1、缺血性腦血管病大課缺血性腦血管病大課（優(yōu)選）缺血性腦血管病大課（優(yōu)選）缺血性腦血管病大課本章重點(diǎn) 腦血管病的可控危險(xiǎn)因素及預(yù)防 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見(jiàn)的 特征性癥狀 腦梗死超早期治療的病理基礎(chǔ)及方法 靜脈溶栓的適應(yīng)癥 腔隙性梗死最常見(jiàn)的5種臨床類(lèi)型和表現(xiàn)本章重點(diǎn) 腦血管病的可控危險(xiǎn)因素及預(yù)防卒中危害嚴(yán)重的全球性問(wèn)題數(shù)值為死亡百分比。 IHD = 缺血性心臟病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人類(lèi)免疫缺陷病毒; AIDS = 獲得性免疫缺陷綜合癥; CVD = 心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinatal death10.08.27.65.5

2、MalariaHIV infection/AIDS東南亞IHDDiarrhoea StrokePerinatal death9.36.66.56.0Pneumonia13.8歐洲IHDStrokePneumoniaLung cancer13.74.23.62.725.5COPD地中海東部地區(qū)IHDPneumonia Perinatal deathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLung cancer Traffic accident10

3、.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStroke Stomach cancer8.67.95.45.4Pneumonia 15.2Lung cancerWHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997卒中危害嚴(yán)重的全球性問(wèn)題數(shù)值為死亡百分比。 IHD = 缺腦血管病是我國(guó)居民心腦血管病主要死因摘自中國(guó)慢性病報(bào)告，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，2006年5月不同于歐美，卒中已是我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的第一位原因，超過(guò)了IHD。腦血管病是我

4、國(guó)居民心腦血管病主要死因摘自中國(guó)慢性病報(bào)告，腦卒中是我國(guó)老年人健康的最主要?dú)⑹置磕晷掳l(fā)病例: 200萬(wàn)每年死亡病例: 150萬(wàn)每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中腦卒中是我國(guó)老年人健康的最主要?dú)⑹置磕晷掳l(fā)病例: 2腦卒中是我國(guó)老年人健康的最主要?dú)⑹秩珖?guó)腦卒中存活者: 600700萬(wàn)其中75-80%會(huì)留有不同程度殘疾：偏癱、麻木、言語(yǔ)困難、吞咽障礙、視力障礙、情感異常、臥床、癡呆等，40%生活不能自理人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復(fù)腦的功能才能恢復(fù)人的本性。 腦的十年(Decade of Brain) 喬治.布什對(duì)人性的剝奪腦卒中是我國(guó)老年人健康

5、的最主要?dú)⑹秩珖?guó)腦卒中存活者: 60腦血管病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重全國(guó)每年用于腦血管病的直接治療費(fèi)用 100億每年因腦血管病的支出 200億終于安心了高致殘率高額的醫(yī)療費(fèi)用卒中后抑郁人群 1/3腦血管病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重全國(guó)每年用于腦血管病的直接治療費(fèi)用終于安依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間 24h-腦卒中腦血管疾病分類(lèi)依據(jù)病情嚴(yán)重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 靜息性卒中(silent stroke)依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間腦血管疾病分類(lèi)依據(jù)病情嚴(yán)重程度腦血管疾病分類(lèi)依據(jù)病理性質(zhì) 缺血性卒中(ischemic stroke)-腦梗死 腦血栓形成 腦栓塞 出血性卒中(he

6、morrhagic stroke) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血表8-1 1995年腦血管疾病分類(lèi)( 簡(jiǎn)表)將CVD分為10類(lèi)（P171）腦血管疾病分類(lèi)依據(jù)病理性質(zhì)表8-1 1995年腦血管疾病腦血液供應(yīng) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)圖8-1 腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬 化好發(fā)部位)腦血液供應(yīng) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)圖8-1 腦部各腦血液供應(yīng)圖8-2 大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3 大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)腦血液供應(yīng)圖8-2 大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3 大腦半球(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán)) 供應(yīng)大腦半球前3/5 眼動(dòng)脈(眼部) 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(紋狀體海馬

7、外側(cè)膝狀體 大腦腳乳頭體灰結(jié)節(jié)等) 后交通動(dòng)脈(與椎基底動(dòng)脈系組成Willis環(huán)) 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 主要分支腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán)) 供應(yīng)大腦半球前3/5 眼 供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉 &顳葉內(nèi)側(cè))丘腦內(nèi)囊后 肢后1/3全部腦干&小腦 椎動(dòng)脈 (鎖骨下動(dòng)脈根部發(fā)出) C6C1橫突孔入顱, 腦橋下緣合成 基底動(dòng)脈腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán)) 供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉 椎動(dòng)脈腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系 脊髓后動(dòng)脈 脊髓前動(dòng)脈 延髓動(dòng)脈 小腦后下動(dòng)脈 椎動(dòng)脈分支 基底動(dòng)脈分支 小腦前下動(dòng)脈 腦橋支 內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈 小腦上動(dòng)脈 大腦后

8、動(dòng)脈(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)熟悉供腦血管解剖！ 脊髓后動(dòng)脈 椎動(dòng)脈分支 基底動(dòng)脈分支 小腦前下動(dòng)脈(2) 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作進(jìn)行針對(duì)性體能&技能訓(xùn)練Stomach cancer丘腦穿通動(dòng)脈紅核丘腦綜合征喬治.TIA前驅(qū)癥狀如肢麻無(wú)力等不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)CT & MRI檢查大多正常，部分病例(發(fā)作時(shí)間60min)MRI彌散加權(quán)(DWI)可顯示片狀缺血灶意識(shí)障礙四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進(jìn)行性加重頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音Perinatal death中心壞死區(qū)-完全缺血腦細(xì)胞死亡腦深部白質(zhì)&腦干100200m直徑穿通動(dòng)脈病變和閉塞.血液成份&血液流變

9、學(xué)改變大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)巴曲酶(Batroxobin)蚓激酶恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶出血性卒中(hemorrhagic stroke)可顯示血管狹窄動(dòng)脈粥樣硬化斑 成人腦重約1500g, 占體重的2%3% 血流量豐富(7501 000ml/min), 占心搏出量20% 代謝極旺盛, 腦組織耗氧量占全身的20%30% 能量主要來(lái)源于糖有氧代謝, 幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理 腦組織對(duì)缺血、缺氧十分敏感 氧分壓&血流量顯著可引起腦功能?chē)?yán)重?fù)p害 大腦皮質(zhì)血流量豐富, 急性缺血，可發(fā)生出血性腦梗死(紅色梗死) 白質(zhì)易發(fā)生缺血性腦梗死(白色梗死)第一節(jié) 短

10、暫性腦缺血發(fā)作 成人腦重約1500g, 占體重的21. 血管壁病變 動(dòng)脈粥樣硬化&高血壓性動(dòng)脈硬化-最常見(jiàn) 動(dòng)脈炎-結(jié)核性梅毒性結(jié)締組織病 先天性血管病-動(dòng)脈瘤血管畸形 血管損傷-外傷顱腦手術(shù) 藥物毒物惡性腫瘤所致腦血管病的病因2. 心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變 高血壓低血壓&血壓急驟波動(dòng) 心功能障礙傳導(dǎo)阻滯瓣膜病心肌病 心律失常, 特別是房顫1. 血管壁病變腦血管病的病因2. 心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變4. 其他病因 空氣脂肪癌細(xì)胞&寄生蟲(chóng)栓子 腦血管痙攣受壓外傷等 病因不明3. 血液成份&血液流變學(xué)改變 高粘血癥(脫水紅細(xì)胞增多癥高纖維蛋白原血 癥白血病等) 凝血機(jī)制異常(抗凝劑口服避孕藥DIC等)

11、 腦血管病的病因4. 其他病因3. 血液成份&血液流變學(xué)改變腦血管病的病因腦卒中危險(xiǎn)因素 有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率不可干預(yù)危險(xiǎn)因素 年齡 性別 種族 家族遺傳性可干預(yù)危險(xiǎn)因素 吸煙、酗酒 其他不良生活方式 高血壓 心臟病 糖尿病 血脂異常 頸動(dòng)脈狹窄腦卒中危險(xiǎn)因素 有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率不可不良生活方式增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)吸煙、酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)太油！太咸！不健康飲食腦卒中發(fā)病率不良生活方式增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)吸煙、酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)太油！不健康飲食 缺血性卒中預(yù)防用藥 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel)腦卒中預(yù)防 二級(jí)預(yù)防 已發(fā)生卒中或有TIA病史的個(gè)體 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) 一

12、級(jí)預(yù)防 有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史的個(gè)體 預(yù)防發(fā)生腦卒中 針對(duì)腦卒中主要危險(xiǎn)因素綜合防治上醫(yī)醫(yī)未病之病 缺血性卒中預(yù)防用藥腦卒中預(yù)防 二級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防 針對(duì)第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作Transient Ischemic Attack, TIA第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作概念 局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性 神經(jīng)功能障礙 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 發(fā)作持續(xù)10-20min, 通常1h內(nèi)恢復(fù)，不超過(guò) 24h不遺留神經(jīng)功能缺損 CTMRI正常概念 局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性 短暫性腦缺血發(fā)作( 心房纖顫合并TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死概念要點(diǎn)提示 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA &表現(xiàn)一過(guò)性黑矇的椎-基底動(dòng) 脈

13、系統(tǒng)TIA易發(fā)生腦梗死 TIA是公認(rèn)的缺血卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào) TIA后1月內(nèi)完全性卒中的發(fā)生率為4%8% 心房纖顫合并TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死概念要點(diǎn)提示 頸內(nèi)動(dòng)脈病因&發(fā)病機(jī)制 病因不清1. 血流動(dòng)力學(xué)改變 動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈炎等各種原因致頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，在此基礎(chǔ)上血壓的急劇波動(dòng)導(dǎo)致原來(lái)靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血病因&發(fā)病機(jī)制 病因不清1. 血流動(dòng)力學(xué)改變 動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈 血液成分改變: 真性紅細(xì)胞增多癥 血小板增多癥白血病高凝狀態(tài) 血流動(dòng)力學(xué)改變: 低血壓心律失常 腦外盜血綜合征 頸椎病椎動(dòng)脈受壓病因&發(fā)病機(jī)制

14、2.微栓子學(xué)說(shuō)(Fisher, 1954)微栓子主要來(lái)源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通臨床癥狀緩解3. 其他 血液成分改變: 真性紅細(xì)胞增多癥病因&發(fā)病機(jī)制2.微栓子學(xué) 5070歲多發(fā), 男性較多 發(fā)病突然, 迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損 癥狀&體征歷時(shí)短暫，不超過(guò)24h，恢復(fù)完全不遺留后遺癥 反復(fù)發(fā)作, 每次發(fā)作癥狀相似 常合并高血壓糖尿病心臟病高脂血癥等臨床表現(xiàn) 共同特點(diǎn) 5070歲多發(fā), 男性較多臨床表現(xiàn) 共同特點(diǎn) 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)&大腦中動(dòng)脈-前動(dòng)脈皮質(zhì)支 分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 通常持續(xù)時(shí)間

15、短, 發(fā)作頻率少, 易進(jìn)展為腦梗死(1) 常見(jiàn)癥狀 對(duì)側(cè)單肢無(wú)力&輕偏癱, 可伴對(duì)側(cè)面部輕癱 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)&大腦中動(dòng)脈-前動(dòng)脈皮質(zhì)支臨床表現(xiàn)1. 頸二、腔隙性梗死 Lacunar Infarct每年死亡病例: 150萬(wàn)分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)代謝極旺盛, 腦組織耗氧量占全身的20%30%頭顱MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞皮質(zhì)后型-大腦中后動(dòng)脈&大腦前中后動(dòng)脈意識(shí)障礙&呼吸道感染者心功能障礙傳導(dǎo)阻滯瓣膜病心肌病膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化高血壓低血壓&血壓急驟波動(dòng)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)歷時(shí)短暫，不超過(guò)24h，恢復(fù)完全不遺留后遺癥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 發(fā)作頻率高, 較少進(jìn)展為腦梗死皮質(zhì)盲記憶受損(累及顳

16、葉)降纖酶(DefibraseLung cancer消除微栓子來(lái)源&血液動(dòng)力學(xué)障礙(1) 抗血小板聚集藥椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)強(qiáng)握反射精神癥狀10%劑量i.眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過(guò)性黑矇對(duì)側(cè)偏 癱&感覺(jué)障礙) & Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征對(duì)側(cè)偏癱)1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA(2) 特征性癥狀 大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周?chē)鷧^(qū)主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)癥(Broca失語(yǔ)Wernicke 失語(yǔ)傳導(dǎo)性失語(yǔ))臨床表現(xiàn)二、腔隙性梗死 Lacunar Infarct眼動(dòng)脈交叉癱臨床表現(xiàn)1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA(3) 可能出現(xiàn)的癥狀對(duì)側(cè)偏身麻木&感覺(jué)減退對(duì)側(cè)同向性

17、偏盲(較少見(jiàn))臨床表現(xiàn)1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA(3) 可能出現(xiàn)的癥狀對(duì)側(cè) 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 發(fā)作頻率高, 較少進(jìn)展為腦梗死臨床表現(xiàn)2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 眩暈平衡障礙, 大多不伴耳鳴, 少數(shù)伴耳鳴 (內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈缺血)(1) 常見(jiàn)癥狀 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 發(fā)作頻率高, 較少進(jìn)展為腦梗死臨床表現(xiàn)2. 跌倒發(fā)作(drop attack): 患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時(shí)下肢 突然失張力跌倒, 無(wú)意識(shí)喪失, 很快自行站起臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA跌倒發(fā)作(drop attack): 患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時(shí)下肢短暫性全面性遺忘癥 (transient global amnesia,

18、TGA) 臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀 大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬 發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失(數(shù)分?jǐn)?shù)10分) 病人有自知力, 伴時(shí)間地點(diǎn)定向障礙 談話書(shū)寫(xiě)計(jì)算能力正常2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA短暫性全面性遺忘癥臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀 大腦后動(dòng)脈顳雙眼視力障礙臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA雙眼視力障礙臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀小腦性共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)(3) 可能出現(xiàn)的癥狀急性發(fā)生的吞咽困難飲水嗆咳構(gòu)音障礙一&雙側(cè)面口周麻木交叉性感覺(jué)障礙意識(shí)障礙伴&不伴瞳孔縮小眼外肌麻痹&復(fù)視交叉性癱瘓2. 椎-基底動(dòng)脈系

19、統(tǒng)TIA小腦性共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)(3) 可能出現(xiàn)的癥狀急性發(fā)生的吞血常規(guī)&生化檢查影像學(xué)檢查 CT & MRI檢查大多正常，部分病例(發(fā)作時(shí)間60min)MRI彌散加權(quán)(DWI)可顯示片狀缺血灶CTA/MRA/ DSA可見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊狹窄等輔助檢查血常規(guī)&生化檢查輔助檢查3. 彩色經(jīng)顱多普勒(TCD) 可顯示血管狹窄動(dòng)脈粥樣硬化斑 發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測(cè)輔助檢查4.其他 SPECT可發(fā)現(xiàn)局部腦灌流量減少程度 &缺血部位PET可顯示局灶性代謝障礙3. 彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)輔助檢查4.其他診斷&鑒別診斷1. 診斷 TCDDSA有助于確定病因誘因&選擇適當(dāng)治療反復(fù)發(fā)作病史典型癥狀&體征診斷主要

20、根據(jù)診斷&鑒別診斷1. 診斷 TCDDSA有助于確定病因誘 局灶性癲癇 偏癱型偏頭痛 基底動(dòng)脈型偏頭痛 內(nèi)耳性眩暈(Mniere disease) 暈厥&阿-斯(Adams-Stokes)綜合征2. 鑒別診斷 (1) 短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病診斷&鑒別診斷 局灶性癲癇2. 鑒別診斷 (1) 短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病診斷&單&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分&完全麻痹處理卒中后抑郁&焦慮障礙（優(yōu)選）缺血性腦血管病大課飲水嗆咳吞咽困難聲音嘶啞(疑核)丘腦穿通動(dòng)脈紅核丘腦綜合征消化性潰瘍胃炎胃腸道出血等腦血管病是我國(guó)居民心腦血管病主要死因Perinatal death輕偏癱共濟(jì)失調(diào)舞蹈-手足徐動(dòng)癥等分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)常合并高血壓

21、糖尿病心臟病高脂血癥等微栓子主要來(lái)源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通臨床癥狀緩解動(dòng)脈粥樣硬化&高血壓性動(dòng)脈硬化-最常見(jiàn)使病人得到及時(shí)規(guī)范的診斷&治療腦水腫&顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作暈厥&阿-斯(Adams-Stokes)綜合征&顳葉內(nèi)側(cè))丘腦內(nèi)囊后 慢性硬膜下血腫可出現(xiàn)一過(guò)性偏癱&感覺(jué)障礙2. 鑒別診斷 (2) MS腦膜瘤膠質(zhì)瘤腦膿腫腦內(nèi)寄生蟲(chóng)等 偶見(jiàn)類(lèi)似TIA癥狀, 機(jī)制不清 特發(fā)性&繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全患者血壓 &心率急劇變化短暫性全腦供血不足&發(fā)作 性意識(shí)障礙診斷&鑒別診斷單&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分&完全麻痹 慢性硬膜下血

22、腫可出現(xiàn)一過(guò)性偏治療 短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例應(yīng)采取有效治療, 防止腦梗死發(fā)生目的消除病因減少&預(yù)防復(fù)發(fā)保護(hù)腦功能治療 短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例目的 病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療 控制卒中危險(xiǎn)因素(動(dòng)脈粥樣硬化高血壓 心臟病糖尿病高脂血癥頸椎病等) 消除微栓子來(lái)源&血液動(dòng)力學(xué)障礙 戒除煙酒 堅(jiān)持體育鍛煉1. 病因治療 治療 病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療1. 病因治療 治療 阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 餐后服2. 藥物治療 (1) 抗血小板聚集藥減少微栓子&TIA復(fù)發(fā) 副作用 消化不良惡心腹痛腹瀉皮疹 消化性潰瘍胃炎胃腸道出血等治療 阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 餐后服

23、氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, 建議用于高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷?1) 抗血小板聚集藥副作用較阿司匹林明顯減少，主要腹瀉皮疹等治療 2. 藥物治療 氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, 建議用于小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋(200mg) 的復(fù)合制劑, 2次/d(1) 抗血小板聚集藥治療 2. 藥物治療 小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋(200mg)(1)(2) 抗凝藥物 抗凝治療不作為常規(guī)治療 對(duì)伴發(fā)房顫&冠心病或經(jīng)抗血小板治療, 癥狀仍 頻繁發(fā)作的TIA患者, 推薦使用抗凝治療治療 2. 藥物治療 皮下注射低分子肝素、口服華法令 劑量依據(jù)國(guó)

24、際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整, 目標(biāo)值2-3 禁忌證-消化性潰瘍嚴(yán)重高血壓(2) 抗凝藥物 抗凝治療不作為常規(guī)治療治療 2. 藥物治療(3) 降纖藥物 高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁, 可考慮選用 巴曲酶(Batroxobin)蚓激酶治療 2. 藥物治療 （4）其他活血化瘀中藥(3) 降纖藥物 高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁, 可考慮選用 血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù) -對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的療效正在評(píng)價(jià)中3. 手術(shù)治療 DSA證實(shí) 血管狹窄(70%)的TIA患者 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) -減少頸內(nèi)動(dòng)脈TIA &發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)治療 血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù)3. 手術(shù)治療 DSA證實(shí) 未經(jīng)治療&治療無(wú)效的病例約1/3

25、發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作1/3自行緩解預(yù)后 未經(jīng)治療&治療無(wú)效的病例預(yù)后 第二節(jié) 腦梗死Cerebral Infarct, CI第二節(jié) 腦梗死概念腦梗死(CI) 包括腦血栓形成腔隙性梗死&腦栓塞等 約占全部腦卒中的70%腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。概念腦梗死(CI) 包括腦血栓形成腔隙性梗死&腦栓塞等腦梗概念一、腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT) 腦梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型CRP=C反應(yīng)蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N

26、Engl J Med. 1999;340:115-126.LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損卒中/TIA事件單核細(xì)胞概念一、腦血栓形成(cerebral thrombosis, 頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)頸外動(dòng)脈分叉處 大腦前中動(dòng)脈起始段 椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈起始部 椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段 基底動(dòng)脈起始段&分叉部病因&發(fā)病機(jī)制高血壓病糖尿病&高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈(管徑500m以上)常見(jiàn)部位1. 動(dòng)脈粥樣硬化 頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)頸外動(dòng)脈分叉處病因&發(fā)病機(jī)制高血壓病糖尿 動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌病毒螺

27、旋體感染等)病因&發(fā)病機(jī)制藥源性(可卡因安非他明)；血液系統(tǒng)疾病（紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥血栓栓塞性血小板減少性紫癜 彌漫性血管內(nèi)凝血鐮狀細(xì)胞貧血抗凝血酶缺乏高凝狀態(tài)等 ）；蛋白C & 蛋白S異常；腦淀粉樣血管病Moyamoya病肌纖維發(fā)育不良夾層動(dòng)脈瘤等2. 動(dòng)脈炎3.少見(jiàn)原因 動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌病毒螺旋體感染等)病因&發(fā)病機(jī)1. 病理 腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5病理&病理生理 閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死區(qū)腦組織軟化壞死 伴腦水腫&毛細(xì)血管周?chē)c(diǎn)狀出血 大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死 病變血管依次為- 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A

28、 大腦前A 椎-基底A1. 病理 腦梗死發(fā)生率病理&病理生理 閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化急性期(624h): 缺血腦組織蒼白輕度腫脹, 神經(jīng) 細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變壞死期(2448h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞 變, 中性粒細(xì)胞淋巴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn), 腦組織水腫軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期(34w后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶中風(fēng)囊病理&病理生理1. 病理 腦缺血性病變病理分期超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞星形病理 腦組織對(duì)缺血缺氧

29、損害極敏感 阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變 1min神經(jīng)元功能活動(dòng)停止 腦缺血5min腦梗死病理&病理生理2. 病理生理 神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性 輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失 完全缺血神經(jīng)元膠質(zhì)C內(nèi)皮C均壞死 腦組織對(duì)缺血缺氧損害極敏感病理&病理生理2. 病理生理 存在側(cè)支循環(huán)&部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復(fù)腦代謝改善，神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能病理&病理生理2. 病理生理 中心壞死區(qū)-完全缺血腦細(xì)胞死亡 周?chē)毖氚祹?ischemic penumbra) 缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是急性腦梗死患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)急性腦梗死病灶存在側(cè)支循環(huán)&部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復(fù)腦代

30、腦血流再通超過(guò)此時(shí)間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage)病理&病理生理2. 病理生理 缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時(shí)間限制的即治療時(shí)間窗(therapeutic time window,TTW)腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)腦血流再通超過(guò)此時(shí)間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷病理&病理生理2. 病理生理 再灌注損傷機(jī)制 自由基(free radical)“瀑布式”連鎖反應(yīng) 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載 興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念減輕再灌注損傷應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早

31、期溶栓病理&病理生理2. 病理生理 再灌注損傷機(jī)制 自由基(fre 安靜&睡眠中發(fā)病 TIA前驅(qū)癥狀如肢麻無(wú)力等 局灶性體征在發(fā)病后10余h &12d達(dá)高峰 一般意識(shí)清楚，基底動(dòng)脈或大面積腦梗死可出現(xiàn)意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn) 安靜&睡眠中發(fā)病臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn) 可無(wú)癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) 單眼一過(guò)性黑矇 偶見(jiàn)永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血) Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) 伴對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺(jué)障礙同向性偏盲等 (大腦中動(dòng)脈缺血) 優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥, 非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)1. 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征 可無(wú)癥狀(取決于

32、側(cè)支循環(huán))臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)頭顱MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞他的血管會(huì)是怎樣？ 頭顱MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞 右側(cè)頸動(dòng)脈左側(cè)頸動(dòng)脈右側(cè)頸動(dòng)脈左側(cè)頸動(dòng)脈缺血性腦血管病大課培訓(xùn)課件 主干閉塞 病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱 偏身感覺(jué)障礙偏盲(三偏) 優(yōu)勢(shì)半球完全性失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球體象障礙臨床表現(xiàn)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征 不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn) 主干閉塞臨床表現(xiàn)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征2. 大腦中動(dòng)脈閉塞腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征 皮質(zhì)支閉塞上部分支卒中(眶額額部中央前回頂前部分支) 病灶對(duì)側(cè)面部手上肢輕偏癱&感覺(jué)缺失 伴B

33、roca失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)&體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球) 無(wú)同向性偏盲臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征 皮質(zhì)支閉腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征 皮質(zhì)支閉塞下部分支卒中(顳極顳枕顳葉前中后分支) 對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重) 對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(jué)(圖形覺(jué)實(shí)體辨別覺(jué))明顯受損 病覺(jué)缺失穿衣失用結(jié)構(gòu)性失用等, 無(wú)偏癱 優(yōu)勢(shì)半球Wernicke失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài)臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征 皮質(zhì)支閉2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征 深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱, 可伴面舌癱 對(duì)側(cè)偏身感

34、覺(jué)障礙, 可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ) 腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征 深穿支閉塞腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征 分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞-無(wú)癥狀(對(duì)側(cè)代償) 分出前交通動(dòng)脈后閉塞- 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱 尿潴留&尿急(旁中央小葉受損) 淡漠反應(yīng)遲鈍欣快緘默等(額極胼胝體受損) 強(qiáng)握&吸吮反射(額葉受損) 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)Broca失語(yǔ)&上肢失用腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征 分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞-無(wú)3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征 皮質(zhì)支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性下肢癱 可伴

35、感覺(jué)障礙(胼周&胼緣動(dòng)脈閉塞) 對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)強(qiáng)握反射精神癥狀 (眶動(dòng)脈&額極動(dòng)脈閉塞)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征 皮質(zhì)支閉塞腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征 深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱上肢近端輕癱 (累及內(nèi)囊膝部&部分前肢) 腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征 深穿支閉塞腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征 主干閉塞 對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重) 黃斑視力可不受累(大腦中后動(dòng)脈雙重供血) 優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累-命名性失語(yǔ)失讀不伴失寫(xiě)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床

36、表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征 主干閉塞腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征 中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞 垂直性凝視麻痹動(dòng)眼神經(jīng)癱核間性眼肌麻痹 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation) 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞 皮質(zhì)盲記憶受損(累及顳葉) 不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn))幻視行為綜合征腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征 中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞 4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征 深穿支閉塞丘腦穿通動(dòng)脈紅核丘腦綜合征 病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)意向性震顫 舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng) 對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙丘腦膝狀體動(dòng)脈丘腦

37、綜合征 對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙自發(fā)性疼痛感覺(jué)過(guò)度 輕偏癱共濟(jì)失調(diào)舞蹈-手足徐動(dòng)癥等 臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征 深穿支閉塞丘腦膝狀體動(dòng)脈丘腦綜5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞腦干梗死, 危及生命 眩暈嘔吐四肢癱共濟(jì)失調(diào)昏迷&高熱 中腦受累-中等大固定瞳孔 腦橋病變-針尖樣瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃頭&冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對(duì)稱(chēng) 眼球向偏癱側(cè)同向偏視, 垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞腦5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 中腦支閉塞 Weber綜合征(動(dòng)

38、眼神經(jīng)交叉癱) Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng))腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 中腦支閉塞腦梗死常見(jiàn)的臨床綜腦橋支雙側(cè)閉塞，閉鎖綜合征（locked-in syndrome）:意識(shí)清醒，但只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意，眼球水平運(yùn)動(dòng)以下的一切運(yùn)動(dòng)都不能 腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gubler syndrome）(外展&面神經(jīng)交叉癱)腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征(Foville syndrome)(同側(cè)凝視麻痹&周?chē)悦姘c 對(duì)側(cè)偏癱) 5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)腦橋支雙側(cè)閉塞，閉

39、鎖綜合征（locked-in syndro 基底動(dòng)脈尖分支小腦上動(dòng)脈&大腦后動(dòng)脈 血栓多見(jiàn)于基底動(dòng)脈中部, 栓塞多在基底動(dòng)脈尖Caplan(1980)報(bào)道主要供血-中腦丘腦小腦上部顳葉內(nèi)側(cè)枕葉基底動(dòng)脈尖綜合征5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn) 基底動(dòng)脈尖分支小腦上動(dòng)脈&大腦后動(dòng)脈Caplan(198缺血性腦血管病大課培訓(xùn)課件缺血性腦血管病大課培訓(xùn)課件臨床表現(xiàn)5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 眼球運(yùn)動(dòng)&瞳孔異常 單&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分&完全麻痹 一個(gè)半綜合征眼球上視不能(上丘受累) 光反應(yīng)遲鈍調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類(lèi)A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損) 一過(guò)性&持續(xù)數(shù)日

40、的意識(shí)障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激 活系統(tǒng)受累) 對(duì)側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累) 嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)基底動(dòng)脈尖綜合征不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 眼球運(yùn)動(dòng)&瞳孔異?；R床表現(xiàn)5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 診斷 中老年卒中突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù) 瞳孔改變動(dòng)眼神經(jīng)麻痹垂直注視障礙 無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙 皮質(zhì)盲&偏盲 嚴(yán)重記憶障礙 確診-CT&MRI雙側(cè)丘腦枕葉顳葉中腦病灶基底動(dòng)脈尖綜合征不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 診斷基底動(dòng)脈尖綜合征5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 眩暈嘔吐眼球震顫(前庭神經(jīng)核) 交叉性感覺(jué)障礙(三叉N脊束核&對(duì)側(cè)交叉

41、脊髓丘腦束) 同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) 飲水嗆咳吞咽困難聲音嘶啞(疑核) 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損)小腦后下動(dòng)脈閉塞（ 延髓背外側(cè)-Wallenberg)綜合征-腦干梗死最常見(jiàn)類(lèi)型腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征小腦后下動(dòng)脈閉塞（ 延髓背外側(cè)-頸內(nèi)動(dòng)脈主干大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中 病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱 偏身感覺(jué)障礙 向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹臨床表現(xiàn)特殊類(lèi)型的腦梗死1.大面積腦梗死椎-基底動(dòng)脈主干梗死 意識(shí)障礙四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進(jìn)行性加重 明顯腦水腫顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝頸內(nèi)動(dòng)脈主干大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支

42、完全性卒中臨床表現(xiàn)特殊類(lèi)缺血性腦血管病大課培訓(xùn)課件是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(border zone)缺血 典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄&閉塞伴血壓降低 心源性&動(dòng)脈源性栓塞 卒中樣發(fā)病癥狀較輕恢復(fù)較快臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 特殊類(lèi)型的腦梗死皮質(zhì)前型-大腦前中動(dòng)脈分水嶺梗死 病灶位于額中回 以上肢為主的偏癱&偏身感覺(jué)障礙 情感障礙強(qiáng)握反射局灶性癲癇 主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(border zone)缺血臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction,

43、 CWSI) 特殊類(lèi)型的腦梗死皮質(zhì)后型-大腦中后動(dòng)脈&大腦前中后動(dòng)脈 皮質(zhì)支分水嶺梗死 病灶位于頂枕顳交界區(qū) 偏盲, 下象限盲為主 皮質(zhì)性感覺(jué)障礙, 無(wú)偏癱或較輕 情感淡漠記憶力減退& Gerstmann綜合征 主側(cè)病變-經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ), 非主側(cè)-體象障礙臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死(cerebral watershe臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 特殊類(lèi)型的腦梗死皮質(zhì)下型-大腦前中后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺 或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈 豆紋動(dòng)脈分水嶺梗死 病灶位于大腦深部白質(zhì)殼核尾狀核等 純運(yùn)動(dòng)性輕偏

44、癱感覺(jué)障礙不自主運(yùn)動(dòng)等 臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死(cerebral watershe缺血性腦血管病大課培訓(xùn)課件臨床表現(xiàn)特殊類(lèi)型的腦梗死3 出血性腦梗死(hemorrhagic infarct) 腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血 常見(jiàn)于大面積腦梗死后 臨床表現(xiàn)特殊類(lèi)型的腦梗死3 出血性腦梗死(hemorrhag臨床表現(xiàn)特殊類(lèi)型的腦梗死4 多發(fā)性腦梗死(multiple infarct) 2個(gè)&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死 反復(fù)發(fā)生腦梗死所致臨床表現(xiàn)特殊類(lèi)型的腦梗死4 多發(fā)性腦梗死(multiple 1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6) 病后21

45、5d-均勻片狀&楔形低密度灶 大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng) 出血性梗死呈混雜密度 病后23w“模糊效應(yīng)”-CT難以分辨病灶 梗死吸收期, 水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)圖8-6 CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查圖8-6 CT示低密度腦梗死病灶輔助檢 MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)病灶(圖8-7) 出血性梗死混雜T1WI高信號(hào), 釓增強(qiáng)敏感 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7 MRI顯示右顳枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失輔助檢查 MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h 圖8-7 M

46、輔助檢查 DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位 顯示動(dòng)脈炎Moyamoya病動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形圖8-8 DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈輔助檢查 DSA圖8-8 DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈2. 腰穿檢查 無(wú)條件做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者：腦壓& CSF常規(guī)正常輔助檢查3. 經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈粥樣硬化斑血栓形成4. 超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脫垂 5.血液化驗(yàn)和心電圖檢查 2. 腰穿檢查輔助檢查3. 經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)1. 診斷 中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者 靜息狀態(tài)下或睡眠中突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞

47、綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動(dòng)脈炎致血栓形成的可能 診斷&鑒別診斷1. 診斷 中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者診斷&鑒別診斷(1) 腦出血表8-2 腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中或情緒激動(dòng)起病速度10余h & 12d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10min至數(shù)h 癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀輕或無(wú)頭痛嘔吐嗜睡打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性(洗肉水樣)(最重

48、要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 (1) 腦出血表8-2 腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出 起病急驟, 局灶性體征數(shù)s至數(shù)min達(dá)到高峰 心源性栓子來(lái)源(風(fēng)心病冠心病心肌梗死 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫 大腦中動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)大面積腦梗死 腦水腫&顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作 診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 (2) 腦栓塞 起病急驟, 局灶性體征數(shù)s至數(shù)min達(dá)到高峰診斷&鑒別診斷 卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤硬膜下血腫腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆 CT & MRI可鑒別診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 (3) 顱內(nèi)占位病變 卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)

49、腫瘤硬膜下血腫腦膿腫診斷&鑒別診斷2.治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥時(shí)間就是生命應(yīng)用溶栓藥抗血小板藥抗凝藥外科手術(shù)治療可取得較好療效, 早期診斷&超早期治療至關(guān)重要要點(diǎn)提示治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥要點(diǎn)提示急性期治療原則 超早期治療 提高全民腦卒中的急癥&急救意識(shí)了解超早期治療重要性&必要性 力爭(zhēng)發(fā)病后36h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療治療個(gè)體化治療 根據(jù)病人年齡卒中類(lèi)型病情&基礎(chǔ)疾病 采取最適當(dāng)?shù)闹委熂毙云谥委熢瓌t 超早期治療治療個(gè)體化治療防治并發(fā)癥- 感染 腦心綜合征 下丘腦損傷 卒中后焦慮&抑郁癥 抗利尿激素分泌異常綜合征 多器官衰竭治療急性期治療原則 整體化治療

50、, 降低病殘率&復(fù)發(fā)率 支持療法對(duì)癥治療早期康復(fù) 干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓糖尿病心臟病)防治并發(fā)癥-治療急性期治療原則 整體化治療, 降低病殘缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合征大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因 病因不明病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素針對(duì)病因治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、大動(dòng)脈粥樣硬治療(1) 一般治療: 維持生命功能&處理并發(fā)癥缺血性卒中后通常無(wú)須緊急處理高血壓 切忌過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平

51、均動(dòng)脈壓130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意識(shí)障礙&呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎 預(yù)防尿路感染&褥瘡治療(1) 一般治療: 維持生命功能&處理并發(fā)癥缺血性卒中治療(1) 一般治療發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 20%甘露醇125250ml, 快速靜滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來(lái) 選用脫水劑的種類(lèi)&劑量臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成 低分

52、子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d治療(1) 一般治療發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期臥床治療(1) 一般治療發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù) 預(yù)防致死性心律失常(室速室顫等)&猝死 必要時(shí)給予鈣拮抗劑-受體阻滯劑治療控制血糖(69mmol/L) 過(guò)高&過(guò)低均加重缺血性腦損傷 10mmol/L宜用胰島素及時(shí)控制癲癇發(fā)作 處理卒中后抑郁&焦慮障礙 治療(1) 一般治療發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù)控制血糖(69治療(1) 一般治療防治上消化道出血：應(yīng)激性潰瘍注意水電解質(zhì)平衡紊亂：糾正低鈉時(shí)不宜過(guò)快，以免發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥中樞性發(fā)熱：提倡物理降溫治療(1) 一般治療防治上消化道出血：應(yīng)激性潰瘍注意水電治療(2

53、)特殊治療尿激酶(UK) 50150萬(wàn)IU加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注超早期溶栓治療 恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶1) 靜脈溶栓療法治療(2)特殊治療尿激酶(UK)超早期溶栓治療1) 靜脈溶治療重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量90mg 10%劑量i.v推注, 其余在60min i.v滴注(2) 特殊治療1) 靜脈溶栓療法用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥 UK & rt-PA溶栓必須在專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行 用藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛嘔吐血壓急驟升高 應(yīng)立即停用, 并檢查CT治療重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)

54、(2) 特殊治療治療 溶栓適應(yīng)證年齡18-80歲臨床明確急性缺血性卒中, NIHSS評(píng)分4分發(fā)病3h(4.5h)卒中癥狀持續(xù)至少30min 患者本人或家屬知情同意 (2) 特殊治療1) 靜脈溶栓療法治療 溶栓適應(yīng)證(2) 特殊治療1) 靜脈溶栓療法 絕對(duì)禁忌證CT證實(shí)顱內(nèi)出血 神經(jīng)功能障礙非常輕微迅速好轉(zhuǎn)發(fā)病超過(guò)3h或無(wú)法確定伴有明確癲癇發(fā)作 既往有顱內(nèi)出血AVM顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史最近3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)頭外傷卒中史；21d內(nèi)有消化道泌尿系等內(nèi)臟器官活動(dòng)性出血史；14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史；7d內(nèi)腰穿動(dòng)脈穿刺 有明顯出血傾向：血小板計(jì)數(shù)1.5血糖185/100mmHgCT顯示低密度1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)治療(2) 特殊治療1) 靜脈溶栓療法 絕對(duì)禁忌證治療(2) 特殊治療1) 靜脈溶栓療法 溶栓并發(fā)癥梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫溶栓再閉塞率高達(dá)10%20%, 機(jī)制不清 治療(