-3 months 85.3+35.1 4-6 months 87.422.3 7-12 months 96.2+12.2 1-2 years 105.217.3新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展7早產(chǎn)兒及足月新生兒的GFRAge 早產(chǎn)兒及足月新生兒的血清肌酐平均值(mol/L) 生后時間(天)體重

6、(g)128915162223100115009564493515012000905850302001250083473830足月66403027新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展8早產(chǎn)兒及足月新生兒的血清肌酐平均值(mol/L) 生后正常新生兒的尿量 1-3 ml/kg.h新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展9正常新生兒的尿量新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展9新生兒AKI流行病學(xué)特征新生兒AKI發(fā)生率為3.9/1000產(chǎn)；入院新生兒AKI發(fā)生率為34.5/1000產(chǎn)；新生兒AKI易感因素： -重度窒息新生兒 -低體重(小于1500g) -低Apgar評分 -動脈導(dǎo)管未閉 -非甾體

7、消炎藥 -母親使用抗生素新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展10新生兒AKI流行病學(xué)特征新生兒AKI發(fā)生率為3.9/1000AKI常見的病因 類型 病因腎前性 有效容量的絕對不足 有效容量的相對不足腎性 腎小球疾病 腎小管疾病 腎間質(zhì)疾病 腎血管疾病腎后性 梗阻(腎、輸尿管、膀胱、前列 腺、尿道)新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展11AKI常見的病因 類型 連續(xù)性腎臟替代療法時機(jī)ADQI:I 、II 期或pRIFLEI期、急性單純性腎損傷患者血BUN25mol/L急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平23倍，或尿量10%嚴(yán)重代謝性酸中毒PH 6.5mmol/L經(jīng)利尿劑等保守治療，病情無改

8、善或進(jìn)一步加重新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展12連續(xù)性腎臟替代療法時機(jī)ADQI:I 、II 期或pRIFL連續(xù)性腎臟替代療法時機(jī)對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療；當(dāng)有下列情況時，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展13連續(xù)性腎臟替代療法時機(jī)對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS腎臟替代治療模式的選擇CRRT或IHD： -腫瘤溶解綜合征 -新生兒代謝綜合征 -高氨血癥 -高鉀血癥 -中毒 - 急性肺水腫伴呼吸困難CRRT： -血流

9、動力學(xué)不穩(wěn)定Sepsis -液體負(fù)荷過重 -呼吸并發(fā)癥 -需要升壓藥物維持者；PD： -心臟手術(shù)后液體負(fù)荷輕度增加，且血流動力學(xué)不穩(wěn)定者 - 無條件做CRRT者新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展14腎臟替代治療模式的選擇CRRT或IHD：新生兒急性腎損傷（A治療模式的優(yōu)缺點(diǎn) 參數(shù) CRRT PD IHD 持續(xù)血量 是 是 否血流穩(wěn)定性 是 是 否液體平衡 是 是/否 變異 是 間隙性操作難易 難 易 難代謝及營養(yǎng)控制 是 是 是 間隙性持續(xù)清除毒物 是 是/否 變異 否血管 需要 否 需要治療中血壓穩(wěn)定 是 是/否 是/否超濾控制 易 是/否 是/否抗凝 需 否 需新生兒急性腎損傷（AKI

10、）及其治療進(jìn)展15治療模式的優(yōu)缺點(diǎn) 參數(shù) 新生兒血液凈化治療的血管通路置管位置 -股靜脈 -鎖骨下靜脈 -頸內(nèi)靜脈 -新生兒臍靜脈最少血流量2-3ml/kgmin新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展16新生兒血液凈化治療的血管通路置管位置新生兒急性腎損傷（AKI新生兒血液凈化治療中心靜脈導(dǎo)管置管年齡 導(dǎo)管 通路的位置新生兒 雙腔5F或UVC3.5F 臍靜脈 單腔(5F) 股靜脈 雙腔(5-7F) 股靜脈新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展17新生兒血液凈化治療中心靜脈導(dǎo)管置管年齡 新生兒CRRT 使用的濾器PRISMA M10 0.04M2 GambroMINFLOW10 0.04M2 H

11、ospitalAPF-01D 0.1M2 AsahiAEF-03 0.2M2 Asahi新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展18新生兒CRRT 使用的濾器新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療血液凈化參數(shù)體外循環(huán)血容量應(yīng)身體血容量10%，否則需要血預(yù)沖；治療結(jié)束時，注意生命體征變化，僅需要部分回血體內(nèi)；。新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展19血液凈化參數(shù)體外循環(huán)血容量應(yīng)身體血容量10%，否則需要血預(yù)血液凈化的參數(shù)超濾量：1-2ml/(kgh)血流量： -最少血流量2-3ml/(kgmin) -新生兒為3-5ml/(kgmin)。最大血流量為 5-8ml/(kgmin)（歐洲） -開始時血流量

12、為10-12.5ml/min,并漸增加置換量：血流速度的1/3-1/2。新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展20血液凈化的參數(shù)超濾量：1-2ml/(kgh)新生兒急性腎損CRRT 抗凝方法全身肝素抗凝法局部體外肝素化法無肝素透析低分子量肝素(LMWH)治療期間監(jiān)測APTT，使其較基礎(chǔ)值延長1.52.0倍，以達(dá)到滿意的抗凝效果。不同嬰幼兒個體差異大，應(yīng)個體化調(diào)整。新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展21CRRT 抗凝方法全身肝素抗凝法新生兒急性腎損傷（AKI）及CRRT 抗凝方法肝素劑量：常規(guī)應(yīng)用肝素化法。首劑負(fù)荷10-25U/kg,維持量10-30U/kg.h，有中度出血傾向的患兒或新生兒

13、可應(yīng)用小劑量肝素抗凝，即無首劑或低首劑肝素，之后5-25u/kg.h 持續(xù)給藥。早產(chǎn)兒（35周），推薦用魚精蛋白中和的體外肝素法。新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展22CRRT 抗凝方法肝素劑量：新生兒急性腎損傷（AKI）及其治嬰幼兒CRRT注意事項(xiàng)置管并發(fā)癥凝血或出血濾器及管道堵塞失衡及腦病低血壓空氣栓塞低體溫電解質(zhì)紊亂新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展23嬰幼兒CRRT注意事項(xiàng)置管并發(fā)癥新生兒急性腎損傷（AKI）及新生兒急性腎損傷(AKI)及其治療進(jìn)展培訓(xùn)課件總結(jié)嬰幼兒AKI并非少見，CRRT治療效果肯定感染相關(guān)的AKI建議選擇CRRT嬰幼兒CRRT較成人并發(fā)癥多嬰幼兒AKI的預(yù)后

14、與年齡、體重及病情有關(guān)。新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展25總結(jié)嬰幼兒AKI并非少見，CRRT治療效果肯定新生兒急性腎損典型病例分享1新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展26典型病例分享1新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展26典型病例分享2新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展27典型病例分享2新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展27腹膜透析（PD)原理:利用腹膜的半透膜性能,將灌入腹腔的透析液,根據(jù)膜兩側(cè)溶質(zhì)滲透濃度的不同,溶質(zhì)將從濃高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動(彌散作用),而水分則從從濃低的一側(cè)向濃度高的一側(cè)移動(滲透作用)膜的兩側(cè)達(dá)到動態(tài)平衡, 蓄積體內(nèi)的代謝產(chǎn)物 體外透析液

15、的溶質(zhì) 體內(nèi)新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展28腹膜透析（PD)原理:利用腹膜的半透膜性能,將灌入腹腔的透析腹透適應(yīng)癥AKICFR水 電解質(zhì)紊亂中毒無條件開展CRRT治療的腎功能衰竭新生兒新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展29腹透適應(yīng)癥AKI新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展29腹膜透析液葡萄糖透析液 鉀鹽:含鉀(2MMOL/L,4 MMOL/L),無鉀 葡萄糖:1.5%, 2.5%、 4.5%(如有水腫,高血壓,血容量過大時用) 非葡萄糖透析液 新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展30腹膜透析液葡萄糖透析液新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展加用抗生素的指征透析液加用肝素的指征新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展31加用抗生素的指征新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展31腹膜透析導(dǎo)管置入術(shù) 直型Tenckhoff管(單cuff)切口：正中旁2cm，臍下2cm出口：向外向下，滌綸套口距出口2cm。新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展32腹膜透析導(dǎo)管置入術(shù) 直型Tenckhoff管(單cuff腹膜透析導(dǎo)管新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展33腹膜透析導(dǎo)管新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展33新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展34新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展34術(shù)后1