1、兒 科 學武漢大學中南醫(yī)院 鄒典定 一 緒 論 兒童是祖國的未來，保障兒童的健康是每個醫(yī)務工作者神圣而不侵犯的責任和義務 2013年我國婦兒保健發(fā)展規(guī)劃 二 兒科學基礎 兒科學是一門研究胎兒至青少年這一時期小兒生長發(fā)育規(guī)律以及疾病防治，提高小兒身心健康的醫(yī)學科學兒童時期表現(xiàn)出的基本特點有三方面：1、個體差異，性別差異，年齡差異都非常大2、對疾病造成損傷的恢復能力較強3、自身防護能力較弱，易受各種不良因素的影響導致疾病發(fā)生和性格行為的偏離。一、年齡分期（一）胎兒期 從精卵結(jié)合到小兒出生統(tǒng)稱胎兒期 （二）新生兒期 出生 后結(jié)扎臍帶到生后滿28天為止四周，稱新生兒期根據(jù)嬰兒高風險階段，有針對性的作好

2、優(yōu)生優(yōu)育工作，將胎兒期的一部分和新生兒前期的一部分作為圍產(chǎn)期，其定義為：胎齡滿28周至出生后7天稱為圍產(chǎn)期 （三）嬰兒期 新生兒期后到1周歲以前 （四）幼兒期 從1周歲到3周歲稱為幼兒期 （五）學齡前期 3周歲到6歲入學前 （六）學齡期 從6/7歲12/14歲，進入青春期前 （七）青春期 青春期又稱少年期是由童年過渡到成人階段。存在有性別和個體的差異，一般女孩11/12歲17/18歲，男孩13/14歲18/20歲 二、生長發(fā)育（一）生長發(fā)育的規(guī)律 小兒生長發(fā)育不平衡性：其生長發(fā)育的速度不是均一的，小兒年齡越小，生長發(fā)育速度越快，有兩個高峰，一個是嬰兒期，一個是青春期 生長發(fā)育的漸進性：表現(xiàn)為其

3、生長發(fā)育的程序呈現(xiàn)，由頭到尾，由近及遠，由精到細，由動到靜的規(guī)律 （二）體格發(fā)育的評價內(nèi)容 體重，身長（高），坐高，頭圍，胸圍等五項，此外，骨骼的發(fā)育（包括囟門和骨化中心）、牙齒的發(fā)育亦常用來評價小兒的發(fā)育和營養(yǎng)狀態(tài)。 （1）體重 出生體重，男嬰3.30.4kg 女嬰 3.20.4kg出生3-4天可出現(xiàn)生理性體重下降（3% - 9%） 正常情況對兒童體重增速進行評價時應以個體兒童的體重增長變化為依據(jù)，而不用公式也不宜以人群均數(shù)計算。無條件測體重才用公式粗約估計： 下部量（中點在臍上） 6歲時：中點下移到臍與恥骨聯(lián)合上緣之間 2歲時：上部量下部量（中點在臍下） 12歲時：上、下部量相等，即在恥骨

4、聯(lián)合上緣 （3）頭圍 出生時頭圍相對較大，約3334cm，1歲時頭圍為46cm，2歲時頭圍48cm，5歲時50cm，15歲時頭圍接近成人5458cm，頭圍過大提示腦積水，佝僂病，頭圍過小提示頭小畸形，大腦發(fā)育不全 （4）胸圍 出生時胸圍比頭圍小12cm為32cm，1歲時胸圍與頭圍相等，1歲后胸圍超過頭圍。胸圍過小多見于營養(yǎng)不良兒，胸廓畸形則多見于佝僂病，肺氣腫，心臟病等 （三）各系統(tǒng)的生長發(fā)育1、骨骼發(fā)育 （1）頭顱骨主要是囟門。囟門分為前囟和后囟，后囟出生時有的已閉合或很小，至遲在出生后68周閉合，前囟出生時約1.52cm（對邊中點連線），約在1歲1.5歲時閉合，頭顱骨縫是各顱骨之間的間隙，

5、出生時可稍分開，至34月時已閉合。 前囟早閉或過小見于頭小畸形，遲閉或過大見于佝僂病，先天性甲狀腺功能低下癥等。前囟飽滿或隆起提示顱內(nèi)壓增高，見于腦積水、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等，囟門凹陷見于極度消瘦或脫水者 （2）脊柱的發(fā)育 67歲時脊柱三個自然彎曲才為韌帶所固定 （3）長骨的發(fā)育隨著 年齡的增長，長骨干骺端的骨化中心按一定順序和部位有規(guī)律的出現(xiàn)。2、牙齒的發(fā)育乳牙、恒牙。生后410個月乳牙開始萌出，2歲內(nèi)乳牙數(shù)目為：月齡減46。營養(yǎng)不良，呆小病，先天愚型等可出牙延遲，牙質(zhì)欠佳 3、神經(jīng)、心理發(fā)育除先天遺傳因素外，小兒所處環(huán)境及素質(zhì)教育訓練有很大關系。（1）動作發(fā)育新生兒期后嬰兒其動作發(fā)育的規(guī)

6、律是：由上而下，即“抬頭、抬胸、坐起、站立、行走”，（2）語言的發(fā)育除受中樞神經(jīng)系統(tǒng)語言中樞管理外，還需要正常聽覺和發(fā)音器官。正確的后天教育及環(huán)境以及人為訓練顯得尤為重要。（3）智力的發(fā)育低智商大致可分為生前因素如先天因素（染色體異常、先天性代謝疾病、宮內(nèi)感染、宮內(nèi)缺血等）。后天因素如產(chǎn)傷導致顱內(nèi)損傷、核黃疸后遺癥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及各種原因（中毒、昏迷、缺氧）所致腦損傷。天才兒童高智商者亦要加強早期教育，要注意到高智商者可存在另一方面的盲區(qū) 抬 頭（Lift head）2月 抬頭3月 抬頭較穩(wěn)4月 抬頭很穩(wěn)，并轉(zhuǎn)動自由 翻身（Roll over）12月 側(cè)臥至 仰臥45月 仰臥至 側(cè)臥68

7、月 仰臥至 俯臥12月新生兒68月 坐（Sit）3月 扶坐時腰呈弧形45月 靠物坐6月 雙手向前支撐坐8月 獨坐穩(wěn)，并能左右轉(zhuǎn)身 爬（Creep）89月 用上肢拖著身體向前爬12月 手膝并用 站（Stand）68月 扶物站912月 獨站片刻22月2.5歲 獨足站 走（Walk）、跑（Run）、跳（Jump）6月 扶跳912月 扶物走1歲 獨走幾步1.52歲 跑2歲 雙足跳34.5歲 獨足跳 大運動發(fā)育（口訣） 二抬 lifts head 十站 stands alone 四翻 rolls over 周歲走 walks alone 六坐 sits 二歲跑 runs well 八爬 creeps 三

8、歲獨足跳 hops812月 拇食指鉗小丸11.5歲 自發(fā)亂畫 2歲 疊紙 23.5歲 搭橋言語與語言的發(fā)育 Speech and Language Development 語言發(fā)育的條件聽覺 CNS 發(fā)音器官 | | |接受 理解與表達 發(fā)音促進語言發(fā)育的條件：充分的語言 環(huán)境刺激 笑smile12月 逗笑怕生shy with strangers58月做再見wave bye-bye711月示需要 indicate wants1014月自發(fā)亂畫 scribbles 11.5歲交往游戲play interactive games1.52.5歲穿衣put on T-shirt2.53歲顱骨 Cran

9、iums (between 2 frontal bones and 2 parietal bones ) (trilateral between 2parietai bones and occipital bone)骨縫 cranial suture (between bones )前囟后囟與體格生長有關的其它系統(tǒng)發(fā)育骨縫與囟門的閉合反映顱骨骨化過程 部位出生時關閉年齡前囟1.52cm18月后囟0.5cm12月骨縫可及34月與體格生長有關的其它系統(tǒng)發(fā)育 Raise intracranial pressureHydrocephalus Meningitis顱內(nèi)壓增高Hypothyroidism

10、Cleidocranial dysostosis擴大、晚閉Hydrocephalus 脊柱發(fā)育年齡動作肌肉群脊柱彎曲3月抬頭頸后肌頸曲（頸部脊柱前凸）6月坐腰肌胸曲（胸部脊柱后凸） 12月走下肢肌腰曲（腰部脊柱前凸）與體格生長有關的其它系統(tǒng)發(fā)育頸曲腰曲胸曲與體格生長有關的其它系統(tǒng)發(fā)育（4）心理行為異常兒童行為問題可分為：功能行為問題：遺尿、遺便、夜驚、睡眠不安、食欲不佳等運動行為問題：兒童擦腿綜合征，咬指甲，磨牙，咬衣物，好動等社會行為問題：破壞，偷竊，說謊，攻擊等性格行為問題：驚恐，害羞，憂郁，社交退縮，易激動，煩鬧，過分依賴，要求注意，嫉妒，發(fā)脾氣（5）語言障礙問題：如口吃等男孩行為問題常

11、多于女孩，男孩多表現(xiàn)運動與社會行為問題，女孩多性格行為問題。兒童行為問題與父母的期望，教養(yǎng)方式，父母的文化，學習環(huán)境等顯著相關。多數(shù)行為問題隨著兒童生長發(fā)育過程自行消失。三、兒童保?。ㄒ唬┨浩诩皣a(chǎn)期保健胎兒期保健實際上是孕母保健。圍產(chǎn)期保健重在預防先天遺傳疾病，預防早產(chǎn)、異常產(chǎn)，加強對出生時新生兒護理及喂養(yǎng)及時處理產(chǎn)傷、窒息、感染等。（二）新生兒期保健新生兒期保健重點是：1、做好圍產(chǎn)期保健2、實行母嬰同室，出生后盡早抱奶3、新生兒訪視，做到早期指導4、新生兒接種卡介苗5、對新生兒疾病進行篩查6、新生兒早期教育開始（三）嬰幼兒期保健保健要點：1、提倡母乳喂養(yǎng)，合理添加輔食2、加強戶外體育活動

12、，日光浴等3、早期教育4、作好計劃免疫（四）學齡前期兒童保健保健要點：1、注意教養(yǎng)2、加強體格鍛煉，做好計劃免疫3、預防意外事故（五）學齡期及青春期保健保健要點：1、繼續(xù)注意充足營養(yǎng)，又要注意不可過食2、注意學習過程的衛(wèi)生3、繼續(xù)完成好計劃免疫 四、計劃免疫我國已開展的預防接種內(nèi)容是對7歲以上兒童進行卡介苗（BCG）、麻疹減毒活疫苗（MV）、脊髓灰質(zhì)炎三聯(lián)糖丸疫苗（TOPV）、百白破混合制劑（DPT）、乙型肝炎等五種疫苗的基礎免疫和以后適時的加強免疫?？茖W的免疫程序不但充分發(fā)揮預防接種效果，節(jié)省疫苗，減少浪費，主要是減少接種異常反應的發(fā)生。免疫程序包括兒童基礎免疫程序及成人和特殊職業(yè)人群、特殊

13、地區(qū)需要接種疫苗的免疫程序。1998年衛(wèi)生部頒布了新的兒童基礎免疫程序，見表 兒童免疫程序表 起始免疫月（年齡）疫 苗出生卡 介 苗 2個月 脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗、乙肝疫苗 3個月脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗、百白破混合制劑 4個月脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗、百白破混合制劑 5個月百白破混合制劑 8個月 麻疹疫苗、乙肝疫苗 1.52歲 百白破混合制劑4歲脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗 7歲 麻疹疫苗、百白破混合制劑 12歲 精制卡介苗（農(nóng)村）乙肝疫苗 注意三個問題： 1、首次免疫的起始月齡應按規(guī)定而不能擅自提前，除卡介苗、乙肝疫苗在嬰兒出生后即可接種外，脊髓灰質(zhì)炎疫苗必須在嬰兒出生后滿2足月，百白破混合制劑必須滿3足月，麻疹疫苗必須滿8足月才能接種?？稍谝?guī)定完成月齡范圍內(nèi)晚接種，不能提前接種 2、接種的針次間隔不能縮短，現(xiàn)行兒童免疫程序規(guī)定脊髓灰質(zhì)炎疫苗和百白破混合制劑3針（