1、第三節(jié) 急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭(acute lef-side heart failure)是指左側(cè)心臟排血量在 短時間內(nèi)急劇下降，甚至喪失排血功能。根據(jù)心臟功能減退的程度、速度和持續(xù) 時間的不同，以及代償功能的差別有四種不同表現(xiàn)：暈厥、休克、急性肺水腫、 心臟驟停。暈厥是指心臟本身排血功能減退，心排血量減少引起腦部缺血，發(fā)生短暫的 意識喪失，稱為心源性暈厥，持續(xù)數(shù)秒時間便發(fā)生阿斯綜合征；休克是指由于心 臟排血功能減退導(dǎo)致心排血量不足而引起的休克，稱之為心源性休克，除了有休 克的共同表現(xiàn)，還有體循環(huán)靜脈瘀血的表現(xiàn)；急性肺水腫是因嚴(yán)重的左心室排血 不足或左心房排血受阻引起肺靜脈及肺毛細(xì)血

2、管壓力急劇升高，液體從毛細(xì)血管 漏出肺間質(zhì)、肺泡甚至氣道內(nèi)引起肺水腫；心臟驟停是急性左心功能衰竭最嚴(yán)重 的類型。急性肺水腫是急性左心功能衰竭最主要的臨床表現(xiàn)，通常所說的急性左心衰 是指急性肺水腫(心源性)，也是本文所論述內(nèi)容。本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“喘證”等范疇?！静∫虿±怼恳?、西醫(yī)病因病理發(fā)病因素1急性彌漫性心肌損害，致使心肌收縮無力，如急性心肌炎、急性廣泛性心 肌梗死等。急性機(jī)械性阻塞，引起心臟阻力負(fù)荷加重，排血受阻，如嚴(yán)重的二尖瓣或 主動脈瓣狹窄、左室流出道梗阻、二尖瓣口黏液瘤或血栓的嵌頓、急進(jìn)型或嚴(yán)重 高血壓等。急性容量負(fù)荷過重，如由于急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎或外傷所致的 乳頭

3、肌功能不全、腱索斷裂、瓣膜穿孔、室間隔穿孔和主動脈竇瘤破裂入心腔， 以及靜脈輸血或輸入含鈉液體過快或過多時也可導(dǎo)致急性左心功能衰竭。急性左心室舒張受限，如急性大量心包滲液或積血所致的急性心包填塞， 導(dǎo)致心排出量減低和體循環(huán)靜脈瘀血，及過快的異位心律。另外，感染、過度用力、情緒激動等可成為本病發(fā)生的誘因。發(fā)病機(jī)理前面所述病因，一方面使心肌收縮力下降，心排血量降低而使血壓下降，嚴(yán) 重者可發(fā)生心源性休克；另一方面使左室容量負(fù)荷增加，左室充盈壓升高而相繼 引起左房壓和肺靜脈壓升高，出現(xiàn)肺瘀血，肺毛細(xì)血管壓亦隨之升高。正常情況 下肺毛細(xì)血管膠體滲透壓為3.6kPa(27mmHg),而肺毛細(xì)血管平均壓為

4、0.93kPa(7mmHg),當(dāng)肺毛細(xì)血管壓快速升高至4.0kPa(30mmHg)以上時，肺毛細(xì) 血管里的血清大量滲透到肺組織和肺泡里面，就可以發(fā)生肺水腫。大量液體進(jìn)入 肺泡后與氣體形成泡沫，后者表面張力較大，可阻礙通氣和肺毛細(xì)血管自肺泡攝 取氧，引起缺氧。同時，肺水腫可使肺的順應(yīng)性減低，引起換氧不足和肺內(nèi)動靜 脈分流，加重缺氧，缺氧使組織產(chǎn)生過多乳酸而發(fā)生代謝性酸中毒。酸中毒使心 肌收縮力進(jìn)一步下降，加重左心功能衰竭。二、中醫(yī)病因病機(jī)外邪痹心風(fēng)寒濕邪，或毒戾癘氣，由外而入，侵襲血脈，內(nèi)舍于心，先傷心之體，后 損心之用，致心之鼓動力減弱，脈絡(luò)瘀阻，水氣內(nèi)停。他病及心如肺病及心，咳、喘、哮、癆致

5、肺氣壅塞，不能助心行血而朝百脈，心氣受 損，鼓動力弱，引發(fā)心?。黄⒉〖靶?，飲食失調(diào)，脾胃受損，運(yùn)化力弱，水谷精 微不足，氣漸日衰，心氣虧衰，同時脾虛不能制濕，濕邪內(nèi)生，脈道不利，心鼓 動力弱，而致心?。桓尾〖靶?，肝病疏泄失常，陽升風(fēng)動，影響氣血運(yùn)行，心脈 因之瘀滯，鼓動無力而為心??；腎病及心，稟賦不足，勞倦所傷，久病耗虧，損 及腎之陰陽，真陰真陽衰減，致心失滋養(yǎng)和溫煦，亦成心病。心病既成，心之氣血陰陽虧損，脈行無力，痰瘀、水濕內(nèi)停，脈道不利，于 此之際，遇六淫外感，或過勞用力，心氣更傷，或情志過極，氣機(jī)逆亂，均可使 心之氣、陽進(jìn)一步受損，痰瘀、水濕之邪壅塞脈道，阻遏心陽暴脫而發(fā)為本病。 【臨床

6、表現(xiàn)】一、癥狀病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，每分鐘呼吸可達(dá)3040次，端坐呼吸，陣陣 咳嗽，?？┏雠菽担瑖?yán)重者咯出大量粉紅色泡沫痰，伴煩躁不安，面色灰白， 口唇青紫，大汗淋漓。二、體征心界增大，心尖搏動向左下方移位，心率增快，第一心音減弱，心律失常， 如心房顫動，室上性心動過速等，心尖部舒張期奔馬律，兩肺內(nèi)可聞及水泡音和 哮鳴音，肺間質(zhì)水腫時，啰音局限在肺底，只有在肺泡水腫時才滿布啰音。 【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】X線：間質(zhì)性肺水腫X線表現(xiàn)：肺野透亮下降，可見云霧狀陰影；肺 紋理增多、增粗且顯模糊；可見KerleyA線、B線和C線，代表液體漏出于間質(zhì) 所引起的小葉間隔增厚。肺泡性肺水腫X線表現(xiàn)：常見大

7、小不等的片狀模糊 陰影，邊界不清，有融合傾向，典型者病變從肺門向外周展延，呈“蝴蝶”或“蝙 蝠翼狀”分布，這是肺泡水腫時的X線表現(xiàn)。X 線改變比臨床心力衰竭證據(jù)更早出現(xiàn)，所有發(fā)生臨床心力衰竭的病人均有 可檢出的X線異常征象，但是急性肺水腫的病情急，臨床上不需等到X線檢查 結(jié)果才診斷。肺水腫的X線表現(xiàn)通常在幾小時或12天內(nèi)發(fā)生明顯變化。心電圖：常有竇性心動過速或各種心律失常，房室增大，心肌損害，可 檢出急性心肌梗死。血?dú)夥治觯簩τ谠\斷和處理各種肺水腫均有很大幫助。輕的病例可見輕 度低氧、低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，嚴(yán)重病例可見嚴(yán)重低氧血癥、代謝性酸中 毒和呼吸性酸中毒。血流動力學(xué)監(jiān)測：正常肺毛細(xì)血

8、管平均壓為0.81.6Kpa(612mmHg),高 于2.402.67Kpa(1820mmHg)時 出現(xiàn)肺充血，高于2.803.33Kpa(21 25mmHg)時出現(xiàn)輕度至中度肺充血，高于4.0Kpa(30mmHg)時出現(xiàn)肺水腫?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)（一）西醫(yī)診斷典型肺水腫時根據(jù)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室及其他檢查可作出診斷。1有引起急性左心功能衰竭的基礎(chǔ)心臟病史或明確的誘因； 2具有典型的臨床表現(xiàn)如突然的呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰等。 3體檢發(fā)現(xiàn)有心肺異常體征。結(jié)合心電圖、動脈血?dú)夥治觥線胸片、血流動力學(xué)監(jiān)測。應(yīng)注意肺間質(zhì)水腫的診斷，急性肺間質(zhì)水腫的病人僅表現(xiàn)為呼吸急促，甚至 完全無癥狀，

9、臨床體檢也可無異常發(fā)現(xiàn)，肺部啰音局限在肺底。（二）中醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證要點(diǎn)辨病要點(diǎn)：病人以心悸，喘促為主證。既往多有心痹、卒心痛、痰飲、 消渴、眩暈等病史?；颊叨啾黄炔扇∽换虬胱P位，精神萎靡，或煩躁，甚則 昏厥，大汗淋漓，四肢不溫，皮膚濕冷，口唇、爪甲青紫，頸脈怒張，舌質(zhì)淡暗 或紫暗，舌下脈絡(luò)迂曲粗紫，脈疾數(shù)，或促。辨證要點(diǎn)：辨虛實(shí)：本病是以心之氣血陰陽虛為本，氣虛陽虛為主，痰瘀水飲為標(biāo)， 而外邪引動為其誘因，是一本虛標(biāo)實(shí)之證，辨證時須明確虛實(shí)。尿少，浮腫，脘 腹脹痛，唇甲紫紺，脈弦澀或沉結(jié)為實(shí)證；心悸氣短，動則尤甚，肢冷畏寒，甚 則心悸不止，張口抬肩，煩躁不寧，大汗，四肢厥冷；或見五心煩熱

10、，兩顴泛紅， 咽干口燥，舌邊尖紅少苔，脈虛數(shù)無力，或沉微、結(jié)代為虛證。辨輕重：本病初起為心氣虛，癥見心悸，咳嗽，氣促，氣短乏力，病情尚 輕；久病則累及腎陽，以心腎陽虛為主，癥見心悸氣促，尿少水腫，喘促不得平 臥，動則尤甚，病情較重；若癥見喘促汗出，四肢厥冷，面青唇紫，脈微欲絕則 屬陽氣欲脫，病情危重。二、鑒別診斷、支氣管哮喘：多有過敏史，多從青少年起病，長期反復(fù)發(fā)作，發(fā)作前有 咳嗽、胸悶、噴嚏等先兆，出汗和紫紺不太明顯，不咯吐粉紅色泡沫痰，哮鳴 音比肺水腫時更高而呈樂性而濕啰音不明顯，可有肺氣腫征，胸部 X 線檢查 心臟正常，心電圖正?；蛴沂曳蚀?。、急性肺栓塞：肺動脈大塊栓塞常可引起呼吸困難、

11、胸痛、咯血等，但胸 部 X 線平片不提示心源性肺水腫，而有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如頸靜脈充 盈、肝大、下肢水腫、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，心 電圖示電軸右偏，1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深，111導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波 倒置等，D-二聚體可升高，放射性核素肺灌注掃描、X線、CT和必要時肺動脈 造影有助于診斷。、肺炎：重癥肺炎和在慢性肺部疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的肺炎也是呼吸困難的常 見原因，病人常有發(fā)熱、咳嗽、咯痰、血白細(xì)胞增多。【治療 】一、西醫(yī)治療治療原則：迅速有效地糾正缺氧，減輕心臟前、后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力， 消除誘因。治療措施1患者取端坐位或半坐臥位，兩腿下垂，以減少下肢靜

12、脈回流。2.吸氧：立即高流量鼻導(dǎo)管吸氧，臨床上常用。鼻導(dǎo)管吸氧濃度較低，面罩 吸氧濃度較高，效果較鼻導(dǎo)管吸氧好。病情特別嚴(yán)重患者應(yīng)給予面罩用呼吸機(jī)加 壓通氣，選用PEEP （呼氣末正壓呼吸）或CPAP （持續(xù)氣道正壓呼吸），不僅能 糾正缺氧，還可以增加肺泡內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓力，對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透，減輕 肺泡水腫的形成，減少靜脈回心血量。如病人有大腦缺氧或二氧化碳潴留表現(xiàn)（高 度嗜睡或遲鈍），或嚴(yán)重呼吸性酸中毒時，應(yīng)予氣管內(nèi)插管，有創(chuàng)通氣。去泡沫劑的使用：一般要用酒精去泡沫劑，通常將酒精放入濕化瓶內(nèi)，面 罩吸氧時酒精濃度一般為30%40%，鼻導(dǎo)管吸氧者，酒精濃度為70%80%, 也可選用二甲基硅

13、油去泡氣霧劑進(jìn)行噴霧療法。嗎啡：作用機(jī)理是迅速擴(kuò)張?bào)w循環(huán)靜脈，減少靜脈回心血量，減輕心臟前 負(fù)荷，使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時也降低小動脈阻力 從而減輕心臟后負(fù)荷。35mg靜脈緩慢注射，必要時15分鐘重復(fù)給藥，共2 3次，病情不甚危急時，510mg皮下注射，34小時重復(fù)給藥，周圍血管收縮 的病人，皮下或肌內(nèi)注射后藥物的吸收無法預(yù)測，不能保證全量吸收。嗎啡的主 要副反應(yīng)是低血壓和呼吸抑制，禁用于意識障礙、休克、支氣管哮喘的病人。5快速利尿：靜脈注射咲塞米2040mg，咲塞米的作用具有兩相性，利尿開 始前即可通過擴(kuò)張周圍靜脈增加靜脈床容量迅速降低肺毛細(xì)血管壓和左心室充 盈壓并改

14、善癥狀。利尿 400600ml 比較合適，過度利尿可能發(fā)生低血容量、電解 質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥。6血管擴(kuò)張劑硝酸甘油：是治療急性肺水腫時首選的血管擴(kuò)張藥物，作用是擴(kuò)張靜脈， 減輕心臟前負(fù)荷，大劑量可同時擴(kuò)張動脈和靜脈，減輕心臟后負(fù)荷。靜脈滴注硝 酸甘油從10ug/min開始，在血壓監(jiān)測下逐漸增量，每5分鐘增加510ug/min直 至癥狀改善或收縮壓下降至 90mmg 或以下，繼續(xù)維持靜脈滴注，病情穩(wěn)定后逐 漸減量至停用。低血壓患者不能使用或不能單獨(dú)使用。硝普鈉：能同時擴(kuò)張動脈和靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷，適用于心臟前后負(fù) 荷均增加，PCWP升高伴心輸出量降低的病人。靜脈滴注從10ug/min開始

15、，根 據(jù)血壓調(diào)整劑量，每5分鐘增加510ug/min，直至癥狀緩解或收縮壓降低至 100mmHg 或以下。硝普鈉作用最迅速，起效快，若停止使用僅維持 35 分鐘， 故應(yīng)12分鐘測量血壓，并根據(jù)血壓調(diào)整滴速。它對光敏感應(yīng)新鮮配制，配制后 4小時將失效，滴注瓶必須用鋁箔或黑布包起來。硝普鈉在體內(nèi)紅細(xì)胞中被代謝 為氰化物，然后形成硫氰酸鹽排出體外，長期使用可引起硫氰酸中毒，表現(xiàn)為出 汗、軟弱、惡心、嘔吐、耳鳴、腸痙攣。a腎上腺能受體阻滯劑：酚妥拉明主要擴(kuò)張動脈，減輕心臟后負(fù)荷，但可 致心動過速，且降低前負(fù)荷的作用較弱，目前較少使用，用于高血壓引起的急性 肺水腫較好，靜脈用藥從0.1mg/min開始，

16、根據(jù)血壓調(diào)整劑量；烏拉地爾為a 1 受體阻滯劑，作用緩和持久，不引起心動過速，一般劑量靜脈注射25mg，如血 壓無明顯降低可重復(fù)注射，然后予50100mg于100ml液體中靜脈滴注，速度為 0.42mg/m in根據(jù)血壓調(diào)整滴速。7.增強(qiáng)心肌收縮力洋地黃類藥物：由于血管擴(kuò)張劑和強(qiáng)作用利尿劑的使用，洋地黃在治療急 性肺水腫的重要性已下降，主要用于心臟負(fù)荷減輕后支持心肌，對室上性快速心 律失常引起的肺水腫有顯著療效，它減慢房室傳導(dǎo)，使室率減慢，從而改善左室 充盈壓，降低左房壓。一周內(nèi)未用過地高辛者首劑可給予西地蘭 0.40.8mg， 2 小時后可酌情再給0.20.4mg，一周內(nèi)用過地高辛者宜從小劑

17、量開始。非洋地黃類正性肌力藥物：適用于需要增強(qiáng)心肌收縮力的患者，常用藥物 有多巴胺和多巴酚丁胺，兩者均能興奮心臟B受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排 血量。多巴酚丁胺降低PCWP，增加心輸出量，但不顯著增加心率，且能降低體 循環(huán)血管阻力，故在增加心肌收縮力的同時減少心肌氧耗。多巴胺特別適用于伴 有低血壓的患者，臨床上常兩者合用，聯(lián)合血管擴(kuò)張劑使用有較好效果。兩藥均 以 2.510ug/kg/min 開始，保持收縮壓在 100mmHg。8氨茶堿：除擴(kuò)張支氣管外，并有輕度的擴(kuò)血管及強(qiáng)心利尿作用，可輔助使 用，但應(yīng)注意致心動過速，缺血性心臟病慎用。0.1250.25g于2040ml液體稀 釋緩慢靜脈注射

18、。9其他：可采用四肢輪流三肢結(jié)扎止血帶、靜脈放血的方法，對病情有一定 緩解作用。10.消除誘因和治療原發(fā)病：在搶救急性左心功能衰竭的同時或以后，應(yīng)努力 尋找和消除誘因，如消除心律失常、治療感染、控制高血壓、縮小梗死面積等， 并診斷和治療原發(fā)病。二、中醫(yī)治療 本病發(fā)作病情危急之時，應(yīng)予中醫(yī)應(yīng)急治療，病情緩和時可予辨證施治，由 于本病是本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛是氣虛，標(biāo)實(shí)乃水飲、血瘀，故治療應(yīng)以溫陽益氣、 活血利水為根本大法。應(yīng)急治療中成藥：丹參滴丸3粒，每日3次，舌下含服；速效救心丹4粒，每日3 次，舌下含服。參附注射液 20ml 靜脈注射，然后 4060ml 加入 5%葡萄糖注射液 250ml 靜脈

19、滴注，每日 12次。生脈注射液 20ml 靜脈注射，然后 4060ml 加入 5%葡萄糖注射液 250ml 靜脈滴注，每日 12次。復(fù)方丹參注射液 20ml 加入 5%葡萄糖注射液 250ml 靜脈滴注，每日 12 次。辨證論治1氣陰兩虛主要證候：心悸喘促，動則加重，甚則倚息不得臥，疲乏無力，頭暈，自汗 盜汗，五心煩熱，失眠多夢，口燥咽干，舌紅，脈細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰 方藥：生脈散。方中人參甘溫益氣生津，麥門冬甘寒養(yǎng)陰清熱，人參、麥冬合用，則益氣養(yǎng) 陰之功益彰，五味子酸溫?cái)糠沃购梗蛑箍?。胸悶痛甚者加丹參、赤芍；肺虛咳喘可加紫苑、桑白皮、五味子；心悸甚?酸棗仁。2.痰水凌心 主要證候：心悸

20、氣促，不能平臥，甚則張口抬肩，咯吐白痰或泡沫痰，尿少 浮腫，腹脹納呆，口干渴不欲飲，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。治法：溫肺化痰，瀉肺逐飲。 方藥：苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯。方中茯苓、白術(shù)健脾利濕化飲，桂枝溫陽以化飲，甘草調(diào)藥和中；葶藶開肺 氣，瀉水逐痰，大棗安中護(hù)正，佐葶藶瀉肺不傷胃氣。痰飲甚者加半夏、陳皮；浮腫甚者加澤瀉、五加皮；面青唇紫舌暗者加丹參、 川、紅花。陽虛水泛主要證候：心悸氣喘，畏寒肢冷，面色蒼白，神疲納呆，脘腹脹滿，尿少肢 腫，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)或結(jié)代。治法：溫陽利水方藥：真武湯。方中附子溫腎助陽，以化氣行水，茯苓健脾利濕，淡滲利水，使水氣從小便 而出，生姜之溫散既助附子以溫陽

21、祛寒，又伍茯苓、白術(shù)以散水濕，白芍利小便 行水氣，全方共奏溫陽利水之效。氣虛喘悸加人參、黃芪；陰寒過盛加肉桂、巴戟；水腫加豬苓、澤瀉、車前 子；咳血痰加茜根、仙鶴草；面色青紫加丹參、三七、赤芍。陽氣虛脫主要證候：心悸喘促甚，張口抬肩，不能平臥，煩躁不安，面色青灰，四肢 厥冷，大汗淋漓，甚則昏厥譫妄，舌質(zhì)紫暗，苔少，脈微細(xì)欲絕或沉遲不續(xù)。治法：回陽救逆。方藥：參附湯。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，附子溫腎壯陽，祛寒救逆，兩藥共用以達(dá)回陽救逆之功。 脈微欲絕，大汗不止可加龍骨、牡蠣；陰竭者加麥冬、五味子以斂陰固脫； 喘甚加五味子、山萸肉、蛤蚧以納氣定喘。【臨床思路】本病是內(nèi)科的危急重癥，搶救應(yīng)當(dāng)爭分奪秒，病情危急之時應(yīng)以西醫(yī)為主。 治療急性肺水腫，應(yīng)首先選用血管擴(kuò)張劑和利尿劑，其次再應(yīng)用強(qiáng)心劑，應(yīng)先利 尿再強(qiáng)心，而不宜先強(qiáng)心再利尿，但對急性心肌梗死合并低血容量休克，利尿不 宜過度。不同病因所致的急性左心功能衰竭的治療各有側(cè)重面，如血壓過高所致 者，應(yīng)首先予以快速血管擴(kuò)張劑，行有效降壓；急性心肌梗塞合并肺水腫時，所 用強(qiáng)心甙劑量宜小，以免發(fā)生中毒和誘發(fā)心律失常，在急性心肌梗塞頭 24 小時 內(nèi)應(yīng)盡量避免使用。中醫(yī)搶救急性